高長(zhǎng)玉，張成宇，鄭海興

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.安徽省明光市中醫(yī)院，安徽 明光 239400；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011）

血證指血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于皮膚的一類出血性疾病。臨床以血液溢出脈外為主要特征[1]。

張錫純?yōu)榻形鲄R通派醫(yī)家，其注重臨床實(shí)踐，遵古創(chuàng)新，臨證用藥有許多獨(dú)到之處，被譽(yù)為“軒岐之功臣，醫(yī)林之楷?！?。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療血證的內(nèi)服方劑共52 首，其中有名方劑25 首，散在于醫(yī)案中無(wú)名方劑27 首。對(duì)52 首方劑的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)張錫純治療血證的用藥特色，以期拓寬血證診療視野，提高臨床治療效果。

1 張錫純治療血證常用藥物解析

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療血證的52首方劑中共應(yīng)用81 味中藥，通過(guò)用藥頻次統(tǒng)計(jì)，用藥頻次在5 次以上的中藥有23 味。用藥頻次排在前5 位的是甘草、山藥、三七、白芍、代赭石。

1.1 甘草頻次居首，咳血方中尤高 張錫純使用甘草的頻次為33 次，占總頻率的63.46%。張錫純?cè)唬骸案什菪晕兀湮吨粮省芙庖磺卸拘?。甘者主和，故有調(diào)和脾胃之功；甘者主緩，故雖補(bǔ)脾胃而實(shí)非峻補(bǔ)。炙用則補(bǔ)力較大，是以方書(shū)謂脹滿證忌之”[2]61-62。故組方中除調(diào)和諸藥外，還重用甘草以補(bǔ)脾肺氣、調(diào)和脾胃、止咳等。甘草的用量一錢(qián)至一兩，有15 首方劑用量為二錢(qián)，可見(jiàn)張錫純應(yīng)用甘草的常用量是二錢(qián)。在張錫純治療咳血證的方劑中，甘草的使用頻率高達(dá)90%，用量高達(dá)六錢(qián)的有2 首方，安肺寧嗽丸重用甘草至一兩，不僅用之調(diào)和諸藥，更能益氣補(bǔ)脾以培土生金，兼以止咳嗽。治療吐衄血的方劑中，甘草的最大用量為四錢(qián)，見(jiàn)于瀉肝降胃湯，張錫純言：“取其能緩肝之急，兼以防諸寒涼之藥傷脾胃也”[2]453，方中重用甘草以固護(hù)脾胃，寓有“既病防變”“先安未受邪之地”之意，是張錫純對(duì)甘草運(yùn)用的發(fā)揮[3]。

1.2 山藥生用，量大為君，用法多樣，注重食補(bǔ) 張錫純喜用、擅用山藥，認(rèn)為山藥“色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤(rùn)血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，強(qiáng)志育神”[2]55。山藥的使用頻次為32 次，占總頻率的61.54%。治咳血14 首方劑中有8 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中有6 首方應(yīng)用，治吐衄血30 首方劑中有18 首方應(yīng)用。張錫純治療吐衄血時(shí)，強(qiáng)調(diào)降胃氣同時(shí)和胃氣，如治吐血過(guò)多，氣分虛甚之保元寒降湯，重用生山藥一兩益氣固攝，健脾和胃，使氣順嘔停，則血亦得止。縱觀32 首方劑，山藥均為生用，用量五錢(qián)至一兩，有22 首方劑用量為一兩，藥量居方中之首。可見(jiàn)，張錫純常以山藥為主藥，主要作用有三：一是血去既多，陰無(wú)有不虛者，“是以能補(bǔ)肺補(bǔ)腎兼補(bǔ)脾胃，且其含蛋白質(zhì)最多，在滋補(bǔ)藥中誠(chéng)為無(wú)上之品”[4]15；二是益氣固攝以助止血；三是固護(hù)脾胃，祛邪與扶正兼顧，防寒涼太過(guò)傷中之弊。

在山藥的用法上，除入湯劑煎服外，還做茶湯或煮粥。如治咳血證，煮生懷山藥細(xì)面以送服生赭石細(xì)末；治大便下血，以生山藥軋細(xì)作粥，調(diào)服血余炭末。張錫純還強(qiáng)調(diào)“山藥之汁晶瑩透徹，粘而且滑，純是蛋白之質(zhì)，故人服之大有補(bǔ)益”[4]16。但一定要生用，“然必生煮服之，其蛋白之質(zhì)始全；若炒焦而后入煎劑，其蛋白之質(zhì)已涸，雖服亦何益哉”[4]16。認(rèn)為炒后會(huì)破壞藥性而致服之無(wú)效矣。

1.3 三七沖服，吐衄咳血要藥，靈活配伍，創(chuàng)臨床新用 三七的使用頻次為25 次，有近一半的方劑中應(yīng)用了三七。治咳血14 首方劑中有9 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中有1 首方應(yīng)用，治吐衄血30 首方劑中有15 首應(yīng)用?？梢?jiàn)，張錫純主要運(yùn)用三七治療吐衄血和咳血證，其認(rèn)為三七既可活血化瘀，又可止血妄行而不傷新血，為化瘀止血之圣藥，又是治吐衄血之要藥，用之可愈。故無(wú)論因虛、因熱、因寒所致的出血證，張錫純均以三七配伍不同藥物以達(dá)到良好的止血效果[5]，如鎮(zhèn)沖降胃湯與生龍骨、生牡蠣、代赭石等配伍，可斂沖鎮(zhèn)肝，降胃氣而止血；清金解毒湯配乳香、沒(méi)藥，認(rèn)為“三七化瘀解毒之力最優(yōu)，且化瘀而不傷新血，其解毒之力，更能佐生肌藥以速于生肌”[4]52，并稱三者皆為化腐生新之妙品；保元寒降湯伍生地黃，強(qiáng)調(diào)“愚治吐血，凡重用生地黃，必用三七輔之，因生地黃最善涼血，以治血熱妄行，猶恐妄行之血因涼而凝，瘀塞于經(jīng)絡(luò)中也”[6]35-36。故伍三七可防寒涼凝血之弊，使血止而不留瘀；化血丹與血余炭、花蕊石等合用，補(bǔ)血與止血并重；補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯配山萸肉、龍骨、牡蠣以化瘀止血、去腐生新，而成補(bǔ)肺絡(luò)和胃中血管之效。由上述應(yīng)用可見(jiàn)，三七解毒、化腐生肌等作用前人并未提及，張錫純開(kāi)創(chuàng)了三七的臨床新用。

在25 首方劑中，三七的用量一錢(qián)至四錢(qián)，有15首方劑用量為二錢(qián)，可見(jiàn)張錫純應(yīng)用三七的常用量是二錢(qián)。亦有“單用三七四、五錢(qián)，或至一兩，以治吐血、衄血及大小便下血，皆效”[4]69。在三七用法方面，常用藥液沖服三七末為主。

1.4 白芍生用，杭芍最佳，吐衄咳血常用 張錫純認(rèn)為白芍味酸，能入肝以生肝血，味苦而性涼，善瀉肝膽之熱。白芍的使用頻次為25 次，占總頻率的48.08%。治咳血14 首方劑中有5 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中有2 首方應(yīng)用，治吐衄血30 首方劑中有18 首方應(yīng)用?？梢?jiàn)張錫純主要治療吐衄血和咳血時(shí)應(yīng)用白芍。張錫純認(rèn)為“肝膽之氣火上沖胃腑，致胃氣不降而吐衄也”[2]453，“肝為藏血之臟，得芍藥之涼潤(rùn)者以養(yǎng)之，則寧謐收斂，而血不妄行”[4]64。白芍大致有三個(gè)方面作用，一是益陰養(yǎng)血，如保元清降湯中重用白芍?jǐn)扛勿B(yǎng)血益陰；二是清肝膽之熱，助涼血止血，如瀉肝降胃湯中重用白芍配伍青黛、石決明、龍膽草以清肝膽之火，防肝氣膽火上沖胃腑。寒降湯中以白芍配竹茹涼血止血，善止吐衄；三是防傷陰動(dòng)血，如健胃溫降湯中白芍與干姜同用，可“防肝中所寄之相火不受干姜之溫?zé)嵋病盵2]453，以防溫燥動(dòng)血；瀉肝降胃湯中白芍與甘草同用，則甘可緩肝之急，酸甘化陰以增益陰養(yǎng)血之效，防龍膽草、青黛等苦寒化燥傷陰。

在25 首方劑中，白芍的用量二錢(qián)至一兩，有11首方劑用量為四錢(qián)，可見(jiàn)張錫純治療血證應(yīng)用白芍的常用量是四錢(qián)。并且所用皆為生杭芍，認(rèn)為白芍以杭州產(chǎn)者最佳，生用能更好地發(fā)揮其性能，以避免不當(dāng)炮制影響藥性[7]。

1.5 生赭石為君，軋細(xì)用之，隨證制宜，治療吐衄血之主藥 代赭石使用頻次為23 次，占總頻率的44.23%。治咳血14 首方劑中有3 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中沒(méi)有應(yīng)用代赭石，治吐衄血30 首方劑中有20 首方應(yīng)用。由此可見(jiàn)，代赭石當(dāng)是張錫純治療吐衄血之主藥。張錫純宗《內(nèi)經(jīng)》陽(yáng)明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血之論，提出“蓋陽(yáng)明胃氣，以息息下降為順，時(shí)或不降，則必壅滯轉(zhuǎn)而上逆，上逆之極，血即隨之上升而吐衄作矣”[2]49，認(rèn)為吐衄血之原因，主要是由于胃氣上逆所致。“肝氣郁結(jié)，沖氣上沖，更迫胃氣不降也”[6]29。故治療上應(yīng)當(dāng)以降逆為要[8]，“而降胃之最有力者，莫赭石若也”[2]452。張錫純提出代赭石因其質(zhì)重墜而下行，故使全方具有了“降”的主基調(diào)，再辨證審因，輔以其他藥物，可治療吐衄血之因虛、因熱、因寒等諸證，可謂其治療吐衄血證組方用藥思想之靈魂[9]?！盁o(wú)論吐衄之證，種種病因不同，疏方皆以赭石為主，而隨證制宜，佐以相當(dāng)之藥品，吐衄未有不愈者”[2]49，有因熱者，用平胃寒降湯以代赭石與白芍、瓜蔞、竹茹配伍平胃降逆，清熱涼血止血，其熱而兼虛者，可兼佐以人參以補(bǔ)虛；有因涼者，用健胃溫降湯以代赭石與干姜、半夏、白術(shù)配伍溫中健胃，降逆止血，其涼而兼虛者，可兼佐以白術(shù)以補(bǔ)虛；有因肝膽氣火上沖胃腑而致胃氣不降者，用瀉肝降胃湯以代赭石配白芍、青黛、石決明、龍膽草清瀉肝膽之火，降逆止血；有因胃氣不降，久而不愈，致胃中血管破裂者，用鎮(zhèn)沖降胃湯以代赭石配伍三七、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)肝降逆安沖、收斂止血；有因陰血虧損不能潛陽(yáng)，或沖氣因虛上干者，用滋陰清降湯以代赭石合山藥、白芍、生地黃滋陰降逆，涼血止血；有因下焦虛損，沖氣不攝而上沖，胃氣不降者，用保元清降湯以代赭石配伍生芡實(shí)、生山藥益氣健脾，補(bǔ)虛降逆[10]。雖然代赭石為張錫純治療吐衄血之首選藥，但亦不是無(wú)論何證，一概用之，如其在治療兼大便不實(shí)者，常常以赤石脂代之，以避代赭石善通大便之弊，足見(jiàn)張錫純臨床辨證用藥之精細(xì)。

在23 首方劑中，代赭石的用量四錢(qián)的2 首，六錢(qián)的8 首，八錢(qián)的7 首，一兩的6 首，且“皆宜將生赭石軋細(xì)用之”[2]43。張錫純認(rèn)為代赭石“生研服之不傷腸胃”“且生服則養(yǎng)氣愉，大能養(yǎng)血”[2]42、“若煅用之即無(wú)斯效，煅之復(fù)以醋淬之，尤非所宜”[2]43。

2 張錫純治療血證常用藥對(duì)解析

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中應(yīng)用藥對(duì)配伍治療血證亦匠心獨(dú)運(yùn)，常用特色藥對(duì)有山藥配甘草，白芍配山藥，代赭石配白芍，三七配山藥，代赭石配山藥。

2.1 山藥配甘草，補(bǔ)益脾肺，養(yǎng)陰生津 山藥、甘草使用頻次為24 次，其中治咳血14 首方劑中有7 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中有4 首方應(yīng)用，治吐衄血30 首方劑中有12 首方應(yīng)用。二藥配伍，性味皆甘平而同入脾肺以發(fā)揮補(bǔ)養(yǎng)之效，并且山藥尚可滋陰，甘草亦能生津止渴。張錫純常以二藥相須合用，治療脾肺兩傷或熱病后期氣陰不足等所致出血證[11]。

2.2 山藥配白芍，甲己化土，健脾以生氣血，收澀以助止血 白芍、山藥使用頻次為21 次，其中治咳血14 首方劑中有5 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中有2 首方應(yīng)用，治吐衄30 首方劑中有14 首方應(yīng)用。對(duì)于吐衄血證，張錫純認(rèn)為皆因胃氣失于和降下行而上逆所致，故治療應(yīng)以調(diào)胃氣為急，胃氣和順則血亦不奔脫外出，則出血可止矣[12]。故其臨證常以白芍伍山藥治療吐衄。肝藏血，得白芍酸苦之味以斂之，則通降下行，衄息嘔止；得白芍涼潤(rùn)之性以養(yǎng)之，則寧謐收藏，血亦安寧。脾統(tǒng)血，山藥味甘歸脾，既健脾以助統(tǒng)血之功，又和順胃氣而不上逆[13]。二者酸甘相合，白芍甲木味酸，山藥己土味甘，尚有甲己化土之妙，健脾助運(yùn)，化生精微以培養(yǎng)氣血。二藥均具收澀之性，于血證中用之尚寓收澀以助止血之效。

2.3 代赭石配白芍，鎮(zhèn)沖降胃，治吐衄血最效 代赭石、白芍使用頻次為20 次，其中治咳血14 首方劑中有3 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中沒(méi)有應(yīng)用，治吐衄血30 首方劑中有17 首方應(yīng)用?？梢?jiàn)，張錫純常以二藥配伍以清熱涼血止血，治療血熱吐衄血等證。張錫純認(rèn)為“治吐衄之證，當(dāng)以降胃為主；而降胃之品，實(shí)以赭石為最效”[2]49。故其治吐衄血證，方中皆重用赭石，并常常配伍白芍，合而用之，以鎮(zhèn)沖降胃為主，再細(xì)審其胃氣不降之所以，而各以相應(yīng)藥品輔之，以此治療或涼或熱，或虛或?qū)嵉炔煌∫蛩轮C。

2.4 三七配山藥，胃氣和降則血不外溢，血止而不留瘀 三七、山藥使用頻次為19 次，其中治咳血14 首方劑中有8 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中有1 首方應(yīng)用，治吐衄血30 首方劑中有10 首方應(yīng)用。張錫純認(rèn)為三七味苦微甘性平，功善化瘀，又善止血妄行，為治療吐衄血的要藥，提出“吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血。因吐衄之時(shí)，血不歸經(jīng)，遽止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證”[2]452。張錫純?cè)谥委熗卖獣r(shí)，注重應(yīng)用化瘀止血藥，并首選三七，以達(dá)止血而不留瘀之效。因脾為統(tǒng)血之臟，故還常配伍山藥，健脾以發(fā)揮統(tǒng)血之臟，兼能調(diào)胃氣，胃氣和降則血不外溢，吐衄自止矣[14]。

2.5 代赭石配山藥，鎮(zhèn)肝降胃，培元滋陰，吐衄咳血常用 代赭石、山藥使用頻次為18 次，其中治咳血14 首方劑中有3 首方應(yīng)用，治二便下血8 首方劑中沒(méi)有應(yīng)用，治吐衄血30 首方劑中有15 首方應(yīng)用。代赭石為張錫純降肺胃氣逆常用之品[15]，其認(rèn)為代赭石質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，引血下行，以助止血，可廣泛用于各種病勢(shì)上逆引起的出血證。張錫純認(rèn)為山藥善于補(bǔ)養(yǎng)脾胃、滋養(yǎng)陰液，因降逆之代赭石重鎮(zhèn)恐傷及脾胃且耗傷津液，故常伍以山藥，且用量尤大。二者為伍，可鎮(zhèn)肝降胃，培元滋陰，固下元以平?jīng)_，以獲標(biāo)本兼治之效，常應(yīng)用于吐、衄、咳血之證。用于胃氣上逆之吐衄血時(shí)，多配伍半夏以增降逆之效，如治胃熱氣逆的清降湯，治胃寒氣逆的溫降湯等。

3 小結(jié)

張錫純治療血證經(jīng)驗(yàn)豐富，總結(jié)其治療血證的用藥特色，對(duì)于拓寬血證治療思路，提高臨床療效具有重要意義。張錫純治療血證注重單味藥應(yīng)用，并且根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)配伍，擅用藥對(duì)以相輔相成。針對(duì)所治血證之不同，張錫純臨證謹(jǐn)守病機(jī)，遵藥性之所長(zhǎng)，應(yīng)病證之寒熱虛實(shí)，靈活配伍，巧妙組方，所治之病，皆能奏效，值得深入挖掘研究。