樊冬梅，馬雄輝，王樹文

廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東東莞 523808）

診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要銜接學(xué)科，系在應(yīng)用醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科，具有綜合性和實(shí)踐性等特點(diǎn)，主要通過視、觸、叩及聽診等方式采集病史和臨床癥狀，在系列實(shí)驗(yàn)室檢查的前提下準(zhǔn)確判斷疾病，因而在教學(xué)過程中不僅需要重視理論知識(shí)的培養(yǎng)，而且更需要注重病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查等實(shí)踐能力教學(xué)，以期培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師［1-3］。傳統(tǒng)教學(xué)以講師教授為主，以演示文稿和視頻等為講解媒介，教學(xué)方式和手段單一，無法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，極大浪費(fèi)教學(xué)資源，同時(shí)考核措施陳舊，在提高學(xué)生理論知識(shí)和更新臨床診斷技術(shù)等方面存在明顯缺陷［4-5］。線上線下多元化教學(xué)是常見的授課方式，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情期間，其效果得到完美詮釋，講師可通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)及云計(jì)算等現(xiàn)代化信息技術(shù)，融合診斷學(xué)理論和臨床實(shí)際病例，綜合提高學(xué)生診斷水平［6］。但臨床實(shí)際和教學(xué)模型的構(gòu)建尚未統(tǒng)一。因此，本研究擬比較傳統(tǒng)教學(xué)模式和線上線下多元化教學(xué)方式對(duì)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)和診斷能力的影響，旨在為提高學(xué)生理論和實(shí)踐知識(shí)的儲(chǔ)備量、縮短臨床醫(yī)師的規(guī)培時(shí)間等提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021 年9—12 月，選擇某醫(yī)學(xué)院校98 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生（均為高考統(tǒng)一招生生源），根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將學(xué)生分成對(duì)照組和觀察組，每組49 名學(xué)生。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)① 全日制學(xué)生；② 年齡≥18 歲；③ 高考分?jǐn)?shù)相當(dāng)，或不同省份高考名次相近，均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生；④ 首次進(jìn)行診斷學(xué)相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)；⑤ 知情同意并自愿參加研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)① 非全日制學(xué)生；② 存在焦慮、抑郁等心理問題；③ 休長(zhǎng)假或正準(zhǔn)備休長(zhǎng)假者；④ 曠課或不配合教學(xué)方案者。

1.2 教學(xué)方法

2 組學(xué)生的教材、教學(xué)大綱、教學(xué)進(jìn)度表及考核內(nèi)容相同，且均由同一授課團(tuán)隊(duì)進(jìn)行教學(xué)。以萬學(xué)紅教授主編的《診斷學(xué)》第9 版為理論教材，以本校自行編輯的《診斷學(xué)實(shí)習(xí)手冊(cè)》為實(shí)驗(yàn)教材。

1.2.1觀察組采用線上線下多元化教學(xué)方式。① 理論課：講師詳細(xì)講解理論知識(shí)，對(duì)學(xué)生預(yù)習(xí)過程中遇到的問題和重復(fù)的疑問列出，歸納總結(jié)，有針對(duì)性地講解，同時(shí)通過圖片、音頻等展示典型病例，并根據(jù)臨床實(shí)際更新病例，在強(qiáng)調(diào)診斷學(xué)重要性的同時(shí)，增強(qiáng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查等實(shí)際技能，并建立正確的臨床診斷思維；學(xué)習(xí)從大量的臨床病例資料中去偽存真地分析和思考問題，并養(yǎng)成從日常醫(yī)療實(shí)踐工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)的習(xí)慣，要求所有學(xué)生掌握體格檢查的規(guī)范化手法、熟練實(shí)驗(yàn)室檢查的操作技術(shù)，并鍛煉學(xué)生根據(jù)病史、體格檢查等資料系統(tǒng)提出初步診斷結(jié)果。授課形式包括講師詳細(xì)講解、小組討論、結(jié)合案例分析等，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氣氛，并增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解程度。② 實(shí)驗(yàn)課：體格檢查部分，教師先行真人示教，而后學(xué)生在同伴身上進(jìn)行視診、觸診、叩診、聽診檢查練習(xí)，并輔以心肺聽診腹部觸診模擬人進(jìn)行模擬練習(xí)；病例書寫及討論部分，實(shí)施案例分析教學(xué)，課堂上各學(xué)習(xí)小組制作PPT 進(jìn)行匯報(bào)，教師適時(shí)引導(dǎo)同學(xué)進(jìn)行相關(guān)疾病的探討；實(shí)驗(yàn)診斷及輔助檢查部分，教師收集臨床上典型病例的相關(guān)檢查結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行陽性結(jié)果和陰性結(jié)果的識(shí)別并剖析結(jié)果的臨床意義，從而診斷并治療疾病。③ 課后復(fù)習(xí)：教師集中整理課件、音頻、視頻和圖片等資料，上傳至“學(xué)習(xí)通”平臺(tái)，以供學(xué)生自行使用，講師可通過簽到、提問和討論功能及時(shí)了解學(xué)生的預(yù)習(xí)情況，并記錄在案，以便課堂上針對(duì)性講解和示范。同時(shí)學(xué)生可針對(duì)疑問在“學(xué)習(xí)通”上提問，全體成員積極響應(yīng)，共同學(xué)習(xí)和進(jìn)步。

1.2.2對(duì)照組采取常規(guī)授課方式。理論課與實(shí)驗(yàn)課教學(xué)內(nèi)容和方法與觀察組相同，課后布置相應(yīng)習(xí)題以供學(xué)生及時(shí)復(fù)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)期末對(duì)2 組學(xué)生進(jìn)行考核。教學(xué)小組將診斷理論知識(shí)編輯成題庫，錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，題目類型為基礎(chǔ)知識(shí)和病例分析，分別為80 分和20 分；實(shí)操考試主要內(nèi)容有體格檢查、病例書寫、實(shí)驗(yàn)診斷及輔助檢查部分，體格檢查在標(biāo)準(zhǔn)化病人身上進(jìn)行，考試采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)監(jiān)考教師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，滿分為100 分。

1.3.2診斷能力在學(xué)期末設(shè)計(jì)調(diào)查問卷評(píng)估2 組學(xué)生診斷能力，主要包括病史采集能力、醫(yī)患溝通能力、臨床診斷思維能力、診斷分析能力及學(xué)習(xí)興趣［7］，以“是”和“否”評(píng)估學(xué)生診斷能力的具體維度，并計(jì)算各項(xiàng)能力提高的學(xué)生比例。該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.845，信效度較高。

1.3.3學(xué)業(yè)自我效能感在學(xué)期末應(yīng)用學(xué)業(yè)自我效能感量表評(píng)估2 組學(xué)生的學(xué)業(yè)自我效能感。該量表包括學(xué)習(xí)行為自我效能感和學(xué)習(xí)能力自我效能感，共22 個(gè)條目，每個(gè)條目5 分，總分為110 分。分值越高表明學(xué)業(yè)自我效能感越強(qiáng)。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.821，信效度較高。

1.3.4 教學(xué)滿意度 在學(xué)期末自行設(shè)計(jì)教學(xué)滿意度量表，包括教學(xué)準(zhǔn)備、課堂教學(xué)、教學(xué)效果和總體評(píng)價(jià)，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目為5 分，滿分為100 分。分值越高表明教學(xué)滿意度越佳。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.912，信效度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料均經(jīng)方差齊性檢測(cè)，符合正態(tài)分布，以x±s描述，行t檢驗(yàn)；定性資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組與對(duì)照組學(xué)生的年齡和性別構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.614,P=0.541；χ2=0.234,P=0.628），具有可比性。

2.2 觀察指標(biāo)的比較

學(xué)期末，觀察組學(xué)生理論考試成績(jī)和實(shí)操考試成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（均P=0.000）；觀察組病史采集、醫(yī)患溝通、臨床診斷思維和診斷分析等能力提高及學(xué)習(xí)興趣增強(qiáng)的學(xué)生比例明顯高于對(duì)照組（均P<0.01）; 觀察組學(xué)生學(xué)業(yè)自我效能感量表的總分及學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)行為維度得分均明顯高于對(duì)照組（均P=0.000）；觀察組學(xué)生教學(xué)滿意度量表的教學(xué)準(zhǔn)備、課堂學(xué)習(xí)、教學(xué)效果和總體評(píng)價(jià)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（均P=0.000）。詳見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組學(xué)生各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較n=49

3 討論

診斷學(xué)是綜合性學(xué)科，不僅要求臨床醫(yī)師掌握問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等具體知識(shí)點(diǎn)，而且臨床思維應(yīng)貫穿整個(gè)診斷過程，特別是面對(duì)真實(shí)患者的診斷，初學(xué)者往往因業(yè)務(wù)不熟練、經(jīng)驗(yàn)少及患者配合度等而影響診療效果，因而診斷學(xué)教學(xué)的實(shí)際效果十分重要［8-9］。現(xiàn)代教育強(qiáng)調(diào)為國家培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)造性和創(chuàng)新性人才，傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)，只能照本宣科，教學(xué)手段單一，無法調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，且學(xué)生實(shí)際掌握知識(shí)較少，導(dǎo)致書本知識(shí)和臨床實(shí)際的嚴(yán)重脫節(jié)，浪費(fèi)教育資源［10］。張艷等［11］研究發(fā)現(xiàn)，以“學(xué)生為課堂主體”已逐漸被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可，且小組討論、交叉學(xué)習(xí)和學(xué)生匯報(bào)等學(xué)習(xí)方式已被證實(shí)具有良好的教學(xué)效果。研究［12-14］表明，隨著互聯(lián)網(wǎng)和5G 通信技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)上授課已成為重要的教育媒介，依托多元化的在線教育平臺(tái)已成為學(xué)科教育的重要補(bǔ)充方式，且問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、釘釘、騰訊會(huì)議及ZOOM 等云平臺(tái)已經(jīng)在解剖學(xué)、病理學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中初見成效，但具體應(yīng)用于診斷學(xué)教育的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少。因而本研究組建專一教學(xué)團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建線上線下多元化教學(xué)方法，旨在為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生掌握更多切實(shí)可用的理論和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)等提供依據(jù)。

3.1 線上線下多元教學(xué)方法對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)和診斷能力影響

學(xué)習(xí)成績(jī)和診斷能力是評(píng)估教學(xué)效果和臨床醫(yī)學(xué)生知識(shí)掌握程度的有效指標(biāo)，線上線下多元教學(xué)方法的構(gòu)建和應(yīng)用可有效改善臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，提高臨床診斷能力?！皩W(xué)習(xí)通”是專業(yè)的移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)，兼具通知、分組、簽到、討論、上傳和下載學(xué)習(xí)資源、布置測(cè)驗(yàn)及留言板等功能，教學(xué)團(tuán)隊(duì)可通過平臺(tái)對(duì)教學(xué)過程和學(xué)生反饋實(shí)時(shí)記錄，不僅可完整增加診斷學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，而且還可以不分時(shí)間段督促學(xué)生消化課堂知識(shí)，并可通過臨床新近出現(xiàn)的典型病例與時(shí)俱進(jìn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對(duì)臨床病例診斷能力。研究［15-16］發(fā)現(xiàn)，線下教學(xué)可結(jié)合學(xué)生預(yù)習(xí)情況，針對(duì)性重點(diǎn)講解理論知識(shí)，可對(duì)共性問題展開小組討論，以達(dá)到強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)、提高學(xué)習(xí)效率的目的；同時(shí)課堂分組討論可增強(qiáng)學(xué)生的協(xié)作能力，輔以實(shí)際病例，可引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)和圖片影像應(yīng)用到實(shí)際中去，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)成績(jī)和診斷思維。郭羽等［17］使用線上和線下的混合教學(xué)模式有效調(diào)動(dòng)學(xué)生課堂參與積極度、增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解程度、提高學(xué)習(xí)成績(jī)。

3.2 線上線下多元教學(xué)方法對(duì)學(xué)生的自我效能感和教學(xué)滿意度的影響

自我效能感是個(gè)體在特定情境下實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo)的信念體系，而學(xué)業(yè)自我效能感屬于自我效能感的一種類型，系學(xué)生對(duì)完成學(xué)業(yè)的判斷和自信心，其與學(xué)習(xí)成績(jī)的提高呈正相關(guān)，且與學(xué)習(xí)策略、教育方法和教育環(huán)境密切相關(guān)。診斷學(xué)作為綜合性學(xué)科，需將解剖學(xué)、微生物、病理生理學(xué)等銜接起來，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的橋接學(xué)科［18-19］。傳統(tǒng)教學(xué)中，臨床醫(yī)學(xué)生只是被動(dòng)接受抽象、晦澀難懂的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不僅無法深刻理解理論知識(shí)，而且在學(xué)習(xí)過程中無法獲得興趣和成就感，影響教學(xué)有效性。而線上線下多元化方式，課前使用云平臺(tái)提前預(yù)習(xí)診斷學(xué)知識(shí)，課堂中圍繞學(xué)生的疑難知識(shí)點(diǎn)重點(diǎn)展開知識(shí)的介紹和講解，課后及時(shí)上傳課堂內(nèi)容供學(xué)生復(fù)習(xí)使用，極大地增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)業(yè)自我效能感，并提高教學(xué)滿意度［6］。司曉麗等［20］采用線上線下多元化模式，從學(xué)習(xí)過程、實(shí)驗(yàn)報(bào)告、自我效能及滿意度等方面評(píng)估教學(xué)方式的可行性，并證實(shí)線上線下互動(dòng)混合式教學(xué)方式可充分提高學(xué)習(xí)自我效能。

3.3 線上線下多元教學(xué)的反思和不足之處

線上線下多元化教學(xué)方式為全新模式，雖然可有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)、診斷能力，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)自我效能感，但在實(shí)施過程中需注意以下問題：① 教師需收集、整合教學(xué)資源，制作碎片化教學(xué)資源，突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，便于學(xué)生自主學(xué)習(xí)；② 教師可通過布置作業(yè)等方式，鼓勵(lì)學(xué)生使用多媒體演示稿、圖片和視頻等匯報(bào)學(xué)習(xí)成果，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；③ 教師需因材施教，構(gòu)建良好的交流、互動(dòng)環(huán)境，對(duì)于內(nèi)向的學(xué)生需主動(dòng)溝通，以加強(qiáng)師生溝通聯(lián)系。

本文僅納入98 名臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生，樣本量較小且樣本來源較為單一，仍需納入多中心樣本，增加樣本量，以驗(yàn)證線上線下多元教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)在下一步研究中，可擴(kuò)充直播等形式的線上教學(xué)模式。

綜上，線上線下多元教學(xué)方法的建立和應(yīng)用可有效提高臨床醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)的學(xué)習(xí)成績(jī)，增強(qiáng)學(xué)業(yè)自我效能感，優(yōu)化診斷能力，且教學(xué)滿意度高，值得教育部門進(jìn)一步研究并推廣。