周兢兢,李東東

(重慶市中醫(yī)院 皮膚科,重慶 400000)

壞疽性膿皮病是一種罕見(jiàn)的非感染性嗜中性皮膚病,以皮膚復(fù)發(fā)性破壞性潰瘍?yōu)樘卣鱗1],常伴有潛在的系統(tǒng)性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎、關(guān)節(jié)癥狀、貧血、低蛋白血癥、肺部炎癥性病變及全身淋巴結(jié)增大,其中肺部受累的報(bào)道少見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)外缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療指南,因此治療具有一定難度。西醫(yī)通常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑以及局部物理療法治療。中醫(yī)對(duì)壞疽性膿皮病的報(bào)道少見(jiàn),亟待總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。本文報(bào)道了中西醫(yī)結(jié)合治療1例壞疽性膿皮病合并潰瘍性結(jié)腸炎且伴有貧血和肺部炎癥患者的效果,以期為該罕見(jiàn)病的治療提供新思路。

1 病例資料

患者,女,40歲。初診:2020年3月27日,因“右下肢反復(fù)紅色結(jié)節(jié)伴痛4 a,復(fù)發(fā)10多天”至我院皮膚美容科住院治療。患者4 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢紅色結(jié)節(jié),伴輕微疼痛不適,于外院行活檢見(jiàn)“真皮深層及皮下脂肪見(jiàn)彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn),間有大量中性粒細(xì)胞”,給予“甲潑尼松龍8 mg,每日3次”,后患者結(jié)節(jié)逐步消退,連續(xù)服用1周后逐漸減量直至停藥。10多天前患者右小腿再次出現(xiàn)類似紅色結(jié)節(jié),逐步變大,伴疼痛,遂來(lái)我院就診?；颊呒韧小皾冃越Y(jié)腸炎”病史8年多,長(zhǎng)期口服“美沙拉嗪”,現(xiàn)仍有腹瀉、腹痛、便血癥狀。患者既往10多年反復(fù)口腔潰瘍,每年5～6次,近1 a口腔潰瘍頻率增多,每月2～3次,多發(fā)于舌面。體格檢查:一般情況良好,各系統(tǒng)均正常。皮膚科檢查:右小腿背側(cè)可見(jiàn)孤立紅色結(jié)節(jié),略高出皮面,撫之礙手,邊界清楚,壓痛(+),約3 cm×3 cm大小,口腔黏膜未見(jiàn)明顯潰瘍面。眼、口腔、外陰黏膜未見(jiàn)紅斑、丘疹、破潰。皮損組織病理學(xué)檢查:真皮深層及皮下脂肪層可見(jiàn)彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),間有大量中性粒細(xì)胞(如圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查:尿液分析細(xì)菌計(jì)數(shù)231.80個(gè)·μL-1,隱血(+-),透明度渾濁。血常規(guī):紅細(xì)胞3.62×1012L-1,血紅蛋白74 g·L-1,血小板356×109L-1。糞便常規(guī):硬度稀便,白細(xì)胞每高倍鏡下2～3個(gè),隱血試驗(yàn)陽(yáng)性(+)。C反應(yīng)蛋白12.03 mg·L-1。肝、腎功提示谷草轉(zhuǎn)氨酶11 U·L-1,總蛋白58.8 g·L-1,白蛋白31.0 g·L-1,白/球比例1∶1.12,尿素2.52 mmol·L-1,血尿酸118 μmol·L-1。局部分泌物一般細(xì)菌培養(yǎng)(陽(yáng)性做藥敏),未見(jiàn)異常。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè):感染T細(xì)胞-干擾素釋放110.3 ng·L-1,結(jié)核病結(jié)果判斷陽(yáng)性(+)。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)和抗心磷脂抗體檢測(cè)均正常。腹部彩超未見(jiàn)確切異常。(床旁)普通心電圖+頻譜心電圖提示竇性心律、逆鐘向轉(zhuǎn)位。小腿磁共振成像(右側(cè)):右小腿后方皮下軟組織明顯腫脹,在T1WI上呈低信號(hào),在壓脂T2WI上呈高信號(hào)(如圖2A、B)。普通腸鏡檢查提示潰瘍性結(jié)腸炎(E3重度活動(dòng)期)。升結(jié)腸橫結(jié)腸見(jiàn)瘢痕形成,橫結(jié)腸中段至直乙交界處見(jiàn)腸腔連續(xù)性彌漫性充血水腫糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)樣隆起,部分腸腔狹窄,鏡身尚能通過(guò),腸管僵硬(如圖3A～F)。胸部CT:(1)右肺下葉外基底段胸膜下小結(jié)節(jié)影,直徑2 mm,邊界清晰,增殖灶可能;(2)右肺門鈣化淋巴結(jié)顯示。初步診斷:(1)壞疽性膿皮病;(2)潰瘍性結(jié)腸炎;(3)中度貧血。

A為在T1WI上呈低信號(hào);B為在壓脂T2WI上呈高信號(hào)。

A為升結(jié)腸橫結(jié)腸見(jiàn)瘢痕形成;B為橫結(jié)腸中段至直乙交界處,見(jiàn)腸腔連續(xù)性彌漫性充血水腫;C為腸腔彌漫性紅腫糜爛;D為腸腔紅腫潰瘍;E為腸腔結(jié)節(jié)樣隆起;F為部分腸腔狹窄,腸管僵硬。

刻診:2020年3月27日,患者小腿外側(cè)皮膚紅腫伴疼痛,腹痛腹脹綿綿、慢性腹瀉、食欲不振,輕度里急后重感,便血,情志抑郁,胸悶善太息,舌紅苔白有齒痕,脈弦滑。辨證為肝郁脾虛證,治以疏肝解郁、健脾除濕,方用柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減[2],方藥如下:生曬參10 g,當(dāng)歸10 g,黃芪10 g,白術(shù)10 g,薏苡仁15 g,酒黃連6 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,柴胡10 g,陳皮15 g,白芍10 g,炒枳殼10 g,香附10 g,夏枯草10 g,甘草10 g。共3劑,每日1劑,分3次口服。小腿處外用金黃膏封包,每日1次,1次6～8 h,紗布封包。西醫(yī)治療:給予復(fù)方甘草酸苷注射液60 mL靜滴,非特異性抗炎治療,繼續(xù)口服美沙拉嗪緩釋顆粒。

二診:2020年3月31日,患者局部皮損迅速發(fā)展,局部出現(xiàn)波動(dòng)感,出現(xiàn)黃豆至蠶豆大小紫紅色潰瘍面,見(jiàn)膿血性栓樣分泌物,邊界清楚,壓痛強(qiáng)陽(yáng)性,約4.5 cm×4.5 cm大小(如圖4B)。腸鳴音(+),大便日2次偏稀,偶有血性物質(zhì),腹痛腹脹,情志不舒,舌紅苔白膩有齒痕,脈弦滑,調(diào)整辨證為濕熱毒蘊(yùn)證,治以清熱除濕、解毒止痛。壞疽性膿皮病及潰瘍性結(jié)腸炎為自身免疫性炎癥性疾病,其主要矛盾為局部亢進(jìn)的炎癥反應(yīng),局部濕毒、熱毒蘊(yùn)結(jié),腹痛、腹脹、舌紅苔白有齒痕為疾病腹瀉、便血引起的繼發(fā)性損害,為次要矛盾,故辨證治療上應(yīng)以濕熱毒蘊(yùn)證為主,修正處方為仙方活命飲加減[3]。方藥如下:金銀花15 g,連翹15 g,白花蛇舌草20 g,紫花地丁15 g,重樓10 g,敗醬草10 g,土茯苓30 g,白芷10 g,浙貝母10 g,防風(fēng)10 g,赤芍10 g,乳香5 g,沒(méi)藥5 g,白及5 g,生甘草10 g。西藥加用甲潑尼龍琥珀酸鈉免疫控制患者潰瘍性結(jié)腸炎病情,緩解患者左小腿膿腫處表現(xiàn)。美沙拉嗪緩釋顆粒劑、復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊、匹維溴銨片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊減輕腸道內(nèi)膜炎癥反應(yīng),調(diào)整腸道菌群,維持腸道黏膜屏障功能,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收。局部換藥:碘附消毒、清創(chuàng),生理鹽水清洗,銀離子覆蓋潰瘍面,外噴重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子,藻酸鹽敷料覆蓋,紗布包扎,彈力繃帶固定。停用金黃膏,外用復(fù)方黃柏液[4]濕敷,每日2次,每次20 min。

A為右下肢小腿外側(cè)紅色結(jié)節(jié);B為右下肢小腿外側(cè)出現(xiàn)膿性分泌物;C為右下肢小腿外側(cè)潰瘍形成;D為右下肢小腿外側(cè)潰瘍愈合。

三診:2020年4月3日,局部炎癥控制仍不佳,中藥赤芍加量至15 g,加強(qiáng)散瘀止痛之功。余方不變,繼續(xù)口服,外用復(fù)方黃柏液繼續(xù)濕敷患處。升級(jí)抗生素:哌拉西林他唑巴坦(皮試陰性后使用),使用3 d。甲強(qiáng)龍靜滴7 d后調(diào)整為甲潑尼龍片。

四診:2020年4月16日,患者右小腿外側(cè)可見(jiàn)4處淺表潰瘍,大小在0.7 cm×1.2 cm至3 cm×1.5 cm之間,潰瘍面新鮮,疼痛不顯,局部清潔,無(wú)明顯分泌物,邊界清楚,周圍皮膚顏色正常,壓痛(+-),大便日2次,未見(jiàn)血性物質(zhì),無(wú)腹痛腹脹,舌淡紅苔白,脈滑。患者病情好轉(zhuǎn),要求出院。給予出院醫(yī)囑:中藥加陳皮10 g,理氣健脾,燥濕調(diào)中,進(jìn)一步鞏固療效,余方不變,繼服7劑,每日1劑,分3次口服;復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊2?？诜?每日3次;匹維溴銨片1片口服,每日3次;雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊2?？诜?每日2次;美沙拉秦緩釋顆粒劑2袋口服,每日4次。甲潑尼龍片6片口服,每日2次。氯化鉀緩釋片2片口服,每日2次。門診繼續(xù)換藥,隔日1次。1周后消化內(nèi)科復(fù)診,調(diào)整甲潑尼龍片用量。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療及門診規(guī)律換藥,出院2周后患者皮損潰瘍面愈合良好,無(wú)分泌物,疼痛不明顯,有色素沉著(如圖4 A、B、C、D)。分別于3、6個(gè)月后電話隨訪,患者自訴無(wú)皮損復(fù)發(fā),無(wú)腹痛及膿血便復(fù)發(fā)。

2 討論

壞疽性膿皮病是一種罕見(jiàn)的非感染性嗜中性皮膚病,由觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)后的異常中性粒細(xì)胞聚集引起,主要表現(xiàn)為無(wú)菌性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥反應(yīng)[5],皮膚以復(fù)發(fā)性破壞性潰瘍?yōu)樘卣?常伴有潛在的系統(tǒng)性疾病。包括潰瘍性結(jié)腸炎、關(guān)節(jié)癥狀、貧血、低蛋白血癥、肺部炎癥性病變及全身淋巴結(jié)增大,其中結(jié)腸受累者多見(jiàn)[6],肺部受累的報(bào)道少見(jiàn)。Kridin等[7]對(duì)2 611例壞疽性膿皮病患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)56.8%患者并發(fā)系統(tǒng)疾病,17.6%并發(fā)炎癥性腸病,12.8%并發(fā)關(guān)節(jié)炎,8.9%并發(fā)血液系統(tǒng)惡性腫瘤,7.4%并發(fā)實(shí)體腫瘤。皮膚科醫(yī)生和消化科醫(yī)生都需注意壞疽性膿皮病的胃腸道癥狀以及炎癥性腸病的腸外表現(xiàn),逐步排除相關(guān)系統(tǒng)性疾病,以免誤診漏診。壞疽膿皮病作為一種特發(fā)性疾病,治療極具挑戰(zhàn)性,因?yàn)樗l(fā)生在各種各樣的臨床環(huán)境中,而且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法[8]。目前壞疽性膿皮病的治療尚無(wú)特效藥,西醫(yī)一般選擇對(duì)癥抗炎抗感染治療,積極治療原發(fā)潛在的炎癥性腸病可以改善壞疽性膿皮病的病情。系統(tǒng)用抗生素有助于控制皮損的繼發(fā)性細(xì)菌感染,在疾病的進(jìn)行期用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合美沙拉嗪作為一線用藥來(lái)快速控制癥狀[9],也可使用生物制劑(TNF-α拮抗劑、白介素-1受體拮抗劑、caspase-1抑制劑、單克隆抗體)、環(huán)孢素治療[10-11],輔以局部治療,包括規(guī)律的傷口換藥和抗炎殺菌等物理療法,能夠促進(jìn)瘡面愈合[12]。中醫(yī)對(duì)該病的治療鮮有報(bào)道,亟待相關(guān)治療規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

本例患者為青年女性,入院后結(jié)合皮損表現(xiàn)及病理檢查診斷為壞疽性膿皮病,患者并發(fā)多系統(tǒng)損害,包括潰瘍性結(jié)腸炎、中度貧血、低蛋白血癥、潛在結(jié)核感染以及肺部炎癥。因病情復(fù)雜,入院時(shí)先給予最基礎(chǔ)的抗炎治療。二診疾病進(jìn)展期,增加多聯(lián)抗炎免疫控制藥物糖皮質(zhì)激素、復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合美沙拉嗪、復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊以及護(hù)腸、補(bǔ)鉀抗炎等對(duì)癥治療[13]。皮損處規(guī)律清創(chuàng)換藥,外噴重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)面新生。三診,因炎癥控制不佳,升級(jí)抗生素哌拉西林他唑巴坦,加強(qiáng)炎癥控制。四診,小腿處潰瘍面逐漸好轉(zhuǎn),無(wú)腹痛腹脹,出院后繼續(xù)維持治療2周。

中醫(yī)認(rèn)為外在皮膚壞疽與內(nèi)在結(jié)腸潰瘍均屬于屏障器官受損,其病變有相通之處,患者表現(xiàn)為小腿處皮膚紅腫伴疼痛、腹痛腹脹綿綿、慢性腹瀉、食欲不振,輕度里急后重感,便血,情志抑郁,胸悶善太息,舌紅苔白,脈弦滑。中醫(yī)辨證初期注重患者整體狀態(tài),辨證為肝郁脾虛證,治以疏肝解郁、健脾除濕,方用柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減,效果不佳,疾病仍進(jìn)展,中后期結(jié)合皮損紅腫熱痛等外在表現(xiàn),以及結(jié)腸潰瘍等主要癥狀,修正辨證為濕熱毒蘊(yùn)證,治以清熱除濕、解毒止痛,給予仙方活命飲加減[14-15],每日1劑,分3次口服。方中金銀花、連翹清熱解毒,土茯苓、敗醬草清熱除濕,解毒排膿,共為君藥;白花蛇舌草、紫花地丁、重樓清熱解毒為臣藥,乳香、沒(méi)藥、白及斂瘡止痛共為臣藥,白芷、防風(fēng)疏風(fēng)止瀉為佐藥,浙貝母、赤芍化痰活血為佐藥,甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥,為佐使。整個(gè)方劑以治療小腿皮損和結(jié)腸潰瘍?yōu)橹?兼顧其他癥狀。外用院內(nèi)制劑金黃膏封包,包括天花粉10份,黃柏、大黃、姜黃、白芷各5份,紫厚樸、陳皮、甘草、蒼術(shù)、天南星各2份,研末,蜂蜜調(diào),起到清熱解毒、散結(jié)消腫、止痛的作用。待腫消形成潰瘍后改用復(fù)方黃柏液濕敷,消腫祛腐。

經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療1個(gè)月后,患者腹痛、腹瀉均有所緩解,潰瘍面逐漸愈合,痂皮脫落,皮損恢復(fù)良好。分別于3、6個(gè)月后隨訪,患者自訴各癥狀均未復(fù)發(fā),復(fù)查結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性,肺部小結(jié)節(jié)影消失。目前暫未確定患者肺部損害及潛在結(jié)核感染是否與本病直接相關(guān),有待后續(xù)進(jìn)一步的研究。

3 結(jié)論

中西醫(yī)結(jié)合在本病治療中發(fā)揮了重要作用,西藥抗炎補(bǔ)鉀,局部換藥促進(jìn)創(chuàng)面新生。中醫(yī)整體辨證清熱除濕、解毒止痛,結(jié)合外用金黃膏促進(jìn)陽(yáng)證癰腫快速潰膿成熟,復(fù)方黃柏液消腫祛腐是中醫(yī)治病一大特色。中西醫(yī)結(jié)合相輔相成,內(nèi)外合治并駕齊驅(qū),提高了臨床效果且安全性高,相對(duì)縮短了治療周期。目前關(guān)于本病尚以西醫(yī)對(duì)癥治療為主,中醫(yī)參與度低,發(fā)表的相關(guān)研究樣本量較小,具有一定局限性,因此有待進(jìn)一步深入研究,提高中醫(yī)中藥的參與度,擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍,使更多患者受益。