馬改改,郭曉輝,趙麗青

(河南省直第三人民醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

隨著椎間孔鏡技術(shù)的逐漸成熟和臨床應(yīng)用的不斷推廣,椎間孔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療脊柱病變的常用方法[1]。在椎間孔鏡手術(shù)中,患者往往需要忍受較為明顯的術(shù)后疼痛,不僅會影響患者的生活質(zhì)量,也會影響患者的恢復(fù)速度[2-3]。因此,尋找有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對于椎間孔鏡手術(shù)患者具有重要意義。近年來,作為一種新穎的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯受到了越來越多醫(yī)生和患者的關(guān)注[4]。該方法通過向脊柱周圍注射一定量的局麻藥,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。與其他傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法相比,超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯具有操作簡便、安全性高、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)。然而,目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯對椎間孔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激反應(yīng)的影響還存在一定的爭議。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯對椎間孔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月至2022年12月于河南省直第三人民醫(yī)院接受椎間孔鏡手術(shù)治療的86例患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(接受超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯)與對照組(接受局部浸潤麻醉),各43例。納入標(biāo)準(zhǔn):接受椎間孔鏡手術(shù)治療;認(rèn)知正常;年齡>18歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):患有凝血功能障礙;既往接受過椎間孔手術(shù)治療;患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。觀察組:男21例,女22例;年齡27～68(41.52±2.74)歲;體重指數(shù)19～26(24.02±1.74)kg·m-2;合并高血壓12例,糖尿病9例。對照組:男23例,女20例;年齡27～67(41.45±2.70)歲;體重指數(shù)20～26(24.09±1.71)kg·m-2;合并高血壓10例,糖尿病7例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

對照組接受局部浸潤麻醉。手術(shù)開始前使用10 g·L-1鹽酸利多卡因注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133209)20 mL對皮膚、皮下、深筋膜、關(guān)節(jié)突周圍進(jìn)行逐層浸潤。觀察組接受超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯,具體方法為:患者取側(cè)臥位,手術(shù)側(cè)于上,觸摸確定骨性標(biāo)志,且標(biāo)記擬穿刺節(jié)段上下的棘突,定位T9椎體棘突,常規(guī)消毒鋪巾,超聲儀器購自富士膠片諾索有限公司,型號為SXA010770967,高頻探頭放置在T9椎體棘突向下掃描,超聲圖像上顯示上緣為高回聲的聲帶,即壁層胸膜,其下方可見無回聲區(qū)域即肺,豎脊肌緊貼在橫突上,在超聲探頭外緣進(jìn)針,應(yīng)用短軸平面內(nèi)技術(shù),從外側(cè)方向進(jìn)針,保持穿刺針在超聲影像中全程可見,針尖頂?shù)綑M突時,回抽,未見血和氣時,與豎脊肌深面給予患者3.75 g·L-1羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113381)20 mL注射。術(shù)后兩組患者統(tǒng)一使用枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171)2 μg·kg-1靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動力學(xué)指標(biāo):分別于術(shù)前即刻(T1)、術(shù)后即刻(T2)、術(shù)后12 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo),指標(biāo)包括平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(2)VAS評分:采用視覺模擬評分量表(visual analogue rating scale,VAS)評價(jià)T1、T2、T3、T4時患者的疼痛程度,0表示無痛,10分表示劇烈疼痛,分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。(3)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo):包括促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenal cortex hormone,ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor),采集患者空腹靜脈血3 mL,3 000 r·min-1,離心15 min,離心半徑10 cm,置于冰箱中待測,檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法,試劑盒購自鄭州永揚(yáng)檢測服務(wù)有限公司。(4)鎮(zhèn)痛藥物使用情況:包括術(shù)后24 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)舒芬太尼用量、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、首次按壓PCIA時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)

兩組MAP、HR的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T1時點(diǎn),兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在T2、T3、T4時點(diǎn),觀察組MAP、HR均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 VAS評分

兩組VAS評分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后3、6、12、24、48、72 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

兩組ACTH、Cor的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)前,兩組ACTH、Cor比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第1、3天,觀察組ACTH、Cor均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 鎮(zhèn)痛藥物使用情況

觀察組術(shù)后24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)少于對照組,而首次按壓PCIA時間長于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況

3 討論

需要進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)的患者通常是患有椎間盤突出[5]、腰椎管狹窄[6]、腰椎退行性疾病[7]等病變的人群。這些病變常導(dǎo)致下肢疼痛、麻木、無力和其他神經(jīng)癥狀,影響生活質(zhì)量,而椎間孔鏡手術(shù)可以有效緩解這些癥狀。椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢主要包括創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等[8]。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,椎間孔鏡手術(shù)的切口只有幾毫米,因此對周圍組織的破壞較小,出血量也較少,患者術(shù)后康復(fù)速度更快。但在椎間孔鏡手術(shù)中,由于手術(shù)刺激、麻醉藥物等因素的影響,患者的MAP和HR可能會處于異常狀態(tài)。如果MAP過低或HR過高,將對患者的血流動力學(xué)系統(tǒng)造成影響,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),因此需密切監(jiān)測和調(diào)整。改善血流動力學(xué)指標(biāo)對手術(shù)恢復(fù)至關(guān)重要[9]。如果患者的MAP和HR處于異常狀態(tài),會導(dǎo)致出血量增加、組織缺氧等問題,影響術(shù)后恢復(fù)。因此,在椎間孔鏡手術(shù)中,需要通過調(diào)整麻醉等方式保持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示,在T2、T3、T4時點(diǎn),觀察組MAP、HR均低于對照組,兩組時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯能夠改善椎間孔鏡手術(shù)患者的血流動力學(xué),主要原因有以下幾點(diǎn)。(1)減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者的影響:超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯可以減少手術(shù)創(chuàng)傷,避免開放手術(shù)所造成的大面積肌肉組織損傷和出血,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。(2)減少疼痛對血流動力學(xué)的影響:椎間孔鏡手術(shù)通常需要使用麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛,但一些鎮(zhèn)痛藥物可能會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響,導(dǎo)致血壓下降、心率加快等情況。超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯可以有效減輕手術(shù)后患者的疼痛感受,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,進(jìn)一步降低疼痛引起的不良反應(yīng),從而改善血流動力學(xué)。(3)控制麻醉深度:超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯可以控制麻醉深度,避免麻醉藥物過度使用而導(dǎo)致的意識喪失、呼吸抑制等情況。

椎間孔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)[9],相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)而言,創(chuàng)傷更小,恢復(fù)期更短,但術(shù)后仍然會產(chǎn)生一定程度的疼痛[10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后VAS評分均低于對照組,且兩組時間、組間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯可阻止痛覺傳導(dǎo)。原因?yàn)槌曇龑?dǎo)可以幫助醫(yī)生精確定位,找到行豎脊肌平面,從而提高麻醉的準(zhǔn)確性。該技術(shù)需要麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平,但是一旦注射成功,麻醉效果可以非常快速地發(fā)揮作用。超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯可以通過阻斷痛覺傳導(dǎo),有效降低患者的術(shù)后疼痛程度,減少患者在手術(shù)過程中的不適感,鎮(zhèn)痛效果理想。

椎間孔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)[11],雖然對組織、器官的損傷較小,但仍會引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)[12]。椎間孔鏡手術(shù)過程中ACTA和COR指標(biāo)異常升高,說明患者的應(yīng)激反應(yīng)較為明顯[13-14],可能存在一定危險(xiǎn)。術(shù)中過度的應(yīng)激反應(yīng)會對患者的生命安全產(chǎn)生威脅,而且也會延長術(shù)后康復(fù)時間。本研究進(jìn)一步證實(shí)超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯可以減少手術(shù)前和手術(shù)中的疼痛,從而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后觀察組ACTH、Cor均低于對照組,且兩組時間、組間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下行豎脊肌平面阻滯可通過麻醉藥物注射到神經(jīng)的周圍神經(jīng)叢,避免藥物直接注入血液,從而減少藥物引起的全身性不良反應(yīng)。此外,由于該技術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,醫(yī)生可以精確地對目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行麻醉,而不會影響周圍組織和器官的功能。在椎間孔鏡手術(shù)過程中,下行豎脊肌平面阻滯可以降低手術(shù)區(qū)域的疼痛和局部肌肉張力,減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。同時,這種技術(shù)還可以幫助患者更好地控制呼吸,保證手術(shù)過程的安全性和有效性。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組術(shù)后24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)少于對照組,而首次按壓PCIA時間長于對照組。主要原因?yàn)橄滦胸Q脊肌平面阻滯可以使局部神經(jīng)末梢被阻滯[15],使得術(shù)后疼痛信號無法達(dá)到大腦,減少了患者疼痛的感知。同時,這種技術(shù)可以減少手術(shù)區(qū)域的炎癥反應(yīng)和腫脹,進(jìn)一步減輕疼痛感。與此同時,通過降低患者的疼痛感知,超聲下行豎脊肌平面阻滯還可以增加患者舒適度,幫助患者放松心情,并且減少對鎮(zhèn)痛藥物的需求。因此,在椎間孔鏡手術(shù)中,超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯可以有效降低24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù),延長首次按壓PCIA時間,提高患者的手術(shù)恢復(fù)質(zhì)量。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯在椎間孔鏡手術(shù)中可提高鎮(zhèn)痛效果,改善血流動力學(xué),減輕患者應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)一步減少24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼用量與按壓次數(shù),延長首次按壓PCIA時間。本研究選擇的樣本數(shù)量有限,期望今后能擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。