朱劍彪 蔣遺云 涂江波

江西省豐城市人民醫(yī)院普外二科 331100

腹股溝疝中以腹股溝斜疝最為常見,主要由于腹壁菲薄,腹內(nèi)壓升高時(shí)腹腔臟器自腹股溝處突出而成[1]。常見誘發(fā)因素有長期咳嗽、前列腺增生、腹水、劇烈運(yùn)動。疾病早期僅表現(xiàn)為下腹部墜脹,治療不及時(shí)疝囊可進(jìn)行性增大,對腹壁造成損傷,當(dāng)發(fā)展為嵌頓性疝或絞窄性疝時(shí)易引起腸壞死和腸梗阻,對患者的生命安全造成威脅[2]?，F(xiàn)階段該疾病的主要治療方式為手術(shù)治療[3],隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)已成為該疾病的常用治療方式[4]。該手術(shù)方案中可以選擇直接橫斷和剝離等方式對囊疝進(jìn)行處理,但何種方式更利于患者的預(yù)后仍存在爭議。本文分別采用直接橫斷和剝離兩種方式對腹股溝斜疝患者進(jìn)行治療,旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者與家屬知情同意。將我院2020年1月—2022年12月60例單側(cè)腹股溝斜疝患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各30例。對照組疝囊大小2～8cm,平均疝囊大小(5.14±1.61)cm;年齡40～60歲,平均年齡(51.36±3.01)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級15例,Ⅲ級5例;斜疝側(cè)別:左側(cè)16例,右側(cè)14例;體重指數(shù)(BMI)22～27kg/m2,平均BMI(24.54±3.23)kg/m2。觀察組疝囊大小2～8cm,平均疝囊大小(5.22±1.63)cm;年齡41～60歲,平均年齡(50.96±2.98)歲;ASA分級:Ⅰ級9例,Ⅱ級14例,Ⅲ級7例;斜疝側(cè)別:左側(cè)17例,右側(cè)13例;BMI 22～27kg/m2,平均BMI(24.68±3.20)kg/m2。兩組一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腹股溝斜疝[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)擬行TAPP手術(shù)治療者;(3)男性,單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并股疝、直疝者;(2)存在認(rèn)知異常,無法配合研究者;(3)存在下腹手術(shù)史者。

1.2 方法 兩組均按照常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,完善術(shù)前檢查。囑患者平臥,進(jìn)行全身麻醉,會陰消毒后留置導(dǎo)尿管,按照常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾,行TAPP治療。在臍部下緣弧形切開,切口長度約1.5cm,術(shù)者使用食指分離組織使腹直肌后鞘表面暴露,最大程度分離后鞘腹膜前間隙,置入腹腔鏡穿刺器,形成氣腹后開始手術(shù)。手術(shù)器械均選擇奧林巴斯電子腹腔鏡系統(tǒng)(型號:OTV-S190,國械注進(jìn)20172220119)。對照組給予疝囊剝離治療。沿疝囊內(nèi)環(huán)上緣提起腹膜并剪開,從內(nèi)環(huán)處開始對整個(gè)疝囊進(jìn)行游離,將精索腹壁化(6cm),最后將完全游離的疝囊還納入腹腔。觀察組給予疝囊橫斷治療。于疝囊內(nèi)環(huán)頭側(cè)1～2cm處進(jìn)行橫斷,同樣將精索腹壁化(6cm),縫合斷端,清理遠(yuǎn)端疝囊的積液。處理完成后,將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙修補(bǔ)腹壁,待固定良好后解除氣腹,縫合腹膜,使用防黏膜防止術(shù)后腸黏連。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄兩組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血、疝囊處理時(shí)間并進(jìn)行對比。 (2)炎癥水平:術(shù)前、術(shù)后24h,抽取患者肘靜脈血標(biāo)本5ml,使用特定蛋白分析儀(國賽,型號:GNS-400)對兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)進(jìn)行檢測。 (3)疼痛:手術(shù)結(jié)束、術(shù)后8h、術(shù)后24h,選擇視覺模擬評分法(VAS)評分對兩組患者疼痛情況進(jìn)行評估,該量表得分范圍為0～10分,得分越高者疼痛越明顯。(4)并發(fā)癥:包括血清腫、尿潴留、感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組患者手術(shù)時(shí)長、疝囊處理時(shí)間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組炎癥水平對比 術(shù)后24h,兩組患者WBC、NEUT、CRP水平均較術(shù)前高,但觀察組水平低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組炎癥水平對比

2.3 兩組疼痛情況對比 觀察組術(shù)后8h、術(shù)后24h VAS評分均較對照組低(P<0.05),見表3。

表3 兩組疼痛情況對比分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.783,P=0.095>0.05),見表4。

3 討論

腹股溝斜疝常于用力排便、咳嗽、劇烈運(yùn)動等腹內(nèi)壓突然增加時(shí)出現(xiàn)嵌頓,因不易還納而發(fā)展為絞窄性疝,使腸道出現(xiàn)缺血壞死、穿孔影響患者的生命安全[6]。因此,腹股溝斜疝患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行有效的治療[7]?，F(xiàn)階段TAPP 是其常用的治療方式之一,具有手術(shù)操作空間大、視野好、創(chuàng)口小等優(yōu)勢[8],能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性疝并進(jìn)行處理,還能對薄弱的腹壁進(jìn)行加強(qiáng)。但該手術(shù)方式中有橫斷疝囊與疝囊剝離等疝囊處理方式,最佳的處理方案尚待探尋。本研究將橫斷疝囊與疝囊剝離兩種方式應(yīng)用于TAPP治療的腹股溝斜疝患者,以期達(dá)到縮短手術(shù)用時(shí),減少術(shù)中出血和胃腸道損傷,降低炎癥反應(yīng)水平,減輕術(shù)后疼痛的效果。

疝囊大多位置較深,手術(shù)視野不易暴露,且與精索、提睪肌、血管等周圍組織接觸較廣,疝囊剝離時(shí)需要花費(fèi)較長的時(shí)間,對周圍神經(jīng)組織的損傷難以避免,不利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),也加大了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到疝囊位置的特殊性,本研究采用橫斷方式對其進(jìn)行處理,發(fā)現(xiàn)這種方式可以縮短手術(shù)時(shí)長和疝囊處理時(shí)間,且術(shù)中出血量更少?？赡苁且?yàn)樵摲绞綗o須剝離囊疝周圍組織,且在術(shù)中可以靈活使用電凝止血,還可以在不妨礙手術(shù)視野的情況下使用紗布壓迫止血,有效減少了術(shù)中出血,保持了術(shù)野清晰,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。高洪軍等學(xué)者[9]也在研究中表明橫斷囊疝可以減少術(shù)后出血。另外,使用直接橫斷疝囊的處理方式者血清腫、尿潴留、感染發(fā)生率較低,但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能為本次納入的樣本量較小,差異無法顯現(xiàn)。王觀勝等[10]也在研究中表示,橫斷疝囊的處理方式可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,有利于患者的預(yù)后。

TAPP雖然創(chuàng)口較小、手術(shù)范圍局限但仍屬于侵入性操作,可使患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),引發(fā)炎癥反應(yīng),影響正?；颊叩幕謴?fù),不利于預(yù)后。本文結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后24h各炎癥指標(biāo)水平低于對照組,表示橫斷疝囊的處理方式有利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)?？赡苁且?yàn)槭中g(shù)刺激使患者機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài),術(shù)后體內(nèi)的炎癥反應(yīng)被激活,而橫斷疝囊直接對疝囊進(jìn)行離斷,無須進(jìn)行分離,減少了對周圍組織的損傷,對機(jī)體的刺激更小,因此機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)更小。馬丙全[11]的研究也表示橫斷疝囊可以減輕患者的術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)?；颊咝g(shù)后24h疼痛程度減輕可能與橫斷疝囊手術(shù)方案更為簡潔,對局部組織的損傷較小有關(guān),術(shù)后8h疼痛加重可能由于術(shù)后內(nèi)臟牽涉痛仍然存在,而麻醉藥物的血藥濃度降低有關(guān)。許華等[12]的研究也表示,在橫斷囊疝的處理方式下,患者的疼痛更輕。曹羽等[13]的研究也得出了類似結(jié)果。

綜上所述,橫斷疝囊應(yīng)用于TAPP治療單側(cè)腹股溝斜疝可以縮短手術(shù)用時(shí),減少術(shù)中出血,降低炎癥反應(yīng)水平,減輕術(shù)后疼痛,且不會增加并發(fā)癥。