劉雅鑫 張花治

干眼是多以眼部澀痛或視物模糊為主癥的外障眼病,中醫(yī)學(xué)將其歸于“白澀癥、神水將枯”等范疇。隨著社會環(huán)境及個人用眼習(xí)慣的改變,干眼發(fā)病率呈上升勢態(tài)并趨于年輕化[1],對個人身心及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)。提升干眼治療效果,穩(wěn)固長期療效是當(dāng)前治療中需迫切解決的問題。中醫(yī)治療眼病歷來重視局部與臟腑的整體聯(lián)系,臟腑津液虧損、輸布障礙均會使目系失于滋潤而發(fā)病。肝為目竅,淚為肝液,肝血、淚液潤澤目珠;腎為水臟,為全身津液之根,兩臟精血互化,歷代醫(yī)家認(rèn)為,肝腎兩臟津液匱乏與干眼的發(fā)病最為密切。通過對近年來文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),中藥內(nèi)服治療中,多從陰虛立法,藥物多以入肝腎經(jīng)補(bǔ)陰之品為主,多性寒涼,常用菊花、枸杞子、麥冬,臨床均取得了一定療效[2,3]。但縱觀當(dāng)下,也存在相當(dāng)患者使用養(yǎng)陰類藥物效果不佳,甚至病情加重的情況[4]。使得必須重新審視干眼的治療策略?！端貑枴分醒?“夫邪之生,或生于陰,或生于陽”可見百病皆由陰陽生?！肮玛柌簧?獨(dú)陽不長”啟示在滋陰時要時刻兼顧扶助陽氣。各臟腑均為陰陽共存體,陰陽不可單補(bǔ)[5],正如《景岳全書·新方八陣·補(bǔ)陣》[6]所言:“擅補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭”,陰陽互助才得以生化無窮。這就可以理解為何單純滋陰在干眼的治療中存在效果不佳的情況。臨床中,唐由之也認(rèn)為干眼滋陰中需溫陽之品,應(yīng)謹(jǐn)守臟腑陰陽而調(diào)之[7]。下文將從理論及臨床兩方面分析“陽中求陰”法治療干眼的依據(jù)。望該法能提高干眼臨床治療效果。

1 陽中求陰法治療干眼的理論探究

1.1 陰陽為中醫(yī)辨證論治總綱《黃帝內(nèi)經(jīng)》受到《周易》陰陽等哲學(xué)思想的深刻影響,將陰陽學(xué)說升華并滲入到中醫(yī)養(yǎng)生、防病、診療的各方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》毫無疑問是中醫(yī)理論的圭臬,無論是過去、當(dāng)下,其思想在臨床診療都彰顯著燦爛光芒?！吨芤住费?“一陰一陽謂之道”“易則變,變則通,通則久”“天地感則萬物化生”點(diǎn)明了陰陽二氣的交感是寰宇間的萬物生化無窮之根本。天地陰陽之氣,使自然萬物生化,人法天地而生,人體陰陽之氣,滋養(yǎng)人體百骸,陰陽不和則百病叢生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本”。都說明了陰陽是疾病變化、向愈的根本,治病組方應(yīng)時刻不忘陰陽,謹(jǐn)守陰陽。

1.1.1 陰陽一體 互根互用張景岳謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽之根本,根據(jù)陰陽規(guī)律特點(diǎn),創(chuàng)立“陰陽互濟(jì)”之法。陰陽互相依存,存一體之中,雙方的存在是以對方的存在作為自身存在的條件?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提及:“陰在內(nèi),陽之守也,陽在外,陰之使也”這都強(qiáng)調(diào)了人體之陰陽互存互用的規(guī)則。津液有形,屬陰,在陽氣的溫煦、鼓動下陰津才可獲得持續(xù)的化生。干眼患者使用諸多滋陰藥物,沒有陽氣的推動,津液宛若死水,難以上布于目系?？梢?屬陰一方的生長變化,要依賴于屬陽的一方的助使。陰,是有生化基礎(chǔ)的陰津,是陰中含陽的生理性陰津。故治療中要“陽中求陰”,使陰津獲得陽氣動力的推動而生化無窮。若陰中無陽,陰津便為“孤陰”,等同于就湮滅了人體動力,正所謂“孤陰不生,獨(dú)陽不長”。

1.1.2 陰陽一體 對立制約陰陽一體互藏的關(guān)系也奠定了陰陽之間消長變化的根基,干眼患者陰津減少,陰損及陽,隨之會損傷陽氣。治療中適當(dāng)加以溫陽藥,以促進(jìn)陰津的增長,以求雙方更高水平的平衡,達(dá)到最佳的治療效果。正所謂“陰陽不可單治,單治者,不可生長”。再者,陰陽之間存在著對立制約的矛盾,在一定范圍內(nèi)的波動,陰陽可通過互相調(diào)節(jié)來維護(hù)二者動態(tài)的平衡關(guān)系。在外就表現(xiàn)為“陰平陽秘”的健康狀況。干眼的發(fā)生就代表著陰陽存在著病理狀態(tài)下的不平衡,根據(jù)陽隨陰消的理論,陽也勢必受到一定程度的損消,此時,獨(dú)用滋陰之物,可加劇陰陽之間的不平衡狀態(tài),雖然臨床癥狀可暫時緩解,但這種潛在的不平衡狀態(tài)將成為加劇病態(tài)及并發(fā)癥出現(xiàn)的威脅。

1.2 從臟腑陰陽觀認(rèn)識陽中求陰法在干眼治療中的合理性

1.2.1 肝腎不足是干眼發(fā)病的重要病機(jī)《素問·五癃津液別》中言:“五臟六腑津液盡上滲于目”,可見臟腑功能失和,滋潤目內(nèi)外的津液生成不足,或輸布不暢是其重要病機(jī)[8]。《銀海精微》中言:“淚少責(zé)于肝腎不足”,肝為目之外竅,主藏血,肝血足,肝氣調(diào),則精微物質(zhì)上注于眼表為其淚;腎主水,為津液之源頭,腎精足,腎氣充,津液則上散于內(nèi)外,于外為淚液潤滑眼表,且肝腎精血同源互資互用,肝腎陰虛是其重要病機(jī)。人效法天地而生,內(nèi)蘊(yùn)陰陽之變,是一個多層級、多系統(tǒng)的陰陽平衡體。肝腎內(nèi)部陰陽共存,互資互制,陰平陽秘,肝腎兩臟外在生理功能(化生淚液,上注眼表)才能正常發(fā)揮。

1.2.2 肝腎陰陽并重 對立制約肝藏血,為血海,屬陰,充養(yǎng)肝體及形體官竅,肝氣性溫,屬陽,條達(dá)疏泄,以促進(jìn)肝血流布,肝血上涵肝氣,以防氣亢于上耗散津液,肝氣溫陽肝血,使血不滯。腎為五臟陰陽之本,內(nèi)含腎陰(精),腎陽,腎陰涵養(yǎng)腎陽,以防灼精耗液,腎陽溫煦腎陰,使腎精布散周身而不致精水蓄積。陰陽相互制約,是陰陽平衡的必備條件。肝腎藏象內(nèi)部陰陽平衡,肝腎精血化生及滋潤眼表的生理功能才可正常發(fā)揮。

1.2.3 肝腎陰陽并存互根互用 動態(tài)平衡肝體陰用陽,肝體陰血充足,充養(yǎng)肝氣,使氣機(jī)條達(dá),疏泄有度,肝臟化生的精微物質(zhì)則正常上散于眼表,肝氣充沛又助肝血生成;腎陰、腎陽,為人身陰陽之本,均由腎精所化,互根互用,在全身水液代謝中起主導(dǎo)作用,腎陽為各臟腑氣化之源,周身之津液全靠腎中陽氣的溫煦,得以蒸騰布散,上散于目,潤澤眼表。陰陽互根互制,消長相隨,臟腑陰虛超過一定范圍,則臟腑陰陽調(diào)控失常,眼部干澀陰虛之像,實(shí)質(zhì)是臟腑陰陽調(diào)節(jié)能力下降的病理狀態(tài)。

臨證應(yīng)以恢復(fù)其陰陽平衡為準(zhǔn)則,抓住陰虛的主要矛盾,在滋腎陰,養(yǎng)肝血之品中加入少量溫腎陽,辛散疏肝之品,陰陽相配以陽中求陰,生化有源,不失其平,使臟腑陰陽在動態(tài)平衡中達(dá)到最佳水平。“善治精者能使精中生氣”“擅補(bǔ)陰者,必于陽中求陰”可謂是對“陽中求陰”法精髓之概括。

2 陽中求陰法治療干眼的臨床應(yīng)用

在臨床治療中,彭清華重視陽氣在干眼發(fā)病及治療中的作用,治療時以協(xié)調(diào)下焦肝腎陰陽為要,常在滋陰藥物中加入密蒙花,臨床效果顯著[9, 10]。作者研究發(fā)現(xiàn),密蒙花其有效成分有溫陽作用,整體方藥意在陽中求陰。盛正和等[11]通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),陰陽并補(bǔ)之法(滋陰益氣潤燥中藥中加入巴戟天、鎖陽、肉桂等溫腎助陽之品)在提高干眼治療有效率,改善眼表癥狀方面均優(yōu)于單純滋陰組、西藥組,認(rèn)為在陰陽并補(bǔ)治療原則指導(dǎo)下,少許溫陽之品的加入,可使津液生化生生不息,對比中醫(yī)湯劑常規(guī)治療(單獨(dú)滋陰法)具有優(yōu)勢。徐艷等[12]使用左歸飲加減聯(lián)合人工淚液治療絕經(jīng)前后干眼患者,發(fā)現(xiàn)可顯著提升基礎(chǔ)淚液分泌量、淚膜穩(wěn)定性,絕經(jīng)前后的女性肝腎精血乏源,為干眼的高發(fā)人群,以滋補(bǔ)肝腎陰津的左歸飲為底方,加入辛溫助火之巴戟天,即有陽中求陰之意。從藥理角度考慮,作者認(rèn)為,左歸飲通過調(diào)節(jié)人體性腺軸,提高雄激素水平改善了淚液分泌狀態(tài)而發(fā)揮療效[13]。楊穎[14]重視肝腎兩臟及陰陽協(xié)調(diào)在干眼中的作用,并在滋養(yǎng)肝腎精血、協(xié)調(diào)陰陽的原則指導(dǎo)下,使用自擬方(補(bǔ)腎填髓,養(yǎng)肝護(hù)目基礎(chǔ)方上佐以肉蓯蓉、淫羊藿以陽中求陰)治療干眼,發(fā)現(xiàn)可提高治療有效率、雄激素水平,并穩(wěn)定淚膜,提升淚液分泌量,作者認(rèn)為,一方面,滋水之品得以陽助,推動臟腑功能,津液化生源頭不竭;另一方面,陰陽并投,分清主次,避免了獨(dú)用陰涼之藥在治療中引起病勢的加重、病情的反復(fù)。

淚腺組織為激素作用的靶器官,其雄激素在干眼中發(fā)揮著保護(hù)性作用[15]。試驗(yàn)證實(shí),溫陽類中藥可提升人體血清中雄激素含量,這可能對干眼的治療起到了積極作用。左歸丸作為張景岳以“陽中求陰”法創(chuàng)立的代表方劑,具有填補(bǔ)腎精、滋水涵木的功效[16]。大量實(shí)驗(yàn)表明,左歸丸通過調(diào)節(jié)性腺軸對激素水平起到良性調(diào)節(jié)作用[17]。李璐等[18]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),腎陰虛型實(shí)驗(yàn)小鼠經(jīng)過左歸丸、單純補(bǔ)陽及滋陰組中藥治療后,陰陽互濟(jì)之左歸丸組陰虛證候、全身狀態(tài)情況、肝腎相關(guān)生化指標(biāo)及肝臟細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)等方面改善程度均優(yōu)于單純滋陰、補(bǔ)陽中藥治療組,證實(shí)了陽中求陰法組方在陰虛類疾病中的的應(yīng)用價值。研究表明,溫陽與滋陰中藥會誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)(交感腎上腺素能)處于偏亢偏衰的狀態(tài)。治療用藥時,宜兼顧陰陽虛損之主次,不可單補(bǔ)[19]。以上研究均證實(shí),“陰中求陽”法是行之有效的補(bǔ)陰之法。

3 小結(jié)

治病求本,本于陰陽,在治療中時刻謹(jǐn)守臟腑陰陽而調(diào)之。臨床組方時,應(yīng)本于陰陽之互根互用,對立制約之理,滋陰為主的同時,并佐少量溫陽之物,以“陽中求陰”使臟腑陰陽于動態(tài)中協(xié)調(diào)平衡,津液生化及利用不竭。立意于張景岳“陰陽互濟(jì)”之“陽中求陰”法為干眼診治提供了新路徑,提高了中醫(yī)藥治療干眼的療效。該法在當(dāng)下具有廣闊的應(yīng)用前景,可將“陽中求陰”之補(bǔ)陰法推行至各類陰虛疾病的治療中。