任英杰,劉蓉安,黎嘉嘉,羅小秀,黃曉波,

(1.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637100;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

由于胸痛中心的建設(shè)發(fā)展,目前我國(guó)心肌梗死病死率較前有所下降[1, 2],但難治性心源性休克和難治性心臟驟?；颊叩乃劳雎嗜匀痪痈卟幌耓3, 4]。機(jī)械循環(huán)支持是治療難治性心源性休克的有效治療手段[5],靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)是臨床應(yīng)用較多的機(jī)械循環(huán)支持策略[6],可暫時(shí)代替心肺功能、改善低氧血癥、提高全身氧供,同時(shí)清除二氧化碳,為患者的恢復(fù)贏得時(shí)間[7]。但在心功能急劇惡化的患者中應(yīng)用VA-ECMO由于灌注壓的提高,左心室后負(fù)荷增加,主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限、左室心腔內(nèi)壓升高、左室擴(kuò)張導(dǎo)致左房壓進(jìn)一步升高繼而發(fā)生肺水腫[8, 9],由于肺水腫與不良的臨床結(jié)局相關(guān)[10, 11],盡早識(shí)別肺水腫,并調(diào)整臨床決策尤為重要。目前臨床常規(guī)量化肺水腫的指標(biāo)是血管外肺水指數(shù),其測(cè)量通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋法實(shí)現(xiàn)。但是由于ECMO時(shí),患者體外血液轉(zhuǎn)流,通過(guò)熱稀釋方法測(cè)定血管外肺水指數(shù)并不適用[12]。肺水腫影像(radiographic assessment of lung edema,RALE)評(píng)分是量化肺水腫的放射學(xué)參數(shù),通過(guò)將胸片分為四個(gè)象限,脊柱為垂直方向,經(jīng)左主支氣管的第一分支為水平方向,根據(jù)混濁象限的百分比和密度評(píng)分來(lái)量化肺泡混濁的總體密度,通過(guò)遺體捐獻(xiàn)者的肺重量驗(yàn)證RALE評(píng)分,結(jié)果證明RALE評(píng)分與肺水增加正相關(guān),能夠準(zhǔn)確評(píng)估肺水腫的嚴(yán)重程度[11]。因此,我們推測(cè)RALE評(píng)分同樣適用于VA-ECMO的患者。本研究目的是利用RALE評(píng)分評(píng)價(jià)VA-ECMO患者的肺水腫程度,評(píng)價(jià) RALE評(píng)分與預(yù)后的關(guān)聯(lián),并探尋RALE評(píng)分對(duì)于臨床管理的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心2017年6月至2020年12月收治的患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn):①因難治性心源性休克或難治性心臟驟停而接受VA-ECMO,其中難治性心源性休克被定義為心臟指數(shù)<2.2 L/(min·kg2),平均動(dòng)脈壓(MAP)<65 mmHg或需要血管活性藥物獲得MAP>65 mm Hg,乳酸>4 mmol/l,少尿和低灌注跡象[13]。VA-ECMO的植入取決于ECLS團(tuán)隊(duì)的判斷。難治性心臟驟停被定義為在沒(méi)有低溫的情況下進(jìn)行心肺復(fù)蘇30分鐘后缺乏自主循環(huán)恢復(fù)[14]。②包括至少有一次胸部X射線片。③在ICU治療超過(guò)24小時(shí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):死亡前無(wú)X射線胸片,X射線胸片質(zhì)量差的患者。79例VA-ECMO中,難治性心臟驟停 76例(96.2%),難治性心源性休克 3例(3.8%);存活31例,死亡48例。該研究是一項(xiàng)回顧性研究,知情同意被豁免,已經(jīng)通過(guò)四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集 收集所有患者的年齡、性別等人口學(xué)資料,ECMO轉(zhuǎn)機(jī)天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、上機(jī)后液體平衡等臨床數(shù)據(jù),以及血常規(guī)(血細(xì)胞分析儀檢測(cè))、肝腎功能(生化分析儀檢測(cè))、凝血指標(biāo)(全自動(dòng)凝血分析儀)和超聲心動(dòng)圖等數(shù)據(jù)。VA-ECMO植入的決定和時(shí)機(jī)是由ECLS團(tuán)隊(duì)商議后共同決定的?；颊叽嬖诩甭阅I功能衰竭、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒等情況時(shí)給與CRRT治療[24]。并記錄SAVE評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分[22]。

1.2.2RALE評(píng)分 評(píng)估ECMO建立后每一位患者第一天的X射線胸片,所有X射線胸片均在ICU仰臥位正位拍攝。首先,在不知道臨床數(shù)據(jù)或肺生理數(shù)據(jù)的情況下,兩名研究人員分別使用從Murray肺損傷評(píng)分修改而來(lái)的評(píng)分系統(tǒng)(RALE評(píng)分)對(duì)每一張胸片進(jìn)行匿名評(píng)分[15]。X射線片上的每個(gè)肺被一條穿過(guò)肺門(mén)中心的水平線和一條穿過(guò)胸骨的垂直線分成四個(gè)象限。每個(gè)象限的得分在0～4,沒(méi)有水腫為0,象限0～25%的水腫區(qū)為1分,象限25%～50%的水腫區(qū)為2分,50%～75%的象限水腫區(qū)為3,>75%的象限水腫區(qū)為4分。此外,分析肺不透明度,評(píng)分0～3分(0分:無(wú)水腫;1分:模糊;2分:輕度;3分:致密不清)。將代表不透明程度和密度的每個(gè)象限的單個(gè)分?jǐn)?shù)相乘,然后將每個(gè)象限的分?jǐn)?shù)相加,得到從0～48的總比率分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過(guò) Shaprio-Wilk 檢驗(yàn)連續(xù)數(shù)值資料正態(tài)性。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示,兩組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估影響因素預(yù)測(cè)價(jià)值,并計(jì)算 ROC 曲線下面積(AUC), 確定截?cái)嘀?計(jì)算敏感度、特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組患者基線資料比較存活組患者年齡更小,男性占比更少,基礎(chǔ)合并癥更少,兩組患者均以頑固性心源性休克為主(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 存活組和死亡組患者人口學(xué)數(shù)據(jù)、合并癥比較

2.2 存活組和死亡組患者實(shí)驗(yàn)室資料比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較,死亡組患者有更高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(P<0.05),其余指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 存活組和死亡組患者實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲結(jié)果比較

2.3 兩組液體平衡等臨床情況比較存活者VA-ECMO上機(jī)后24 h液體平衡明顯小于死亡者(P=0.001);72 h后液體平衡也是存活者較少(P=0.001)。兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VA-ECMO轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組接受連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的患者顯著增加(P<0.001)。見(jiàn)表3。Kaplan-Meier生存曲線顯示VA-ECMO上機(jī)后24 h及72 h后均是液體負(fù)平衡患者預(yù)后較好(P<0.001;P=0.015)。見(jiàn)圖1。

圖1 ECMO上機(jī)后液體正負(fù)平衡與生存率的相關(guān)的Kaplan Meier生存曲線 a:24 h;b:72 h

表3 存活組和死亡組患者液體平衡、機(jī)械通氣時(shí)間、ECMO時(shí)間、輸血及透析情況比較

2.4 存活組與死亡組評(píng)分情況及ROC分析兩組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),存活患者的RALE評(píng)分顯著低于死亡患者(P=0.021)。在ROC分析中,RALE評(píng)分預(yù)測(cè)死亡率的計(jì)算曲線下面積(AUC)為0.798,與SAVE評(píng)分(AUC 0.750)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4,圖2。

圖2 RALE評(píng)分及SAVE評(píng)分預(yù)測(cè)死亡率的比較

表4 存活組和死亡組患者評(píng)分情況 (分)

3 討論

本研究使用RALE評(píng)分評(píng)估了VA-ECMO期間患者肺水腫的情況,結(jié)果表明,較高的RALE評(píng)分與VA-ECMO不良結(jié)局相關(guān)。VA ECMO作為一種臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持系統(tǒng),可在心源性休克和心臟驟停的情況下提供完整和即時(shí)的心肺支持[16]。VA-ECMO輔助會(huì)增加后負(fù)荷,這一效應(yīng)會(huì)進(jìn)一步增加左室舒張末期壓力,降低每搏輸出量,左室逐漸擴(kuò)張會(huì)進(jìn)一步引起左房壓升高,導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。而這一系列的反應(yīng)除了會(huì)導(dǎo)致“南北綜合征”的發(fā)生以外會(huì)進(jìn)一步損害心肌、延遲心功能的恢復(fù),增加病死率[17]。所以量化這一臨床表現(xiàn)對(duì)于指導(dǎo)VA-ECMO期間的管理,改善患者的預(yù)后有重要的意義。

臨床證實(shí)RALE評(píng)分可以用于量化肺水腫程度[18], RALE評(píng)分評(píng)估了四個(gè)象限中肺水腫的兩個(gè)方面:實(shí)變程度和密度。每個(gè)象限的水腫程度和密度相乘,RALE 總分是通過(guò)將所有象限分?jǐn)?shù) (0～48) 相加得到的[19],較高的 RALE 評(píng)分與放射學(xué)水腫負(fù)擔(dān)增加相關(guān),同時(shí)預(yù)示患者存在更嚴(yán)重的肺部滲出以及更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間[20], RALE評(píng)分升高與ARDS患者病死率升高有關(guān)[11, 18]。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)液體的過(guò)負(fù)荷也是VA-ECMO患者死亡高危因素之一,容量過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫進(jìn)一步加重,更高的RALE評(píng)分可能預(yù)示著更高的容量負(fù)擔(dān),而根據(jù)RALE評(píng)分的變化趨勢(shì)來(lái)優(yōu)化容量的管理也可以作為VA-ECMO患者血流動(dòng)力學(xué)管理的一部分。目前常用的血流動(dòng)力學(xué)金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)肺熱稀釋法,并不適用于VA-ECMO患者,這是由于VA-ECMO輔助期間每分鐘有3～5 L/min的血流通過(guò)靜脈回到動(dòng)脈系統(tǒng),經(jīng)肺血流明顯減少,無(wú)法準(zhǔn)確的評(píng)估每搏輸出量,也不能得到血管外肺水的參數(shù)。肺部超聲顯示B線也是反應(yīng)肺水的工具,盡管目前可以通過(guò)28s-BL評(píng)分量化肺水腫程度[21],但超聲檢查存在較強(qiáng)的主觀偏倚,作為動(dòng)態(tài)指標(biāo)缺乏準(zhǔn)確性。在VA-ECMO期間肺水腫的加重是左室擴(kuò)張,左室舒張末壓升高的結(jié)果,將RALE評(píng)分的升高作為預(yù)警指標(biāo)結(jié)合超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)LVEDV、LVEDP進(jìn)一步優(yōu)化容量管理,可能對(duì)患者起到積極的作用。

SAVE評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛的預(yù)測(cè)ECMO治療難治性心源性休克患者生存的工具[22],我們的研究發(fā)現(xiàn)RALE評(píng)分與SAVE評(píng)分有相似的預(yù)測(cè)效能。但SAVE評(píng)分主要是用于ECMO前的評(píng)估,以期避免過(guò)早的啟動(dòng)ECMO導(dǎo)致患者暴露于該輔助模式帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)避免在終末期患者中使用導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。RALE評(píng)分則是在ECMO輔助過(guò)程中作為預(yù)警標(biāo)志物,其升高預(yù)示著死亡風(fēng)險(xiǎn)的升高,及時(shí)優(yōu)化臨床的治療可能改善臨床結(jié)局,而這需要嚴(yán)格涉及的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步炎癥。

最新的ERC指南強(qiáng)調(diào)在復(fù)蘇后治療的早期階段進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w治療的證據(jù)很少[18]。Besnier等對(duì)101例VA-ECMO患者的每日液體平衡和前5天體重變化進(jìn)行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),第1天的液體平衡是死亡率的一個(gè)獨(dú)立因素[23]。在我們的研究中,存活組的第一天和第三天的液體負(fù)平衡對(duì)于患者的生存至關(guān)重要。因此,在ECMO置管早期需要進(jìn)行影像學(xué)進(jìn)行導(dǎo)管位置確定的同時(shí),我們還可以得到RALE評(píng)分,為早期的液體管理提供更多的證據(jù)支持。

本研究顯示,在臨床中RALE評(píng)分在預(yù)測(cè)因難治性心源性休克或難治性心臟驟停而接受VA-ECMO治療的患者的臨床結(jié)局方面有一定的價(jià)值。這項(xiàng)研究的局限性在于回顧性設(shè)計(jì)和樣本量小。此外,其他原因,如胸部受壓相關(guān)的肺挫傷、出血或心臟驟?；颊咭蛭胛敢憾霈F(xiàn)的吸入性肺炎,可能被誤解為肺充血從而影響RALE評(píng)分。需要進(jìn)一步研究以評(píng)估VA-ECMO期間這一評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化。