高妮娜

甘肅省慶陽市人民醫(yī)院眼科 745000

當(dāng)前近視人數(shù)呈逐年上升趨勢,近視也是青光眼的危險因素之一,近視的眼底變化可能使青光眼的診斷和處理變得復(fù)雜[1]。解剖學(xué)顯示近視特別是高度近視患者的眼軸表現(xiàn)為不斷延長、鞏膜變薄,嚴重者發(fā)生視網(wǎng)膜、后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜萎縮,從而誘發(fā)青光眼的發(fā)生[2-3]。青光眼是一組以視網(wǎng)膜視盤凹陷、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(Retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度變薄為特征的視神經(jīng)病變,加強早期診斷具有重要價值[4]。光學(xué)相干斷層掃描(Optical coherence tomography,OCT)是近年來新興的一種測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的檢查方法,可根據(jù)低相干干涉光經(jīng)過不同組織反射時間的延遲來測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層全層的厚度,可以對視盤參數(shù)進行具體的量化評估[5]。本文具體探討與分析了視盤OCT測量黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度用于近視人群青光眼診斷價值,以促進OCT的臨床應(yīng)用?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年4月—2022年10月在我院診治的近視人群87例,判斷為青光眼27例(青光眼組),占比31.0%。納入標準:年齡20～70歲;屈光間質(zhì)清晰,眼壓<21mmHg(1mmHg=0.133kPa);最佳矯正視力≥0.6,雙眼差異≤0.2;屈光狀態(tài)檢查均為近視。排除標準:視網(wǎng)膜病變患者或葡萄膜疾病家族史患者;合并高危傳染性疾病者;非眼部原因引起的視神經(jīng)和視野損害;妊娠期與哺乳期婦女;臨床資料缺乏者;依從性不佳者。本研究得到了我院倫理委員會的批準。

1.2 常規(guī)指標檢查 所有患者都給予屈光度、眼軸長度、眼壓檢查等,TOPCON全自動驗光儀檢查進行屈光度檢查,確定屈光度,然后折算成等效球鏡(Sphericale quivalent,SE),在檢查過程中確保柱鏡度數(shù)控制在±2.0D以內(nèi)。采用眼科A/B超聲診斷儀測量眼軸長度,測量3次取平均值。使用Goldmann眼壓計測量眼壓,測量3次取平均值。

1.3 視盤OCT檢查 應(yīng)用海德堡OCT成像儀,暗室內(nèi)實施OCT檢查?；颊咂届o呼吸,瞳孔為自然狀態(tài),采用1.0%托吡卡胺將瞳孔散至直徑約5mm,使用視盤掃描模式,被檢眼注視鏡頭內(nèi)的固視點,患者下頜置于頜架上,包括4mm長的6個位置的掃描,間隔30.0°。以患者視盤處為核心,以6mm×6mm為采樣范圍,以7mm×7mm為掃描范圍,測定與記錄相關(guān)視盤參數(shù),包括平均視盤面積、盤沿面積、視杯面積等。同時記錄所有患者的黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度,包括上方、下方、鼻側(cè)與顳側(cè),同時計算平均厚度等。采用視盤OCT判定患者的青光眼發(fā)生情況,判定標準:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體(Ganglion cell complex,GCC)厚度≤90μm[6]。

1.4 青光眼判斷標準 房角鏡檢查房角開放,多次視野檢查均為青光眼視野改變,無其他眼病史。按照視野平均缺損(Mean defect,MD)進行分期分析,晚期:視野平均缺損>-12dB;中期:-6dB≤視野平均缺損≤-12dB;早期:視野平均缺損<-6dB。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS25.00統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量數(shù)據(jù)均數(shù)±標準差表示,計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比(%)表示,兩兩對比方法為t檢驗與χ2檢驗等,診斷價值判斷方法為ROC曲線分析,P<0.05說明差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料與常規(guī)檢查指標對比 青光眼組的性別、年齡、屈光度、眼軸長度、眼壓、體重指數(shù)等與非青光眼組對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組平均視盤面積、盤沿面積、視杯面積對比 青光眼組的平均視盤面積與視杯面積明顯高于非青光眼組(P<0.05),盤沿面積明顯低于非青光眼組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組平均視盤面積、盤沿面積、視杯面積對比

2.3 兩組黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度對比 青光眼組的黃斑上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)與平均視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度都明顯少于非青光眼組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度對比

2.4 診斷價值 在87例患者中,視盤OCT判斷為青光眼25例,視盤OCT對近視人群青光眼的診斷敏感性與特異性分別為88.9%(24/27)和98.3%(59/60)。見表4。ROC曲線分析顯示視盤OCT診斷近視人群青光眼發(fā)生的曲線下面積為0.789。見圖1。

圖1 視盤OCT測量黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度用于近視人群青光眼診斷曲線下面積

表4 視盤OCT對近視人群青光眼的診斷敏感性與特異性(n=87)

3 討論

現(xiàn)代研究表明,青光眼發(fā)生的主要原理是因為視神經(jīng)的纖維受到擠壓導(dǎo)致軸漿流中斷,改變視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境,視神經(jīng)供血量不足,可增加氧化氮和興奮性自由基數(shù)量,減少生長因子數(shù)量[7]。本研究顯示,在87例患者中,判斷為青光眼27例(青光眼組),占比31.0%;青光眼組的性別、年齡、屈光度、眼軸長度、眼壓、體重指數(shù)等與非青光眼組對比無明顯差異(P>0.05),表明很難從常規(guī)指標對近視人群的青光眼患者進行診斷。當(dāng)前也有研究發(fā)現(xiàn)近視人群后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變薄,且與屈光度正相關(guān),但與眼軸長度的相關(guān)性則存在爭議[8]。

OCT是一種自動化、非侵入性利用光學(xué)相干斷層掃描儀,具有高分辨率、高敏感性等特征,可以對原青光眼視盤結(jié)構(gòu)的改變提供客觀的依據(jù),可以較好地區(qū)別正常者和早期青光眼患者。特別是視盤OCT能夠?qū)崟r地顯示視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、黃斑的橫斷面圖像,對常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)的早期神經(jīng)纖維層的缺損具有重要的意義,還可定量地測定各結(jié)構(gòu)的參數(shù)和變化情況[9]。本文結(jié)果顯示,青光眼組的平均視盤面積與視杯面積明顯高于非青光眼組(P<0.05),盤沿面積明顯低于非青光眼組(P<0.05)。從機制上分析,正常人眼視盤的大小和形態(tài)是不一樣的,青光眼視神經(jīng)損害的物質(zhì)基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突的病變,青光眼視盤形態(tài)學(xué)改變早于視野改變。OCT可以在特征性青光眼視野缺損之前即監(jiān)測到青光眼的發(fā)生,從而為青光眼的早期診斷提供依據(jù)。視盤盤沿面積減少、平均視盤面積與視杯面積增加是青光眼視盤形態(tài)學(xué)改變的主要特征,且視野缺損與視杯面積和杯盤比有相關(guān)。

本文結(jié)果顯示,青光眼組的黃斑上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)與平均視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度都明顯少于非青光眼組(P<0.05),表明青光眼患者多伴隨有黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度減少。從機制上分析,青光眼會導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(Retinal ganglion cell,RGC)的功能出現(xiàn)異常,伴隨有視乳頭、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層結(jié)果的變化,最終導(dǎo)致視野的喪失。視盤OCT可以觀察到眼部微米級解剖形態(tài)的改變,具有采集速度快、分辨率高的優(yōu)點,從而可有效檢出視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度的變化[10]。

視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度是由神經(jīng)纖維層排列組合而成的,包括軸突、Muller細胞、星狀神經(jīng)膠質(zhì)細胞等,特別是很多視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維束(Retinal nerve fiber bundle,RNFB)在視神經(jīng)乳頭上聚集構(gòu)成。本文結(jié)果顯示,在87例患者中,視盤OCT判斷為青光眼25例,視盤OCT對近視人群青光眼的診斷敏感性與特異性分別為88.9%和98.3%,ROC曲線分析顯示視盤OCT診斷近視人群青光眼發(fā)生的曲線下面積為0.789。從機制上分析,視盤OCT能對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度進行更為準確的測量,從而盡早發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害,促進早期檢出青光眼[11]。本研究由于經(jīng)費投入太少,沒有納入其他方法進行對比分析,且測量的指標比較少,調(diào)查的總體人群比較少,也沒有納入健康人群分析,將在后續(xù)研究中探討。

總之,OCT具有高分辨率、高敏感性等特征,青光眼患者多伴隨有黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度與盤沿面積減少、平均視盤面積與視杯面積增加與,視盤OCT對近視人群青光眼的診斷具有很高的價值。