楊若鵬, 趙曉龍, 劉 偉, 夏 平, 浦飛飛△, 馮 晶△

1武漢市第一醫(yī)院骨科,武漢 430022 2武漢市第四醫(yī)院骨科,武漢 430033

頸椎后縱韌帶骨化癥(cervical ossification of the posterior longitudinal ligament,C-OPLL)是頸椎后縱韌帶發(fā)生病理性異位骨化,骨化物緩慢橫向或縱向生長(zhǎng),引起脊髓損害和神經(jīng)根刺激癥狀,導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能紊亂或肢體癱瘓的疾病[1]。C-OPLL臨床表現(xiàn)多不典型,主要表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓的癥候群。C-OPLL早期多采取保守治療并結(jié)合影像學(xué)隨訪,晚期則需要手術(shù)治療。由于該病起病隱匿,患者一旦出現(xiàn)癥狀,往往病情較重,大多需要手術(shù)干預(yù),以免脊髓神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化[2]。目前,對(duì)于C-OPLL的手術(shù)治療策略尚未形成專家共識(shí),依據(jù)手術(shù)入路可分為前路、后路及前后聯(lián)合入路,3種手術(shù)入路方式各有千秋,優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)并存[3]。2017年,頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體可控前移融合技術(shù)(anterior controllable antedisplacement and fusion,ACAF)由上海長(zhǎng)征醫(yī)院史建剛教授首次報(bào)道,它是一種治療復(fù)雜長(zhǎng)節(jié)段C-OPLL的創(chuàng)新性技術(shù),其設(shè)計(jì)兼顧了前路直接減壓的有效性和后路間接減壓的安全性[4-5],初步證實(shí)為治療復(fù)雜C-OPLL的一種有效手術(shù)方式。筆者查閱近幾年相關(guān)臨床研究報(bào)道,綜述其臨床應(yīng)用進(jìn)展。

1 C-OPLL的流行病學(xué)

該疾病最早由日本學(xué)者Tsukimoto根據(jù)尸檢結(jié)果描述,隨后Terayama將其正式命名為C-OPLL,1975年日本成立專門研究C-OPLL的研究學(xué)會(huì),并進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)研究[3]。流行病學(xué)研究顯示,該病以東亞地區(qū)黃種人多見(jiàn),尤其是日本人,而歐美國(guó)家人群發(fā)病較少。在30歲以上人群中,日本發(fā)病率最高,約為1.9%～4.3%,中國(guó)為1.6%～1.8%,韓國(guó)則為3.6%,故該病也被稱為“日本人病”,而非亞洲人群的發(fā)病率普遍較低,這也不難解釋為何日本學(xué)者對(duì)該病研究頗為深入[6-7]。1999年,我國(guó)學(xué)者李中實(shí)等[8]開(kāi)展的一項(xiàng)多中心流行病學(xué)研究顯示,我國(guó)北方地區(qū)人群頸椎后縱韌帶骨化癥的發(fā)病率為0.44%～8.92%,平均發(fā)病率約為3.1%。由于早期對(duì)該病的診斷大多依賴X線片,導(dǎo)致其發(fā)病率被低估。近年隨著頸椎CT的廣泛應(yīng)用和臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)加深,其患病率呈逐年升高趨勢(shì)[9]。2014年Sohn等[10]依據(jù)頸椎CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)韓國(guó)成年人C-OPLL的患病率為5.7%,2015年Fujimori等[11]進(jìn)行頸椎CT分析研究,顯示北美亞裔人群的患病率達(dá)4.8%,均顯著高于既往基于X線片診斷的患病率。

2 C-OPLL的病因?qū)W

頸椎后縱韌帶骨化是一種緩慢進(jìn)展的動(dòng)態(tài)病理現(xiàn)象,由后縱韌帶骨化發(fā)展至后縱韌帶骨化癥比較漫長(zhǎng)且受諸多因素影響,其發(fā)生發(fā)展是在一定遺傳基礎(chǔ)上的多因素參與的病理過(guò)程,目前其具體病因仍未完全探清[12]。遺傳因素曾被認(rèn)為是C-OPLL重要的發(fā)病因素,隨著基因組學(xué)和分子遺傳學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展,人們深入研究發(fā)現(xiàn)C-OPLL是一種易感基因位點(diǎn)突變導(dǎo)致的疾病。目前發(fā)現(xiàn)的易感基因包括人類白細(xì)胞抗原(HLA)、COL6A1基因、COL11A2基因、TGF-β基因、BMP-2基因等,上述基因的具體作用機(jī)制并不清楚,而且各學(xué)者的研究結(jié)果存在差異[9,13]。但可以明確的是,該病是在遺傳因素基礎(chǔ)上多基因相互作用的結(jié)果,從其流行病學(xué)特點(diǎn)可以看出,該病具有明顯的地域和種族差異,亞洲黃種人發(fā)病居多,而歐美白人及非洲黑人則較少發(fā)病[14]。頸椎局部生物力學(xué)對(duì)C-OPLL的發(fā)病也有一定影響,頸椎退變、骨贅增生或椎間盤突出會(huì)壓迫后縱韌帶,造成局部受力改變,這種慢性刺激的長(zhǎng)期作用會(huì)加快C-OPLL的進(jìn)展[15]。內(nèi)分泌代謝因素與C-OPPL的發(fā)病也存在聯(lián)系,部分臨床研究發(fā)現(xiàn)部分C-OPLL患者具有肥胖、短頸、血糖升高等特征,表明肥胖癥和糖尿病是C-OPLL發(fā)病的危險(xiǎn)因素[13,16]。對(duì)體內(nèi)激素與C-OPLL的關(guān)系進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)骨化灶的形成與鈣調(diào)節(jié)激素、雌激素等存在一定聯(lián)系,但具體機(jī)制仍不清楚[17]?？傮w看來(lái),C-OPLL是一種病因極其復(fù)雜的韌帶異位骨化疾病,是在遺傳基因、地域環(huán)境、頸椎局部生物力學(xué)和內(nèi)分泌代謝等因素共同作用下引起的疾病。未來(lái)隨著分子遺傳生物學(xué)和人類基因組學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展,C-OPLL的病因可能會(huì)更加明確。

3 C-OPLL的臨床診斷

C-OPLL的臨床癥狀與體征并不具有特異性,往往表現(xiàn)為脊髓損害與神經(jīng)根受壓的癥候群,臨床上需結(jié)合癥狀體征及影像學(xué)檢查與其他頸椎疾病詳細(xì)鑒別診斷。C-OPLL在早期可表現(xiàn)為無(wú)癥狀,或頸部輕微酸脹疼痛、活動(dòng)不靈活等癥狀,晚期則表現(xiàn)為下肢踩棉感、胸腹或肢體束帶感、肌張力增高、肌力減退等髓性癥狀。其影像學(xué)診斷主要依靠CT檢查,CT三維成像對(duì)C-OPLL的診斷具有極高的準(zhǔn)確性,能直觀對(duì)骨化灶的大小、形狀、位置及椎管內(nèi)占位面積進(jìn)行判斷,并了解后縱韌帶是否與硬膜囊存在骨化粘連或硬膜囊骨化[18]。硬膜囊骨化在CT橫斷面表現(xiàn)為“雙影征”,若此時(shí)選擇行前路手術(shù),硬膜囊撕裂的可能性較大,故CT上“雙影征”的出現(xiàn)可對(duì)手術(shù)方式選擇提供一定的參考[19]。MRI能清楚地顯示脊髓、神經(jīng)根受壓及脊髓信號(hào)改變[20]。MRI的T2相高信號(hào)常提示脊髓不可逆病變,此時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的改善效果可能有限[21]。

4 ACAF技術(shù)的提出與臨床應(yīng)用

C-OPLL手術(shù)治療的基本原則是解除骨化灶對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫,恢復(fù)椎管容積,重建頸椎穩(wěn)定性和生理曲度,為脊髓神經(jīng)的功能恢復(fù)提供良好生物力學(xué)環(huán)境[22]。目前C-OPLL的手術(shù)治療根據(jù)手術(shù)入路可分為前路、后路及前后聯(lián)合入路手術(shù)[23]。前路主要包括椎間盤切除椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)(anterior cervical discectomy with fusion,ACDF)和椎體次全切椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)(anterior cervical corpectomy with fusion,ACCF);后路主要為椎板切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)(包括單開(kāi)門及雙開(kāi)門);前后聯(lián)合入路(后-前)則是先行后路手術(shù)擴(kuò)大椎管使脊髓充分后移,再行前路直接切除骨化灶,達(dá)到充分減壓效果[24]。前路手術(shù)屬于直接減壓,理論上減壓效果確切,但由于手術(shù)視野和操作空間有限,徹底切除骨化物難以實(shí)現(xiàn),且容易導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏甚至神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥[25]。后路手術(shù)屬于間接減壓,脊髓向后漂移程度決定了最終減壓效果,其操作簡(jiǎn)單安全,但對(duì)頸后肌群及關(guān)節(jié)突破壞較大,且脊髓的漂移難以控制,術(shù)后易出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹和軸性疼痛[26]。

目前,治療短節(jié)段C-OPLL的傳統(tǒng)手術(shù)方式已經(jīng)比較成熟,但對(duì)于復(fù)雜的長(zhǎng)節(jié)段C-OPLL,各種術(shù)式均存在優(yōu)勢(shì)及不足,選擇何種手術(shù)方式仍沒(méi)有明確的定論[24]。上海長(zhǎng)征醫(yī)院史建剛教授團(tuán)隊(duì)既往對(duì)C-OPLL的解剖學(xué)基礎(chǔ)和手術(shù)方式進(jìn)行了深入研究,并在前人基礎(chǔ)上逐步改良,創(chuàng)造性地應(yīng)用ACAF治療C-OPLL[4,27]。該技術(shù)的核心是將頸椎椎體與后縱韌帶骨化灶視為一個(gè)整體,在不切除后縱韌帶骨化灶的情況下從前路實(shí)現(xiàn)脊髓的原位減壓,恢復(fù)頸椎和頸脊髓的正常生理形態(tài)與生理環(huán)境[28]。該技術(shù)的具體手術(shù)方法可以簡(jiǎn)要概括為以下幾個(gè)步驟,①顯露:患者全麻下取仰臥位,以常規(guī)Smith-Peterson頸前路顯露至椎前間隙,用電刀及銳利的神經(jīng)剝離子將頸長(zhǎng)肌自骨膜下向外側(cè)剝離,顯露鉤椎關(guān)節(jié);②椎間隙處理:先用椎板咬骨鉗清除目標(biāo)椎間隙前緣骨贅,依次用尖刀、刮匙和髓核鉗去除責(zé)任節(jié)段椎間盤,再用槍鉗咬除目標(biāo)椎間隙后緣骨贅或鉤突,使上下終板平整,顯露后縱韌帶。切除提拉節(jié)段頭尾兩端椎間隙的后縱韌帶,而提拉節(jié)段椎間隙的后縱韌帶無(wú)需切除;③切除椎體前方骨質(zhì):用咬骨鉗或磨鉆去除提拉椎體前方的部分骨質(zhì),盡量使去除骨質(zhì)厚度與術(shù)前CT測(cè)量的骨化物厚度相同,為骨化物復(fù)合體提拉前移預(yù)留空間;④椎體兩側(cè)開(kāi)槽:根據(jù)術(shù)前測(cè)量骨化物的寬度,在骨化物的椎體前表面投影上用超聲骨刀或磨鉆向兩側(cè)旁開(kāi)1 mm作開(kāi)槽邊界,保證兩側(cè)開(kāi)槽的間距寬于骨化物,槽寬1.8～2.0 mm。一般先對(duì)側(cè)開(kāi)槽,完全咬除槽底的皮質(zhì)骨,后同側(cè)開(kāi)槽,暫時(shí)保留槽底椎體后壁,保證椎體穩(wěn)定性;⑤安裝鈦板、螺釘及融合器:試模后將融合器置入各椎間隙,將預(yù)彎的鈦板置于椎體前緣,于各椎體安裝椎體釘(前移椎體上的椎體釘只需擰至貼合鈦板,無(wú)需擰緊和提拉嘗試),切除同側(cè)槽底椎體后壁,使椎體游離;⑥椎體骨化物復(fù)合體前移:探查待提拉復(fù)合體完全游離后,用多把椎體釘起子同時(shí)擰緊提拉節(jié)段的椎體釘,觀察骨化物復(fù)合體逐漸前移,直至于鈦板緊密貼合,完成提拉;⑦植骨關(guān)閉切口:在兩側(cè)骨槽植骨,沖洗止血,放置引流,逐層縫合切口。

近些年來(lái),ACAF技術(shù)在國(guó)內(nèi)逐步推廣,其關(guān)鍵操作方法值得初學(xué)者反復(fù)研究學(xué)習(xí)。結(jié)合既往研究總結(jié)以下幾點(diǎn)操作技巧:①術(shù)前完善頸椎三維CT、MRI及椎動(dòng)脈CTA檢查,準(zhǔn)確研判骨化物位置、大小及與硬膜囊關(guān)系,明確椎動(dòng)脈走行位置,以避免椎動(dòng)脈損傷;②術(shù)中應(yīng)用“G”型或“O”型臂X線機(jī)透視進(jìn)行CT三維重建,并結(jié)合神經(jīng)探鉤、測(cè)深器等工具,合理進(jìn)行鈦板預(yù)彎和融合器置入,以保障四周骨質(zhì)完全離斷和復(fù)合體順利提拉;③雙側(cè)開(kāi)槽時(shí)做到垂直向下開(kāi)槽,垂直向上提拉,避免斜行開(kāi)槽導(dǎo)致的不對(duì)稱提拉或脊髓旋轉(zhuǎn)偏移;④術(shù)后在游離椎體兩側(cè)槽內(nèi)以人工骨及切除松質(zhì)骨進(jìn)行混合植骨,提高術(shù)后融合率[4,29]。

5 ACAF治療C-OPLL的適應(yīng)證與禁忌證

ACAF手術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭,術(shù)者對(duì)該技術(shù)的操作不如傳統(tǒng)術(shù)式熟練,會(huì)在很大程度上影響手術(shù)效果及臨床預(yù)后。因此,術(shù)者不僅要熟練掌握操作流程,還要嚴(yán)格把握ACAF手術(shù)治療C-OPLL的適應(yīng)證與禁忌證。

適應(yīng)證:①通過(guò)傳統(tǒng)術(shù)式難以重建的長(zhǎng)節(jié)段C-OPLL。ACAF將椎體及骨化物視作整體前移,對(duì)長(zhǎng)節(jié)段C-OPLL具有獨(dú)特的減壓和重建優(yōu)勢(shì)[30]。②傳統(tǒng)手術(shù)難以切除的巨大C-OPLL。ACCF是目前治療3個(gè)節(jié)段及以上的巨大C-OPLL的主流術(shù)式,但徹底切除骨化物的技術(shù)要求和風(fēng)險(xiǎn)極高,減壓后頸椎穩(wěn)定性和曲度難以達(dá)到理想效果,而且容易產(chǎn)生腦脊液漏、脊髓損傷、鈦籠下沉等嚴(yán)重并發(fā)癥[31];而ACAF不直接切除骨化物,可依據(jù)骨化物大小合理實(shí)現(xiàn)頸椎曲度重建[32]。③骨化物椎管占位率≥60%或K線陰性。此類患者骨化物范圍較廣,脊髓前方壓迫明顯,行后路手術(shù)脊髓避讓空間有限,而ACAF則能通過(guò)非接觸式的前移骨化物,完成脊髓原位減壓,取得良好的減壓效果[33-34]。④頸椎后路手術(shù)后翻修。頸椎后路手術(shù)屬于間接減壓,前方骨化物依舊存在,可繼續(xù)進(jìn)展使脊髓再次受壓,使神經(jīng)功能惡化導(dǎo)致臨床療效欠佳。對(duì)于此類患者需進(jìn)一步行前路減壓解除骨化物的直接壓迫,ACAF對(duì)脊髓減壓充分、可控,疼痛及神經(jīng)功能改善明顯,為C-OPLL后路翻修手術(shù)提供了新的發(fā)展方向[35]。

禁忌證:①頸椎椎體結(jié)構(gòu)破壞。ACAF手術(shù)將椎體骨化物復(fù)合體作為頸椎前柱重建的物質(zhì)基礎(chǔ),故各種導(dǎo)致椎體結(jié)構(gòu)明顯破壞的疾患都是絕對(duì)禁忌證[29]。②椎動(dòng)脈解剖變異。ACAF雙側(cè)開(kāi)槽的最大寬度可達(dá)神經(jīng)根出口內(nèi)緣,充分減壓時(shí)易損傷鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)的椎動(dòng)脈,尤其是椎動(dòng)脈發(fā)生解剖變異或嚴(yán)重畸形時(shí),此類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率大大提升[36]。因此,術(shù)前應(yīng)行椎動(dòng)脈CTA明確椎動(dòng)脈走行情況,若存在解剖變異或畸形,則視為相對(duì)禁忌。③重度骨質(zhì)疏松。ACAF需要對(duì)目標(biāo)椎體進(jìn)行提拉前移,提拉椎體存在骨質(zhì)疏松時(shí),會(huì)出現(xiàn)螺釘?shù)陌殉至Σ蛔銓?dǎo)致提拉失敗或提拉不完全,最終導(dǎo)致減壓效果不滿意[37-38]。

6 ACAF治療C-OPLL的臨床療效

自從ACAF問(wèn)世以來(lái),許多學(xué)者對(duì)其治療C-OPLL的臨床療效進(jìn)行了研究探討。一項(xiàng)針對(duì)45例行ACAF的C-OPLL患者的回顧性研究顯示,患者的JOA評(píng)分由術(shù)前(9.5±2.3)分改善至末次隨訪時(shí)的(15.4±3.6)分,頸椎平均曲度由術(shù)前的(4.5±3.8)°改善至術(shù)后的(10.3±4.8)°,椎管狹窄率由術(shù)前的(54.3±8.2)%降低為術(shù)后的(12.5±5.3)%,MRI顯示脊髓減壓充分[39]。王海波等[40]對(duì)13例行ACAF的C-OPLL患者隨訪,發(fā)現(xiàn)ACAF患者術(shù)后椎管橫截面積和椎管矢狀徑均較術(shù)前增加,椎管狹窄率較術(shù)前降低,JOA和VAS評(píng)分均較術(shù)前有所改善,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明ACAF手術(shù)可完成對(duì)椎管容積和頸椎曲度的生理重建,并有效改善疼痛及神經(jīng)功能。

還有學(xué)者將ACAF與其他傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)ACAF也具有良好的臨床效果。羅溪等[41]將ACAF與頸椎后路單開(kāi)門椎板成形術(shù)比較,末次隨訪顯示ACAF組的JOA評(píng)分改善率略高于單開(kāi)門組,而在Cobb角、脊髓面積和Kang′s分級(jí)等形態(tài)學(xué)指標(biāo)上,ACAF組則明顯優(yōu)于單開(kāi)門組,說(shuō)明ACAF在恢復(fù)頸椎曲度和脊髓位置形態(tài)方面更具優(yōu)勢(shì)。Sun等[42]將ACAF與頸椎后路椎板切除術(shù)對(duì)比研究,在脊髓局部角、全脊髓角、脊髓面積及Cobb角恢復(fù)方面,前者優(yōu)于后者,而JOA評(píng)分改善率方面,前者(78.6%±3.4%)優(yōu)于后者(64.5%±3.0%),兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.89%和15.15%。王貴江等[43]也將ACAF與頸后路椎板成形術(shù)比較,發(fā)現(xiàn)前者的JOA評(píng)分與VAS評(píng)分顯著優(yōu)于后者,在椎管矢狀徑、頸椎曲度、椎管狹窄率等形態(tài)學(xué)指標(biāo)改善上前者亦優(yōu)于后者。Yang等[32]將ACAF與ACCF比較,在術(shù)后CT橫斷面上,前者減壓寬度和椎管面積顯著大于后者,在術(shù)后MRI橫斷面上,前者的脊髓AP直徑和形態(tài)較后者更優(yōu),在JOA評(píng)分改善率和總體并發(fā)癥發(fā)生率方面,前者同樣具有優(yōu)勢(shì)。

由此可見(jiàn),ACAF治療C-OPLL療效確切,能實(shí)現(xiàn)脊髓神經(jīng)的充分減壓及頸椎生理曲度的重建,在JOA評(píng)分改善率和并發(fā)癥發(fā)生率上也比傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

7 ACAF手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防策略

ACAF的優(yōu)勢(shì)在于不切除骨化物,減少了骨化物-硬膜界面的操作,避免了手術(shù)器械對(duì)硬膜和脊髓的侵?jǐn)_,從而大大降低了脊髓損傷及腦脊液漏的發(fā)生率[29]。研究表明,一名外科醫(yī)生大約需完成29例患者ACAF的手術(shù)量,才能熟練地掌握這項(xiàng)技術(shù),并且ACAF相關(guān)并發(fā)癥容易發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線初始階段[44]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的主要并發(fā)癥有腦脊液漏、C5神經(jīng)根麻痹、軸性疼痛、脊髓損傷、吞咽困難、聲音嘶啞等。

7.1 腦脊液漏

腦脊液漏是頸椎前路減壓手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥,當(dāng)骨化物與硬膜囊嚴(yán)重粘連或存在硬膜骨化時(shí),強(qiáng)行分離骨化物與硬膜囊,極易造成腦脊液漏或脊髓疝出[45]。因此,如何處理骨化物與硬膜囊粘連一直是傳統(tǒng)頸椎手術(shù)的難點(diǎn)[46]。既往研究發(fā)現(xiàn),在C-OPLL患者中,傳統(tǒng)手術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為4.6%～32%[47],而最新研究發(fā)現(xiàn)ACAF術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率僅3.6%～5.9%[32,48]。ACAF的獨(dú)特之處在于其可控性游離并提拉椎體骨化物復(fù)合體的減壓方式,避免了后縱韌帶骨化與粘連硬膜的分離,進(jìn)而降低了腦脊液漏的發(fā)生率[36,48]。預(yù)防策略:①盡量做到兩側(cè)垂直開(kāi)槽和同時(shí)提拉,避免造成硬膜囊異常漂移或不對(duì)稱旋轉(zhuǎn)而發(fā)生硬膜損傷;②開(kāi)槽時(shí)反復(fù)用探鉤探查開(kāi)槽深度,注意把握停止開(kāi)槽時(shí)機(jī),避免過(guò)度開(kāi)槽導(dǎo)致硬膜囊損傷;③使用C臂機(jī)或探鉤反復(fù)確認(rèn)前移距離,以恢復(fù)椎管容積為準(zhǔn),避免過(guò)度前移而造成硬膜囊損傷。

7.2 C5神經(jīng)根麻痹

C5神經(jīng)根麻痹本是頸椎后路手術(shù)中脊髓異常漂移引起的常見(jiàn)并發(fā)癥,而ACAF在前移骨化物復(fù)合體后也會(huì)使脊髓向前漂移,被迫遠(yuǎn)離原始位置,故雖然理論上發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的可能性較低[49],但仍有報(bào)道[50-57]。預(yù)防策略:保證雙側(cè)同時(shí)減壓,避免脊髓不對(duì)稱偏移或旋轉(zhuǎn)的發(fā)生。

7.3 吞咽困難、聲音嘶啞

由于頸椎前方具有食管、氣管、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu),加上手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間牽拉或意外損傷,術(shù)后極易出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥[56-58],但有研究發(fā)現(xiàn),這些并發(fā)癥多在1年內(nèi)可自行消失[56]。預(yù)防策略:①盡量鈍性剝離肌肉間隙,降低喉上及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn);②椎前放置鈦板時(shí),用骨剝或神經(jīng)剝離子將椎前筋膜挑起并覆蓋于鈦板上;③間斷放松食管氣管,適當(dāng)高濃度低溫鹽水沖洗術(shù)區(qū),避免術(shù)后軟組織水腫。

7.4 軸性疼痛

軸性疼痛是頸椎術(shù)后康復(fù)期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,發(fā)生率約為40%～80%[59]。頸椎前路手術(shù)由于未對(duì)頸后方肌肉韌帶復(fù)合體進(jìn)行干擾,故軸性疼痛發(fā)生率遠(yuǎn)低于頸椎后路手術(shù),文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為1.6%～31.3%[60]。目前認(rèn)為,頸椎前路術(shù)后軸性疼痛的原因大多與頸椎曲度丟失、頸椎不穩(wěn)定、椎間隙高度降低、頸部肌肉損傷及頸托佩戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)[61]。預(yù)防策略:①依據(jù)骨化物的厚薄,確定提拉前移的距離,盡量恢復(fù)頸椎正常的曲度;②多次試模,選擇大小合適的融合器置入;③術(shù)后盡早行頸部肌群鍛煉,減少頸托佩戴時(shí)間。

7.5 硬膜外血腫

骨化物的長(zhǎng)期壓迫會(huì)造成椎管內(nèi)靜脈回流受阻,使椎管內(nèi)靜脈叢及后縱韌帶上的靜脈處于怒張狀態(tài),傳統(tǒng)手術(shù)減壓時(shí)觸及這些血管會(huì)造成大量出血,會(huì)間接導(dǎo)致術(shù)者因擔(dān)憂出血過(guò)多而造成雙側(cè)減壓不徹底[62-63]。而ACAF獨(dú)特的“帳篷效應(yīng)”使硬膜被椎體骨化物復(fù)合體一同提起,讓血腫沒(méi)有形成空間,理論上可避免硬膜外血腫的發(fā)生。預(yù)防策略:①在開(kāi)槽時(shí)盡量使用超聲骨刀或高速磨鉆,可顯著減少骨面滲血;②出血較多時(shí),可涂抹骨蠟或止血材料壓迫[39]。

7.6 椎動(dòng)脈損傷

由于ACAF開(kāi)槽寬度大,故理論上其椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)[64]。雖然目前僅有1例ACAF手術(shù)損傷椎動(dòng)脈的報(bào)道,但仍不可忽視此類并發(fā)癥的發(fā)生[65]。預(yù)防策略:①術(shù)前常規(guī)行椎動(dòng)脈CTA或MRI檢查,評(píng)估椎動(dòng)脈走行情況;②以雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)基底部為解剖標(biāo)志,盡可能做到垂直開(kāi)槽,避免斜行開(kāi)槽,并反復(fù)探查外側(cè)槽壁的完整性。

7.7 提拉不完全

進(jìn)行椎體骨化物復(fù)合體的腹側(cè)提拉是神經(jīng)減壓的關(guān)鍵步驟,鈦板和螺釘提供的提拉力是復(fù)合體平穩(wěn)前移的動(dòng)力,而椎體的骨質(zhì)強(qiáng)度則是提供充足把持力的保障,故提拉椎體存在骨質(zhì)疏松時(shí)會(huì)出現(xiàn)螺釘與椎體把持不足而造成復(fù)合體提拉不完全[38]。提拉不完全表現(xiàn)為前移時(shí)椎體與鈦板不能完全貼合,術(shù)后X線或CT可觀察到鈦板與骨化物復(fù)合體存在一定間隙,繼而導(dǎo)致減壓不徹底[54]。預(yù)防策略:①結(jié)合術(shù)前CT測(cè)量的骨化物厚度設(shè)計(jì)出椎體前方需要去除的骨質(zhì)深度,保證提拉有充分的前后空間,理想情況是恢復(fù)椎管的正常前后徑為標(biāo)準(zhǔn),即提拉后骨化物恰好與上下正常椎體后壁平齊[28];②根據(jù)術(shù)前骨密度測(cè)定結(jié)果,對(duì)存在椎體骨強(qiáng)度降低而大概率會(huì)出現(xiàn)提拉不完全的患者,術(shù)中可行椎體釘?shù)缽?qiáng)化術(shù)[66]或帶線錨釘輔助提拉[67];③避免斜行開(kāi)槽,傾斜的槽道易使主刀側(cè)的骨化物殘留,而出現(xiàn)對(duì)側(cè)提拉困難[29];④完全離斷椎體四周的骨性連接,開(kāi)槽寬度以2.5～3.0 mm為宜,以斷端脫離感或骨質(zhì)離斷響聲作為開(kāi)槽完成的標(biāo)志[29];⑤前移過(guò)程中緩慢擰緊螺釘,時(shí)刻觀察骨化物復(fù)合體前移情況。

文獻(xiàn)報(bào)道的各種ACAF相關(guān)并發(fā)癥詳見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道中ACAF手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥Table 1 Related complications reported in the literature of the ACAF surgery

8 總結(jié)與展望

綜上所述,ACAF獨(dú)特的設(shè)計(jì)理念相較其他傳統(tǒng)前后路術(shù)式具有一定優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為包括以下幾點(diǎn):①減壓更充分。理論上減壓寬度為18～20 mm,尤其適用于寬基底型頸椎后縱韌帶骨化癥。②有效重建頸椎曲度。通過(guò)可控性提拉椎體骨化復(fù)合物可顯著恢復(fù)頸椎的生理曲度,重塑椎管形態(tài)。③并發(fā)癥較少。獨(dú)特的“帳篷效應(yīng)”使腦脊液漏、硬膜外血腫發(fā)生率大大降低,不侵?jǐn)_頸椎后方結(jié)構(gòu),有效避免術(shù)后軸性疼痛。對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段、寬基底型、硬膜囊骨化或嚴(yán)重粘連等復(fù)雜的頸椎后縱韌帶骨化癥,ACAF是一種安全有效的新型技術(shù)。但ACAF學(xué)習(xí)曲線陡峭,需要術(shù)者具有豐富的頸椎前路開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及解剖學(xué)基礎(chǔ),因此在實(shí)際應(yīng)用中要謹(jǐn)慎挑選適應(yīng)證,由簡(jiǎn)至繁,循序漸進(jìn)地開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)。目前該技術(shù)存在的主要問(wèn)題在于學(xué)習(xí)難度大,臨床應(yīng)用時(shí)間短,病例資料有限,術(shù)后隨訪及遠(yuǎn)期臨床數(shù)據(jù)不夠翔實(shí),造成該技術(shù)在臨床難以廣泛開(kāi)展。而且在手術(shù)操作、適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥預(yù)防等方面,尚有較大探索空間。

相信隨著ACAF操作技巧和手術(shù)器械不斷改善優(yōu)化,其臨床優(yōu)勢(shì)將會(huì)進(jìn)一步凸顯,在不久的將來(lái)定會(huì)成為復(fù)雜頸椎后縱韌帶骨化癥的普適技術(shù)。