劉培樂,李岸青

(1.舞鋼市人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 平頂山 462500;2.阜外華中心血管病醫(yī)院 冠心病重癥監(jiān)護室,河南 鄭州 450000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療是一種血運重建手段,常被臨床用于治療不穩(wěn)定型心絞痛患者,可幫助患者及早恢復(fù)心肌血氧供應(yīng),實現(xiàn)缺血心肌的血運重建[1]。但臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI治療后心肌損傷較為常見,會影響患者遠期預(yù)后[2]。因此積極探索不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI治療后心肌損傷相關(guān)指標(biāo)具有積極意義。血壓變異性可體現(xiàn)個體在一定時間內(nèi)的血壓波動情況,有研究指出,血壓變異性會加重冠心病患者心肌缺血程度,而心肌缺血會導(dǎo)致心肌受損,易引發(fā)心肌損傷[3]。由此,考慮血壓變異性與不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI治療后心肌損傷有關(guān)?；谏鲜霰尘?本研究對不穩(wěn)定型心絞痛患者血壓變異性與PCI治療后心肌損傷的關(guān)系進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究,已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。納入2019年1月至2022年8月舞鋼市人民醫(yī)院收治的180例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):不穩(wěn)定型心絞痛符合《內(nèi)科學(xué)》第9版[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診;符合PCI指征,擬接受PCI治療;紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Disease Association,NYHA)心功能分級為Ⅰ級、Ⅱ級;認(rèn)知功能正常,可配合研究;患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):既往有PCI史;近期接受溶栓藥物治療;合并感染或傳染性疾病;有出血性疾病;合并全身各系統(tǒng)的惡性腫瘤。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):主動要求退出試驗;血運重建失敗。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1血壓變異性指標(biāo)檢測方法

使用iE75型動態(tài)血壓監(jiān)測儀(武漢中旗生物醫(yī)療電子有限公司)監(jiān)測患者入院24 h(6:00至次日6:00)動態(tài)血壓,晝間時段(6:00至22:00)每30 min檢測1次;夜間時段(22:00至次日6:00)每1 h檢測1次,以血壓標(biāo)準(zhǔn)差表示血壓變異性,分別計算24 h收縮壓(systolic blood pressure,SBP)標(biāo)準(zhǔn)差、夜間SBP標(biāo)準(zhǔn)差、晝間SBP標(biāo)準(zhǔn)差以及24 h舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)標(biāo)準(zhǔn)差、晝間DBP標(biāo)準(zhǔn)差、夜間DBP標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2.2心肌損傷判定方法

于術(shù)后24 h,抽取入選患者空腹靜脈血3 mL,靜置30 min后取在3 500 r·min-1轉(zhuǎn)速下進行10 min的離心處理,離心半徑為10 cm,獲取血清樣本后使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法(試劑盒由北京泰格科信生物科技有限公司提供)檢測血清心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)值,cTnT值高于第99百分位數(shù)上限時判定為發(fā)生心肌損傷[5]。

1.2.3一般資料收集方法

由研究者對臨床研究對象的一般資料進行詳細(xì)統(tǒng)計,主要為年齡、性別、體重指數(shù)、合并高血壓[是、否,高血壓診斷參照《高血壓基層診療指南(實踐版·2019)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)]、合并2型糖尿病[是、否,2型糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)]、NYHA心功能分級(Ⅰ級、Ⅱ級)、多支血管病變(是、否)、手術(shù)時間、球囊預(yù)擴張次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 心肌損傷情況

180例不穩(wěn)定型心絞痛患者中有1例患者血運重建失敗,有1例患者主動要求退出試驗,最終有178例患者完成本項研究;178例不穩(wěn)定型心絞痛患者中,有61例患者發(fā)生心肌損傷,占比34.27%。

2.2 相關(guān)資料分析

兩組年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、2型糖尿病、NYHA心功能分級、多支血管病變、手術(shù)時間、球囊預(yù)擴張次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 血壓變異性指標(biāo)

發(fā)生心肌損傷患者24 h SBP標(biāo)準(zhǔn)差、晝間SBP標(biāo)準(zhǔn)差、夜間SBP標(biāo)準(zhǔn)差、24 h DBP標(biāo)準(zhǔn)差、晝間DBP標(biāo)準(zhǔn)差以及夜間DBP標(biāo)準(zhǔn)差均高于未發(fā)生心肌損傷患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血壓變異性指標(biāo)比較

2.4 血壓變異性對不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷的影響

將上述比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的血壓變異性指標(biāo)作為自變量,以心肌損傷情況作為因變量(心肌損傷=1,非心肌損傷=0)。使用logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),24 h SBP標(biāo)準(zhǔn)差、晝間SBP標(biāo)準(zhǔn)差、夜間SBP標(biāo)準(zhǔn)差、24 h DBP標(biāo)準(zhǔn)差、晝間DBP標(biāo)準(zhǔn)差以及夜間DBP標(biāo)準(zhǔn)差高表達是不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表3 血壓變異性對不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷的影響

3 討論

PCI因其能夠迅速開通急性閉塞的血管,在不穩(wěn)定型心絞痛患者中得到廣泛應(yīng)用,但PCI術(shù)后?？蓹z測到心肌損傷標(biāo)志物異常升高,這提示PCI術(shù)后存在心肌損傷。周秀等[8]研究顯示,124例急性冠脈綜合征患者PCI治療后有46例發(fā)生心肌損傷,發(fā)生率為37.10%。而本研究中,178例不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷發(fā)生率為34.27%,與上述研究數(shù)據(jù)存在一定差異,但仍提示不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后存在較高的心肌損傷風(fēng)險。為降低患者心肌損傷風(fēng)險,探尋不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷相關(guān)指標(biāo),并進行針對性干預(yù)十分必要。

近年來醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床診療中得到普及,為臨床獲取不同時間段的血壓值提供了便利,隨著研究者們對血壓值的不斷深入研究,逐漸形成了血壓變異性的概念[9]。血壓變異性是持續(xù)發(fā)生的一種動態(tài)性、自發(fā)性血壓波動,其增大或減小都可對人體自我調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響,從而損傷心、腦、腎、血管等靶器官[10]。有研究指出,血壓變異性會促進動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展,而動脈粥樣硬化會導(dǎo)致心肌缺血,損傷心肌功能[11]。因此,推測不穩(wěn)定型心絞痛患者血壓變異性與PCI治療后心肌損傷有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,發(fā)生心肌損傷患者的血壓變異性指標(biāo)均高于未發(fā)生心肌損傷患者,初步考慮血壓變異性指標(biāo)與不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷有關(guān)。經(jīng)logistic回歸分析進一步證實,血壓變異性升高會增加不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷發(fā)生率。究其原因,血壓變異性升高可導(dǎo)致血流灌注壓升高,直接對患者的冠脈造成損傷,同時血壓變異性升高可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),使血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素原mRNA以及血管緊張素受體的表達量上調(diào)[12-13]。而血管緊張素可促進心肌細(xì)胞蛋白及心肌成纖維細(xì)胞中DNA的合成,誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡,進而導(dǎo)致PCI后心肌損傷風(fēng)險增加[14]。此外,血壓變異性升高可導(dǎo)致血管壁張力增大,從而觸發(fā)機體炎癥反應(yīng),參與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展,加重心肌缺血缺氧,增加PCI后心肌損傷風(fēng)險[15]。因此,血壓變異性升高的不穩(wěn)定型心絞痛患者,容易出現(xiàn)靶器官功能損害,增加心肌損傷風(fēng)險。

對此,建議臨床應(yīng)盡早對不穩(wěn)定型心絞痛患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測,了解患者血壓變異性情況,可將血壓變異性作為臨床治療靶點,選擇長效降壓藥物促使患者血壓維持在穩(wěn)定的狀態(tài),盡可能使患者血壓節(jié)律恢復(fù)至生理水平,以降低PCI術(shù)后心肌損傷風(fēng)險。但本研究為單中心研究,關(guān)于血壓變異性對不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷的影響仍需開展多中心研究加以證實。

4 結(jié)論

血壓變異性升高會增加不穩(wěn)定型心絞痛患者介入治療后心肌損傷發(fā)生率,臨床可據(jù)此提出針對性干預(yù)方案降低患者介入治療后心肌損傷發(fā)生率。