周應(yīng)成,劉文英,周 濤,王 磊

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610054;2.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院小兒外科,四川 達(dá)州 635000;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院小兒外科,四川 成都 610072;)

小兒急性原發(fā)性腸套疊作為臨床上一類發(fā)病率較高的小兒急腹癥,主要表現(xiàn)為不同程度的陣發(fā)性腹痛,嬰幼兒主要為陣發(fā)性哭鬧不安、面色蒼白、腹部包塊、以及果醬樣血便等癥狀,如果未能及時(shí)得到有效治療,可進(jìn)一步導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔等,甚至危及患兒生命[1]。小兒急性原發(fā)性腸套疊的治療首選非手術(shù)治療,非手術(shù)治療方法常以灌腸復(fù)位為主,灌腸的介質(zhì)包括:生理鹽水、空氣、鋇劑等,空氣灌腸復(fù)位治療一般是臨床認(rèn)為是治療小兒腸套疊的首選[2～4]。在發(fā)病早期通過空氣灌腸復(fù)位的成功率較高,但在經(jīng)過灌腸復(fù)位之后,腸套疊復(fù)發(fā)的發(fā)生率仍可較高,甚至高達(dá)12.7%以上[5]。而針對空氣灌腸失敗和反復(fù)多次復(fù)發(fā)的腸套疊患兒而言,常常需要行手術(shù)治療才能得到滿意的治療效果。近年來,常采用腹腔鏡的手術(shù)方式將套疊的腸管進(jìn)行復(fù)位[6],術(shù)中為了防止術(shù)后再次出現(xiàn)腸套疊,通常將回盲部進(jìn)行固定。而固定的方式主要有回盲部-側(cè)腹膜的固定、回腸末端-升結(jié)腸固定這兩種,這兩種方式均在既往研究報(bào)道中被認(rèn)為是治療小兒回結(jié)型腸套疊的可靠方法[7]。本研究針對兩種不同手術(shù)固定方法方式的特點(diǎn)與效果進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年5月至2023年2月在達(dá)州市中心醫(yī)院住院治療的小兒急性原發(fā)性腸套疊117例,納入標(biāo)準(zhǔn):既往有急性腸套疊病史,經(jīng)1次以上非手術(shù)治療后復(fù)發(fā);經(jīng)非手術(shù)治療后短期內(nèi)再次出現(xiàn)腸套疊;行B超檢查可見套疊部橫斷面呈現(xiàn)出“同心圓征”或者是“靶環(huán)”狀,縱行面可呈現(xiàn)出“套筒征”[8];空氣灌腸復(fù)位治療失敗(在X射線透視下為患兒進(jìn)行空氣灌腸治療,將空氣灌腸的壓力控制在13 kPa之內(nèi),并且給予連續(xù)進(jìn)行20 min以上的灌腸,仍未復(fù)位成功);經(jīng)臨床醫(yī)師與患兒家長溝通后,家長同意進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療;患病時(shí)間48 h內(nèi),且生命體征穩(wěn)定;臨床上表現(xiàn)出了不同程度的腹脹、腹內(nèi)腫塊、嘔吐、脫水以及血便等癥狀;患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):腸套疊繼發(fā)性腸絞窄或者腸壞死等病情較為危急者;存在著腸套疊過緊而無法分離者;術(shù)中證實(shí)存在有腸息肉、梅克爾憩室等器質(zhì)性病變者;手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行腸切除腸吻合術(shù)者。按照不同的手術(shù)固定方法分為回盲部-側(cè)腹膜固定組(A組)62例與回腸-升結(jié)腸固定組(B組)55例,兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 治療方法兩組患兒麻醉后常規(guī)放置胃管及導(dǎo)尿管,對患兒的平臥位進(jìn)行調(diào)整,手術(shù)床向左傾10°～15°,將監(jiān)視器放置在患兒的右側(cè)部位;臍窩上緣弧形切口,放置5 mm的Trocar(腹腔鏡穿刺器),建立二氧化碳?xì)飧?并維持氣腹壓力在8～10 mmHg,向其中置入腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下,分別在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨聯(lián)合上方腹橫紋部位穿刺2枚5 mm 的Trocar作為操作孔,向其中置入3～5 mm的無損傷腸鉗,在監(jiān)視下操作完成腹部探查。在探查時(shí)對回盲部及末段回腸仔細(xì)檢查,發(fā)現(xiàn)腸套疊起源點(diǎn)后對其進(jìn)行腸套疊復(fù)位處理,并且排除因腸息肉、梅克爾憩室、腫瘤等器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性因素。兩組患兒均常規(guī)行闌尾切除術(shù)后,B組將回腸末端與升結(jié)腸并行采用4-0可吸收縫合線縫合3～5針,而A組則用4-0可吸收線將升結(jié)腸的起始部位、闌尾殘端的基底部位、回腸末段與右側(cè)腹膜進(jìn)行間斷縫合固定,總共縫合3～5針。兩組根據(jù)情況沖洗腹腔,盆腔留置12號(hào)硅膠引流管,用4-0可吸收線縫合臍部的腹膜、腱膜、皮下組織,皮內(nèi)縫合切口或?qū)R皮膚切口后用醫(yī)用組織膠水粘合切口。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、禁食水、靜脈抗感染48 h、補(bǔ)液等治療。胃腸減壓1～2天后拔除胃管并逐漸進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)①患兒圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后進(jìn)食等待時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后至肛門排氣時(shí)間、術(shù)后至可下床活動(dòng)時(shí)間。②在術(shù)前30 min及術(shù)后24 h分別抽取患兒的靜脈血檢測,用乳膠凝集比濁法進(jìn)行C反應(yīng)蛋白測量。③術(shù)后常見并發(fā)癥:切口感染、腸粘連及遲發(fā)性腸穿孔、壞死。④采用醫(yī)院自制調(diào)查量表評價(jià)患兒家屬對治療效果的滿意度,調(diào)查內(nèi)容包括切口的美觀度及大小、患兒進(jìn)食、嘔吐、腹脹、腹痛、生長發(fā)育等情況,滿分100分,得分在80分以上為非常滿意,在60～79分為滿意,在59分及以下為不滿意,滿意度=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較A組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后進(jìn)食等待時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后至肛門排氣時(shí)間均短于B組,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較B組提前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒手術(shù)前后血清CRP水平比較術(shù)后24 h兩組患兒血清CRP水平均較術(shù)前升高,且B組術(shù)后CRP水平高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后血清CRP水平比較 (mg/L)

2.3 兩組患兒術(shù)后、隨訪1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較A組發(fā)生切口感染7例,B組切口感染3例,給予局部換藥治療后短期可自行愈合。隨訪1年,A組患2例發(fā)生粘連性腸梗阻,經(jīng)保守治療后緩解;B組患兒有4例出現(xiàn)了粘連性腸梗阻,1例出現(xiàn)遲發(fā)性腸穿孔/壞死,再次接受了開腹腸粘連松解+腸壞死切除+腸吻合手術(shù)治療,其余3例患兒經(jīng)禁飲禁食、靜脈補(bǔ)液等保守治療后腸梗阻癥狀逐漸消失,1例腸套疊復(fù)發(fā),經(jīng)空氣灌腸復(fù)位成功。A組總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(χ2=4.44,P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患兒家屬對治療效果的滿意度及住院費(fèi)用比較兩組患兒住院費(fèi)用及家屬對治療效果滿意度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒家屬對治療效果的滿意度、住院費(fèi)用比較

3 討論

小兒急性原發(fā)性腸套疊是臨床上發(fā)病率較高的小兒急腹癥,據(jù)調(diào)查資料顯示,當(dāng)前用于治療腸套疊的方法以空氣或者水壓灌腸復(fù)位為主,其復(fù)位成功率高達(dá)80%以上[9]。如果復(fù)位操作失敗或存在灌腸禁忌證,則需要采用開腹手術(shù)治療以挽救患兒生命。值得我們注意的是,部分腸套疊患兒在經(jīng)過非手術(shù)治療后仍然存在一定的復(fù)發(fā)概率,且復(fù)發(fā)間隔時(shí)間不等,有的患兒在灌腸復(fù)位后當(dāng)天即可出現(xiàn)再次腸套疊,甚至一天內(nèi)多次復(fù)發(fā);在復(fù)發(fā)1次以上之后,隨后再次出現(xiàn)腸套疊復(fù)發(fā)的概率高達(dá)50%以上[10]。但對于此類患兒而言,是繼續(xù)采取空氣灌腸保守治療還是直接選擇行手術(shù)治療仍存在著不同的觀點(diǎn)[11～14]。

目前臨床工作中針對需要手術(shù)治療的小兒急性原發(fā)性腸套疊,傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹壓擠遠(yuǎn)端后或使用手指將套疊的腸鞘管進(jìn)行擴(kuò)張,并牽拉近端腸管以達(dá)到腸套疊復(fù)位的目的,在復(fù)位之后一旦發(fā)現(xiàn)腸管穿孔或者壞死的情況,需要立即進(jìn)行腸修補(bǔ)術(shù)或者腸切除吻合術(shù)、甚至腸造瘺等[15,16]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、ERAS理念的推廣,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在小兒外科廣泛應(yīng)用[17]。腹腔鏡針對腸套疊的手術(shù)方式也在臨床推廣并不斷改進(jìn)[18,19]。在經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性原發(fā)性腸套疊的腸套疊的過程中,為避免術(shù)后復(fù)發(fā)在腸套疊復(fù)位手術(shù)中常常對回盲部腸袢進(jìn)行固定來限制腸管異常蠕動(dòng),以預(yù)防腸套疊復(fù)發(fā)。而固定的方式主要采用回腸末端與升結(jié)腸固定、回盲部與側(cè)腹膜固定這兩種類型,這兩種手術(shù)方式在當(dāng)前均有報(bào)道[7,20]。

本研究對腹腔鏡下回腸末端與升結(jié)腸固定、回盲部與側(cè)腹膜固定這兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:回盲部-側(cè)腹膜固定組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)優(yōu)于回腸末端與升結(jié)腸固定組。分析結(jié)果的影響因素包括:兒童回盲角較小,同時(shí)回盲部的游離幅度也相對較大,這也被認(rèn)為是發(fā)生小兒急性原發(fā)性腸套疊的解剖因素。因此,在手術(shù)操作時(shí)可通過對回盲部的腸袢的固定來達(dá)到預(yù)防及治療腸套疊復(fù)發(fā)的目的。在實(shí)施腹腔鏡下回盲部與側(cè)腹膜固定采取多點(diǎn)固定法,固定回盲部腸袢的同時(shí)對回盲角進(jìn)行改變;同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了對闌尾切除的重要性,其原因一是回結(jié)型腸套疊的發(fā)生不可避免的引起闌尾不同程度的出現(xiàn)繼發(fā)性炎癥反應(yīng),切除闌尾可避免術(shù)后繼發(fā)性闌尾炎加重造成二次傷害;二是在實(shí)施闌尾切除時(shí)也會(huì)在一定程度上增加回盲區(qū)域的粘連性,這也會(huì)在一定程度上降低其活動(dòng)性,可有效的限制腸套疊復(fù)發(fā)所需的活動(dòng)空間。回腸-升結(jié)腸固定組只是將回腸末端與升結(jié)腸作固定,其回盲部和術(shù)前一樣,仍保持游離狀態(tài),且固定之后回腸與升結(jié)腸成角較大,這可能是導(dǎo)致術(shù)后腸套疊復(fù)發(fā)和不全性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。另外,盡管兩種手術(shù)治療方式在住院費(fèi)用及家長滿意度方面未顯示出明顯差異性,但回盲部-側(cè)腹膜固定組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生概率降低、平均住院天數(shù)也明顯縮短。

綜上,腹腔鏡下回腸末端與升結(jié)腸固定、回盲部與側(cè)腹膜固定這兩種方式在治療小兒回結(jié)型腸套疊均可獲得良好的手術(shù)效果,且安全有效。但回盲部-側(cè)腹膜固定組的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后進(jìn)食等待時(shí)間、平均住院天數(shù)、術(shù)后至肛門排氣時(shí)間均較回腸-升結(jié)腸固定組縮短,且術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前,同時(shí)術(shù)后CRP升高并不顯著、切口感染、腸粘連及遲發(fā)性腸穿孔、壞死發(fā)生率較低,該手術(shù)方式效果更好,臨床應(yīng)用安全有效。