李直辰，王 檀，王科舉，王子元，陳夢竹，李安冬，龍慶海

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

咳嗽是機體的一種防御性神經(jīng)反射，能夠清除呼吸道內(nèi)有害因子及分泌物[1-2]。慢性咳嗽指是以咳嗽為主癥，病程＞8周，且X線片影像學(xué)診斷無明顯異常者。慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者的身心健康，可造成神經(jīng)、泌尿、心血管、消化等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，如抑郁、尿失禁、血管破裂等[1]。

王檀從事中醫(yī)肺病學(xué)科臨床及研究近40 年，擅長診治呼吸系統(tǒng)疾病及多種內(nèi)科雜病。王檀對《醫(yī)貫》及《脾胃論》均具有獨到見解，將二者融會貫通，重視腎為先天之本與后天脾胃對人體的影響，臨證以理論探討作為先導(dǎo)，臨床療效甚佳。《景岳全書》中首次將咳嗽分為外感及內(nèi)傷兩大類[3]。王檀認(rèn)為，不管是外感邪氣致咳，還是臟腑內(nèi)傷致咳，咳嗽的病機均為肺氣不清。慢性咳嗽多與臟腑內(nèi)傷相關(guān)，致病特點為本虛標(biāo)實，脾腎虛冷為本，邪氣干肺為標(biāo)?？人赃w延不愈，最終會累及脾腎，二者互為因果，導(dǎo)致慢性咳嗽的發(fā)生及遷延。筆者將王檀對肺臟生理特征的見解及從脾腎陽虛論治慢性咳嗽的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同仁。

1 肺臟的生理特征

1.1 肺本無氣血陰陽 王檀認(rèn)為，肺臟中不能生成氣血，并非肺中無氣無血；亦非肺臟無陰陽之屬性，而是指肺中不化生陰陽。肺為相傅之官，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上焦開發(fā)，……若霧露之溉，是謂氣?！闭f明肺臟主一身之氣的運動，《類經(jīng)》中對氣的生成加以闡述為“人之生受于氣，氣者受于天，與谷氣并而充身者也……此氣出于中焦，傳化于脾，上歸于肺，積于胸中之氣海?！弊跉鉃椤熬塾谛刂小敝畾猓梢姺沃凶跉獾纳梢揽刻熘畾馀c中焦脾胃化生之谷氣[4]，肺臟本身不能生成氣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“中焦受氣取汁……是謂血。”說明血的化生在于中焦與心，《醫(yī)碥》中對肺中之血加以闡釋：“化生于脾……宣布于肺。”血液化生后，貯存于肝臟，而后血隨氣上宣于肺[5]，說明肺自身不能生血?！瓣庩栒?，虛名也；水火者，實體也，人之真元也。”趙獻可的腎水命火之理論[6]對人體之陰陽加以闡釋，腎水為陰，命火為陽，肺臟之陰陽亦來源于腎臟與命門。故肺本無氣血陰陽，為清虛之體。

1.2 肺為人身之橐龠 肺主一身之氣，司呼吸。胸中宗氣可“貫心脈而行呼吸”，在宗氣的支持下，肺臟能夠順利吸入清氣，呼出濁氣，故肺為人與自然之氣清濁交換的場所，氣機升降之樞紐。肺朝百脈，主治節(jié)，可“通調(diào)水道”“輸精于皮毛”，可在其宣發(fā)的作用下將水谷精微物質(zhì)布散周身，營養(yǎng)身體各個臟腑，身體中的代謝產(chǎn)物也會通過肅降的作用下排出體外，保持呼吸道及消化道清潔。可見肺臟對于身體的清濁之氣交換、水液的運行、營養(yǎng)、精微物質(zhì)的代謝均發(fā)揮著關(guān)鍵作用[7]。

2 慢性咳嗽的基本病機

王檀認(rèn)為，慢性咳嗽的病機關(guān)鍵為肺氣不清，咳嗽是人體自我保護機制，是肺祛邪外出的過程，即肺“使之清”引發(fā)的結(jié)果?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也。”雖然其他臟腑均可引起咳嗽，但咳嗽最終均由肺臟完成。肺為清虛之體，為一身之橐龠，參與著人體代謝工作，若氣血水津不能夠正常布散周身，就會化為邪氣困阻于肺，影響肺臟正常的宣發(fā)肅降功能?！夺t(yī)貫》云：“肺為清虛之府，不容一物，毫毛必咳?！比缛魵獾纼?nèi)存在少量的濁氣或痰飲，會通過咳嗽將其排出體外，但若宗氣虛衰或病理產(chǎn)物堆積過多，無力排出，導(dǎo)致痰濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物長期留滯于內(nèi)，咳嗽便會反復(fù)出現(xiàn)，消耗肺氣。脾為肺之母，宗氣的產(chǎn)生又與中焦脾胃密切相關(guān)，久病便會累及脾土；腎為肺之子，肺的肅降功能受到影響，以致腎水不能得到充養(yǎng)，腎臟亦虛。故“治之之法，不在于肺，而在于脾，不專在脾，而反歸重于腎”[8]。

2.1 脾腎虛冷為本 命火位于兩腎之間，是人體生命活動及氣化的原動力，人體各個器官的正常功能均需要命火的溫煦與蒸騰[9]。王檀認(rèn)為，命火以少陽的形式寄存于肝膽，通過肝的疏泄功能橫泄于脾胃，助脾胃將水谷運化成精微物質(zhì)，上輸于心肺，布散周身[10]?；颊咴谪潧鲲嬂浠蚍渴聞趥纫蛩赜绊懴?，形成脾腎虛冷狀態(tài)，命火溫煦不及，導(dǎo)致肺臟氣化不利，無法將精微物質(zhì)布散周身，留滯于肺，生飲生痰，脾胃不及以致宗氣虛衰，無法將痰飲及時排出，肺氣不清，日久形成慢性咳嗽。

2.2 痰瘀結(jié)聚為標(biāo) 在脾腎虛冷的狀態(tài)下，陽氣無以充養(yǎng)上焦心肺，肺臟虛弱，宣發(fā)功能受到影響，無法將精微物質(zhì)布散周身，造成堆積，也可因心無所養(yǎng)以致心神不用，信息傳遞不暢，氣血水津不歸于正化，留滯于肺。肺臟肅降功能受到影響，機體外感時邪，無力祛邪外出，以致邪戀于肺。王檀認(rèn)為，不管是內(nèi)停之氣血水津還是長期滯留之邪氣，有余便會化火，導(dǎo)致局部積熱，熱毒蘊結(jié)[11]。或在是虛冷狀態(tài)下，肺臟虛弱，但命火仍需升騰，因“虛者受之”，造成“火走一經(jīng)”現(xiàn)象，火與氣血水津煎灼成為痰瘀，結(jié)聚于肺。長時間的精微物質(zhì)不歸于正化亦會導(dǎo)致脾腎愈發(fā)不足，二者互為因果，氣機樞紐受到阻礙，地氣不能上而為云，天氣也不能下而為雨，金水無法相生[12]?？人赃w延不愈，損耗正氣。

2.3 心胃火盛為標(biāo) 脾腎的虛冷，會導(dǎo)致腎精不能上呈，水火不能相濟，心火偏旺；再者命火升騰不足，心神失于溫煦，心臟便會通過君火的釋放充養(yǎng)心神，維護機體的正常生理功能，君火長期不守其位[13]，易形成心火偏旺之證候?！镀⑽刚摗吩疲骸把孕幕鹜芰钅笇崱势⑽赶仁苤??！被馂槟局?，心火偏旺，肝木挾火勢而妄行，乘于脾胃；或“腎者，胃之關(guān)也?！蹦I陽不足，導(dǎo)致胃中食物腐熟遲滯，中焦斡旋不利，日久瘀積化熱，胃為陽木，故形成胃火亢盛。心胃火盛，火性炎上，沖逆于上焦，肺為嬌臟，不耐寒熱，火熱之邪氣炙灼肺臟，肺臟又需通過肅降功能將邪氣排出，形成慢性咳嗽。

3 臨證經(jīng)驗

在臨床診治慢性咳嗽過程中，若患者咳嗽遷延不愈2 個月以上，出現(xiàn)畏寒肢冷，乏力，勞累或感寒后加重，納呆，便溏，小便清長，面色晄白，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)[14]中3 種及以上癥狀，即可診斷為脾腎虛冷證之慢性咳嗽。王檀認(rèn)為，溫補脾腎以改善全身虛冷狀態(tài)為治療之本，肅清因脾腎虛冷留滯于肺中的病理產(chǎn)物為治其標(biāo)，組方上通常標(biāo)本同治，療效頗佳。

3.1 溫補脾腎治其本 針對脾腎虛冷病機，王檀選用附子理中丸[15]為基礎(chǔ)方劑。附子理中丸出自《太平惠民和劑局方》，為理中丸加附子組成。理中丸有溫中補虛，梳理中焦之陽氣，恢復(fù)脾胃氣機升降之功。其中干姜辛熱以溫健脾胃，人參味甘，大補后天之脾氣；炒白術(shù)性甘溫，燥濕以健脾；炙甘草甘溫益氣補中。輔以附子補火助陽，使下焦之元陽得以上升，上焦陽氣得以布散，改善全身虛冷狀態(tài)。若患者畏寒肢冷較重，可加肉桂、淫羊藿、巴戟天等補腎助陽；若出現(xiàn)陽虛泄瀉者，可加補骨脂、肉豆蔻等溫中止瀉；若陽虛濕盛者，可加姜半夏、陳皮燥濕健脾。

3.2 化痰散瘀治其標(biāo) 身體虛冷產(chǎn)生的痰瘀之有形邪氣留滯于肺，會出現(xiàn)咳痰量多，色白或黃，或難于咯出，喉中痰鳴，過食肥甘厚味后咳嗽加重癥狀，王檀常以附子理中丸為基礎(chǔ)，配合葦莖湯合薏苡附子敗醬散以清肺化痰散瘀。其中葦莖甘寒，擅清肺熱，能退熱而清上，薏苡仁可除濕而下行；桃仁活血祛瘀、冬瓜子清肺排痰，二者合用，清上肅下，使痰瘀得散，從大腸而解；敗醬草味苦，祛瘀清熱。若患者痰瘀日久傷氣，可加生黃芪補氣助邪氣外透；若瘀滯重者可加乳香、沒藥等活血行瘀。

3.3 清心胃火治其標(biāo) 若機體脾腎虛冷，臟腑相互影響，心胃無形之火沖逆于肺臟，患者易于出現(xiàn)干咳少痰，心悸，煩躁，反酸，失眠，遇刺激性氣味或食用辛辣食物后咳嗽加重的癥狀，治以溫補脾腎為主，兼清少陰之心火，泄陽明之胃熱。仍以附子理中丸為基礎(chǔ)方劑，重用黃連，取其苦寒之性味，清降心火，又降胃氣，氣降則火消；配合麻黃與苦杏仁宣發(fā)肺氣，射干泄熱下氣，使邪有出路；紫菀與紫石英同用，紫菀味苦而入心，能泄上炎之火，紫石英重鎮(zhèn)，固攝心陽；輔以厚樸寬中下氣，調(diào)暢肺與大腸上下之氣機。若飲食瘀積于胃過多，可加焦三仙健脾消食；若胃氣不降以致膽氣不利，可加枳殼、竹茹等清膽和胃；若出現(xiàn)心煩、失眠較重者，可加酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神。

4 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

若脾腎虛冷之狀態(tài)得以糾正，肺中之邪氣及時清除，咳嗽便會逐漸痊愈。若痰瘀長期結(jié)聚于肺，侵蝕肺體，化腐成癰，形成慢性肺癰[16]；若脾腎虛冷狀態(tài)持續(xù)加重，肺絡(luò)痹阻，形成肺痹[17]；若火邪傷及肺中氣道，腫生攣起，痰飲停滯以致肺管狹窄，肺氣遇火邪奔迫而出，發(fā)為哮病[18]。

5 病案舉例

患者，女，42 歲，2021 年10 月12 日初診。主訴：咳嗽、咳痰5 個月，加重10 d?；颊哂? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行肺部CT檢查，未見明顯異常，診斷為咳嗽，予鹽酸卡丙特羅片50 μg 每日1 次口服2 周，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。10 d 前，患者因感寒后上述癥狀加重，于當(dāng)?shù)卦\所靜滴阿奇霉素注射液（具體用量不詳）治療1 周，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥：咳嗽、咳痰，量少，色微黃，質(zhì)黏，胸悶、氣短，咽癢，乏力，畏寒，納差，眠可，大便溏，每日2 ～3 次，小便正常。舌暗苔黃膩，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：慢性咳嗽，證屬脾腎虛冷，痰瘀結(jié)聚。治以溫補脾腎，化痰散瘀。方藥組成：干姜15 g，人參15 g，炒白術(shù)20 g，炙甘草10 g，蜜麻黃7 g，生薏苡仁50 g，冬瓜仁15 g，敗醬草15 g，桃仁10 g，蘆根50 g，赤芍20 g，生黃芪50 g，肉桂5 g，茯苓15 g，熟附子7 g，乳香7 g，沒藥7 g。10 劑，每日半1 劑，水煎，每日分2 次服用。

2021 年10 月28 日二診：咳嗽現(xiàn)已減輕，服藥后5 ～7 d 咳痰量明顯增多，1 周后痰量逐漸減少，現(xiàn)咯少量白色清稀痰，偶有氣短，乏力較前改善，納眠可，二便正常。舌紅苔白，脈弦滑。在原方基礎(chǔ)上去蜜麻黃、附子，加桔梗7 g，白前、前胡各15 g。囑患者少食辛辣、寒涼食物，多行戶外運動。1 個月后電話隨訪，患者已無咳嗽、咳痰，乏力明顯減輕，余無明顯不適。

按：此例患者咳嗽癥狀遷延日久，乏力，畏寒，脈沉弦細(xì)，為脾腎虛冷之證；雖痰色微黃，舌苔黃膩，但此為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，因其肺中痰瘀結(jié)聚日久化火所致；10 d 前外感后，外寒使身體更加虛冷，所以咳嗽加重。王檀以溫補脾腎，化痰散瘀之法治療。方中理中丸為基礎(chǔ)方劑，干姜辛熱，火熱溫補脾胃之陽氣，辛能入肺，宣散肺中之水飲；人參味甘，補益脾胃元氣，升提脾氣補上焦陽氣；炒白術(shù)味苦甘性溫，運脾補脾；炙甘草甘溫，最合脾氣，補中氣健運。輔以葦莖湯合薏苡附子敗醬散，清泄肺中瘀熱，散瘀排痰。蘆根退熱清上，生薏苡仁除濕下行，桃仁、冬瓜子、赤芍合用行瘀化濁，敗醬草消痰排癰、祛瘀生新，附子與肉桂合用能助命火蒸騰，通行十二經(jīng)，振奮陽氣。重用生黃芪助人參升提脾氣入肺，透散因陽虛內(nèi)陷之瘀毒；茯苓補脾利水，使肺中外溢之水谷精微重歸于正化；蜜麻黃引藥入于肺經(jīng)；乳香、沒藥同用活血行瘀。二診中去除附子，以防附子久用化火，消耗腎精；桔梗取代蜜麻黃載藥上行，亦能宣肺化痰；患者仍有氣短，加白前與前胡降氣消痰。王檀洞悉慢性咳嗽之中醫(yī)病機本質(zhì)，通過溫補脾腎之法，改善患者“虛冷狀態(tài)”，調(diào)動患者身體機能，輔以清肺散瘀之品助患者排出肺中痰瘀，肺氣得清，故病愈。

6 小結(jié)

慢性咳嗽中醫(yī)發(fā)病機理較為復(fù)雜。王檀從其中醫(yī)病因病機出發(fā)，著手于肺臟本身生理特性，認(rèn)為咳嗽發(fā)病機制為肺氣不清，脾腎虛冷為慢性咳嗽之本，病理產(chǎn)物擾于肺臟為標(biāo)。整體審查，標(biāo)本兼治，體現(xiàn)了治病必求于本的中醫(yī)理念，為中醫(yī)臨床治療慢性咳嗽提供了參考。