林圣美,儲愛琴▲,張海玲,錢榮,張?zhí)?方躍艷,石珂

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,安徽蚌埠 233000;2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院[安徽省立醫(yī)院] a.護(hù)理部,b.胸外科,c.神經(jīng)內(nèi)科,安徽合肥 230001)

近年來,隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展和術(shù)后免疫治療方案的不斷完善,腎移植已逐漸成為終末期腎病受者延續(xù)及提高生活質(zhì)量的有效治療手段[1]。而腎移植術(shù)后受者在進(jìn)行各種免疫抑制治療的同時仍面臨著高血壓、高脂血癥、糖尿病、心血管疾病以及移植腎功能喪失等多種并發(fā)癥的威脅[2-5]。研究表明,其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展和術(shù)后的體重增加密切相關(guān)[6-10]。因此,早期識別腎移植受者術(shù)后體重增長高危人群,及早進(jìn)行臨床宣教與指導(dǎo)對術(shù)后體重控制及延緩并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。國外多項研究報道,腎移植術(shù)后體重增加與治療、術(shù)后生活方式改變及人口學(xué)因素相關(guān),且不同國家間體重變化情況有所差異[11-12],而目前我國對該群體體重變化現(xiàn)狀關(guān)注較少。因此本研究旨在分析腎移植術(shù)后受者體重變化現(xiàn)況,探究體重增加與受者人口學(xué)特征是否存在關(guān)系,以便進(jìn)一步識別高危人群,從而為這一群體進(jìn)行個性化宣教提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法,選取2020年1—4月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)腎移植術(shù)后門診復(fù)診的腎移植受者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②腎移植術(shù)后1個月以上的受者;③意識清楚,有一定的溝通和理解配合能力;④知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多器官聯(lián)合移植;②接受兩次或兩次以上腎移植。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求并經(jīng)本院倫理委員會審查通過。

1.2 調(diào)查工具采用由研究者自行設(shè)計的調(diào)查表進(jìn)行資料收集,內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料及體格檢查資料。一般人口學(xué)資料包括：年齡、性別、文化程度、居住地、醫(yī)療費用支付方式、婚姻狀況、工作狀態(tài)、家庭人均月收入;疾病相關(guān)資料包括：移植時間、移植腎來源、術(shù)前透析方式、有無感染、有無排斥反應(yīng)、再入院情況以及免疫抑制劑種類;體格檢查資料包括身高、術(shù)前體重及目前體重,身高測量方法如下：采用定期校對的身高尺進(jìn)行測量,受者脫鞋摘帽,雙腿并攏,兩肩平齊,緊貼且背對身高尺,雙眼目視前方,頭頂最高點與身高尺刻度垂直直線的交叉點即為身高讀數(shù),以米(m)表示。體重測量方法如下：術(shù)前體重取移植手術(shù)前一日患者于病房所稱體重記錄為準(zhǔn)(透析后),患者目前體重采用門診體重測量儀進(jìn)行測量,受者脫去鞋、帽及外衣,自然站立于測量儀中央,記錄顯示屏讀數(shù),以公斤(kg)表示。體重指數(shù)(BMI)的計算方法為體重(kg)/身高(m)2。

1.3 調(diào)查方法由兩名經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員對門診復(fù)查的腎移植受者進(jìn)行評估,篩選符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的受者,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象解釋本次調(diào)查的目的、意義及填寫注意事項,并簽署知情同意書。測量體重時,評估受者是否劇烈活動或大量飲水,避免出現(xiàn)誤差,體重秤應(yīng)放置在水平地面上,受者保持身體平穩(wěn),由兩名調(diào)查人員輔助稱量并做好安全防護(hù)措施,身高測量時刻度尺應(yīng)面向光源,達(dá)到“三點靠柱、兩點水平”的測量要求。根據(jù)調(diào)查問卷要求由研究對象自行填寫,填寫后當(dāng)場收回并檢查所填內(nèi)容完整性,若有遺漏,要求研究對象及時填補。本次調(diào)查共發(fā)放問卷193份,回收有效問卷188份,問卷回收有效率為97.41%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法由兩人核對、確認(rèn)無誤后將數(shù)據(jù)資料錄入數(shù)據(jù)庫。采用Excel 2019和SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。計數(shù)資料用頻數(shù)(n)、百分比(%)描述,計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行組間比較,二分類變量采用 MannWhitney檢驗,多分類變量采用Kruskal-Wallis檢驗,影響因素分析采用多元線性回歸分析,檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腎移植受者一般資料本研究共納入腎移植受者188人,其中男性126人,女性62人;年齡19～66歲(中位數(shù)36歲);移植時間1～187個月(中位數(shù)28.5個月);尸體供腎48例,親屬活體供腎140例。

2.2 不同特征腎移植受者術(shù)后體重增長情況比較將腎移植受者的一般資料作為自變量,體重變化率[(目前體重-術(shù)前體重)/術(shù)前體重×100%)]作為因變量比較組間差異,結(jié)果顯示不同術(shù)前BMI、移植時間、醫(yī)療保險支付方式和移植腎來源影響受者的體重增長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡、性別、透析方式等情況不同的受者體重變化水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腎移植受者的社會人口學(xué)特征比較

2.3 腎移植受者術(shù)后體重變化情況在所納入的188例腎移植受者中,術(shù)后體重減輕者占比24.47%,體重增加者占比75.53%,最高增長百分比37.10%,最高增重23 kg。見表2。

表2 體重變化分布表

表3 腎移植受者術(shù)后體重變化情況影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

2.4 腎移植受者術(shù)后體重變化影響因素的多元回歸分析以腎移植受者術(shù)后體重變化率作為因變量,以組間比較中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目(術(shù)前BMI、移植時間、醫(yī)療費用支付方式、移植腎來源)納入作為自變量,行多元線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。自變量賦值情況如下。術(shù)前BMI：<18.5=1,18.5～23.9=2,≥24.0=3;移植時間：<12=1,12～36=2,>36=3;移植腎來源：醫(yī)院=0,親屬=1。啞變量賦值如下。醫(yī)療費用支付方式：自費=00000,公費=01000,醫(yī)保=00100,新農(nóng)合=00010,貧困戶=00001。結(jié)果顯示術(shù)前BMI、移植時間2個變量為腎移植受者術(shù)后體重變化的主要影響因素。見表 3。

3 討 論

本研究顯示腎移植術(shù)后1年內(nèi)的受者體重平均增加4.61 kg,增長百分比為8.66%,高于巴西一項研究中所報道的術(shù)后1年內(nèi)平均增長4.3%以及DAZ等所報道平均增長6.2%的比例[13-14]。這表明,術(shù)后體重增加在中國腎移植受者人群中也是較為常見的現(xiàn)象。系列研究表明超重或肥胖已成為影響移植腎功能、排斥反應(yīng)發(fā)生及代謝類疾病等多種術(shù)后并發(fā)癥的重要危險因素,其中多種并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于BMI正常人群,因此腎移植受者術(shù)后BMI值與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視腎移植受者術(shù)后體重變化情況,及時對腎移植受者及其健康照護(hù)者普及術(shù)后體重管理相關(guān)知識;針對腎移植術(shù)后體重增長幅度較大的受者,了解其術(shù)后體重管理困擾,并建立個性化隨訪方案,必要時輔助受者進(jìn)行術(shù)后居家體重管理。

3.1 腎移植受者術(shù)前BMI越低其術(shù)后體重增長越明顯本研究結(jié)果顯示,移植術(shù)前較低的BMI是受者術(shù)后體重增長的危險因素。與FORTE以及BAUM等[15-16]學(xué)者的研究結(jié)果一致。在本研究中,術(shù)前消瘦受者占比28.72%,該類受者術(shù)后體重增長較明顯,平均增長百分比為13.52%。目前對于術(shù)前BMI影響腎移植術(shù)后體重增長的相關(guān)機制尚不明確,研究表明接近理想體重的受者,自身存在脂肪肌肉消耗,移植前處于中度營養(yǎng)不良狀態(tài)[17],以及國外學(xué)者 KIM等推測該體重變化可能與潛在疾病、營養(yǎng)狀況改善以及存在新的共患病有關(guān)[18]。該結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)前BMI較低受者的術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)[19],加強受者及照護(hù)者體重控制相關(guān)知識宣教,指導(dǎo)其定期監(jiān)測受者體重,并根據(jù)體重變化及時調(diào)整飲食運動方案。

3.2 腎移植受者術(shù)后移植時間越長其術(shù)后體重增長風(fēng)險越高在本研究中,腎移植術(shù)后12個月內(nèi)、12～36個月及36個月以上的受者體重平均增長8.66%、8.73%、8.87%,增長量與移植時間呈正比例關(guān)系;與移植3年以上(49.0%)相比,移植后一年內(nèi)(23.3%)與兩年(20.5%)的超重(BMI≥25.0)發(fā)生率較低。在DE OLIVEIRA等[13]學(xué)者的研究中,203例受者的移植前期超重和肥胖的發(fā)生率為22.5%和2.9%,而移植后3年分別增長至38.1%和5.4%。且WORKENEH等[20]學(xué)者的研究中亦出現(xiàn)移植后3個月和12個月體重顯著增加的情況,并解釋可能與受者的胰島素抵抗及激素用藥量相關(guān)。而DAZ等[14]學(xué)者認(rèn)為,移植后5年BMI的增長與受體年齡有關(guān)。在本研究中不排除隨著移植時間延長,年輕受者生長發(fā)育及身體成分改變等生理因素對自身體重的影響。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員對于移植時間較長的受者應(yīng)指導(dǎo)其定期監(jiān)測體重,樹立長期體重管理觀念,連續(xù)強化照護(hù)者及受者自身體重管理意識,堅持隨訪督促,增強受者術(shù)后體重管理依從性。此外,本研究顯示性別、年齡及收入水平與腎移植術(shù)后體重變化的發(fā)生無關(guān),與國外類似研究體重變化的研究結(jié)果有所差異[19-21],這可能與研究對象所處時期改變、女性社會地位變化、不同國家間飲食文化差異及所應(yīng)用調(diào)查方法等不同有關(guān)。建議臨床護(hù)理工作者進(jìn)一步探究我國腎移植受者術(shù)后體重管理行為現(xiàn)狀,為維持受者術(shù)后體重穩(wěn)定提供個性化指導(dǎo)。本研究采用便利抽樣法進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)收集,樣本例數(shù)有限且存在地域局限,建議后期研究納入多中心數(shù)據(jù),提供樣本代表性?；趪庋芯拷Y(jié)果,腎移植人群術(shù)后體重變化可能與營養(yǎng)及運動水平有關(guān)聯(lián),在本次研究中未進(jìn)行該方面的數(shù)據(jù)收集,后續(xù)研究可進(jìn)一步探索我國腎移植人群術(shù)后營養(yǎng)及運動現(xiàn)狀對于體重變化的影響,并關(guān)注移植后受者體重的階段性變化情況,探索該群體不同時間節(jié)點的體重變化規(guī)律。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)我國腎移植受者術(shù)后體重增長情況仍需給予關(guān)注,術(shù)前BMI較低與移植時間為術(shù)后體重增長的危險因素。由此提示對術(shù)前的BMI正常及較低受者進(jìn)行合理術(shù)后相關(guān)體重管理宣教的重要性,以及針對移植時間較長受者定期隨訪及制訂體重管理監(jiān)督指導(dǎo)方案的必要性。