張直群,王 樹,鄒同榮,李艷秋

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院整形燒傷科,四川 宜賓 644000)

大面積燒傷是指皮膚燒傷面積占體表面積的50%或以上,通常是由高溫、火災(zāi)以及化學物質(zhì)灼傷等因素導致[1]。大面積燒傷不僅會對患者容貌產(chǎn)生嚴重影響而且會因瘢痕的過度增生和攣縮影響患者的運動功能[2]。臨床上在燒傷治療早期多側(cè)重于創(chuàng)面愈合、并發(fā)癥預(yù)防等方面,且患者因疼痛感較重配合程度較低,加之長期臥床會導致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉含量降低、心肺功能變差等,因此早期康復治療對患者預(yù)后自理能力及肢體活動恢復具有重要意義[3]。早期康復治療是從協(xié)助患者進行肢體主動活動和被動活動、局部浸浴療法、器械療法、壓力療法、生活自理能力訓練等多方面進行,以提高患者術(shù)后康復效果[4]。本研究選取120例燒傷面積≥50%患者為研究對象,分析早期康復治療在大面積燒傷患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年12月我院收治的120例大面積燒傷[總體表面積(TBSA)≥50%]患者120例,納入標準:①深Ⅱ°～Ⅲ°燒傷;②年齡18～75歲,TBSA≥50%,至少包含一處肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié);③燒傷原因均為熱力燒傷,如火焰、熱液、蒸氣等;④監(jiān)護下或輔具輔助下可步行;⑤患者意識清醒,由患者本人或在直系親屬陪同下簽署同意書。排除標準:①患者存在意識障礙;②患者燒傷前已經(jīng)存在肢體活動障礙;③存在影響肢體運動功能的疾病;④傷后48 h內(nèi)未接受治療;⑤患者傷前存在重要臟器功能障礙;⑥存在既往燒傷瘢痕;⑦患者伴有惡性腫瘤。采用隨機數(shù)字表法分為兩組,早期組(n=60)患者男女比例34∶26,年齡18～75歲。常規(guī)組(n=60)男女比例29∶31,年齡18～74歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均給予常規(guī)治療及創(chuàng)面愈合后功能鍛煉,包括:①嚴密觀察病情變化,若出現(xiàn)有失血、休克等嚴重情況,及時進行搶救,如輸液、糾正電解質(zhì)紊亂等。②創(chuàng)面處理包括清創(chuàng)、覆蓋燒傷創(chuàng)面、預(yù)防感染等,采用多種方法結(jié)合,如手術(shù)、藥物、物理治療等。促進愈合采用外用藥物、生長因子、激光等方法。③定期更換敷料、使用抗生素等方法預(yù)防和治療感染。④提供高熱量、高蛋白、多種維生素等營養(yǎng)支持。早期組于燒傷后第1～4天開始早期康復訓練:①主動活動:囑患者有意識的進行肢體活動,如面部燒傷患者,囑患者自行張口、閉口、睜眼、閉眼等活動,肩頸進行肩部肌肉收緊及放松,雙臂緩慢擺臂練習,上下肢進行肢體等長肌肉收縮。②被動活動:通過按摩、緩慢牽拉以及推拿等方法緩解皮膚緊張,創(chuàng)造關(guān)節(jié)活動環(huán)境,幫助患者進行關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸等運動,對于下肢,通過床上腿腳練習,進行腿部的抬起,將踝關(guān)節(jié)往上拉,幫助恢復下肢肌肉功能。③局部浸浴療法:將浸浴盆嚴格消毒后用潔凈溫水填滿浴盆的2/3,水溫高于患者體溫1～2 ℃,在水中放入少量碘伏,首次浸浴時間小于30 min,患者適應(yīng)后可逐漸增至1 h,浸浴后對松動的結(jié)痂皮膚外殼進行輕輕去除,使用紗布將創(chuàng)面皮屑及分泌物進行清理,清創(chuàng)完畢后,利用溫度高于體溫1～2 ℃的生理鹽水進行沖洗創(chuàng)面,最后涂抹磺胺嘧啶銀后包扎,每日浸潤1次。④器械療法:根據(jù)燒傷部位選擇適合的鍛煉器材,例如握力器、健身球練習手指的屈曲力量,分指板幫助手指進行伸展和分離,利用杠鈴、啞鈴可以鍛煉臂力,重力滑輪鍛煉肩、肘和手的牽引力,騎踏固定自行車可以幫助鍛煉下肢各關(guān)節(jié)的功能。⑤使用彈力套、彈力繃帶進行加壓包扎,按照“8”字形進行包扎,相鄰圈需要重疊1/2～2/3。肢體需要2～3層包扎,軀干需要3～4層包扎。腋下燒傷需要在該區(qū)域放置海綿墊,并在背部和腋部周圍進行“8”字形包扎。佩戴時間為6～12個月,控制壓力在210～140 kPa。⑥從簡單的動作開始,逐漸練習身體翻轉(zhuǎn)和平移,離床活動需要注意防止下肢水腫,并避免關(guān)節(jié)活動受到限制?；颊咧饾u增加走路距離和時間,最終可以獨立行走。

1.3 觀察指標①股四頭肌肌力:通過肌力檢測儀(生產(chǎn)企業(yè):Biodex,型號:Biodex System 3 )檢測患者股四頭肌伸膝峰力矩(PT)、總做功量(TW)、平均功率(AP)指標及關(guān)節(jié)主動活動度。②心理狀態(tài)評分:分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月采用抑郁自評量表(SDS)評分和焦慮自評量表(SAS)評分[5]評估,兩個量表臨界值分別為53分和50分,患者經(jīng)評估分值高于臨界值說明患者存在抑郁或焦慮,分值越高,患者抑郁或焦慮越嚴重。③生活質(zhì)量評分:分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月采用簡明燒傷健康量表(BSHS-A)[6]評估,量表涉及軀體(20項)、心理(30項)、社會功能(15項)及一般健康狀況(15項)4個維度,單小項0～4分,總分0～320分,分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料均以均數(shù)±標準差表示,比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量數(shù)據(jù)的方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肌力比較干預(yù)前兩組股四頭肌肌力指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后,兩組股四頭肌PT、TW、AP均較升高,且早期組股四頭肌肌力指標高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肌力比較

2.2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)主動活動度比較干預(yù)前兩組肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動活動度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)1、3、6個月后,兩組肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動活動度均升高,且早期組肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動活動度均高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)主動活動度比較 (°)

2.3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較干預(yù)前兩組心理狀態(tài)評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后,兩組SDS評分、SAS評分均低于干預(yù),且早期組心理狀態(tài)評分低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 (分)

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較兩組生活質(zhì)量評分與干預(yù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后,兩組軀體、心理、社會功能及一般健康狀況評分較干預(yù)前升高,早期組生活質(zhì)量評分高于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 (分)

3 討論

大面積燒傷患者的康復治療是一項十分復雜的工作,需要較長的康復周期且醫(yī)療費用較高[7]。雖然近年來我國治療燒傷的臨床技術(shù)水平不斷提高,使得燒傷病死率顯著下降,但仍不能有效緩解因外觀受損導致患者出現(xiàn)的不良情緒及社會功能受限問題[8]。另外,燒傷患者會出現(xiàn)機體多系統(tǒng)損傷,存在慢性疼痛、肌肉萎縮、神經(jīng)損傷等癥狀,這種燒傷程度會影響到機體的全面功能,且無法通過常規(guī)治療方法有效地恢復[9]。有研究表明,早期康復可以提高患者的身體功能、促進傷口愈合、降低肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的風險,減輕患者的疼痛和痛苦,提高生活質(zhì)量和恢復速度[10]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,早期組四頭肌PT、TW、AP均顯著高于常規(guī)組(P<0.05),提示早期康復可有效提高患者肌力水平。分析其原因,早期康復通過進行局部浸浴療法對患處皮膚進行一定程度的消毒和清創(chuàng),也可發(fā)揮一定程度的止痛及緩解肌肉緊張的作用,早期康復訓練還通過器械訓練、主動訓練、被動訓練等肌肉強化運動促進受損肌肉重建和再生,增強肌纖維的交錯及連接,同時,早期進行肢體活動訓練對關(guān)節(jié)進行適當牽拉,保證了肌肉的柔韌性和肌肉有序性,從而提高了四頭肌的PT、TW和AP指標[11,12]。本研究結(jié)果還顯示,早期組干預(yù)1、3、6個月后肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動活動度高于常規(guī)組(P<0.05),說明早期康復可起到提高關(guān)節(jié)活動度的作用,這是由于在早期干預(yù)治療中,通過主動、被動活動以及局部浸潤等療法,使患者肌肉僵硬程度下降,幫助肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)等組織恢復正?；顒?同時,器械療法和壓力療法,可增加肌肉力量,增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,而早期進行康復訓練還可鍛煉患者精細動作掌握能力,可以幫助患者恢復生活自理的能力,提高患者的生活質(zhì)量[13]。

大面積燒傷通常會導致患者外貌改變、生活方式改變以及自我認同感降低,對患者的心理健康產(chǎn)生很大影響。本研究干預(yù)6個月后,早期組SDS評分、SAS評分下降幅度大于常規(guī)組,且早期組軀體、心理、社會功能及一般健康狀況評分上升幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。這是因為,早期康復治療對患者進行了全面、多方位的康復訓練,使患者增加了肢體支配能力及自我價值感,進而減輕心理壓力,消除不良情緒。此外,壓力療法可減少創(chuàng)面瘢痕增生,改善愈合面美觀程度,增強患者自我認同感,早期進行康復治療也可改善患者的社交能力,增強患者自信及自尊心[14]。在生活質(zhì)量方面,通過浸浴及肢體運動方面的治療可促進肢體血液循環(huán)、緩解關(guān)節(jié)僵硬、恢復患者肢體功能及運動功能,通過自理能力訓練可幫助患者更快地適應(yīng)生活、社會環(huán)境、重建社會關(guān)系,進而提高生活質(zhì)量[15]。

本研究創(chuàng)新性在于,從肌力、關(guān)節(jié)活動度、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等多個角度評價早期康復治療在大面積燒傷患者中的應(yīng)用價值?；颊邿齻缙谶\動習慣及機體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能尚未退化,此時給予康復治療,患者肢體關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等適應(yīng)性較強,且利于創(chuàng)造皮膚創(chuàng)面愈合空間。此外,盡早提高自我照料能力也可建立患者康復信心,減少不良情緒的形成[16]。綜上,大面積燒傷患者早期康復治療有利于最大限度恢復患者關(guān)節(jié)功能,改善患者心理狀況,提高患者肌力和生活質(zhì)量。