沈煜,孔莉,孫賀,喬穩(wěn)娜

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科,河南商丘 476100)

近年來,隨著快速康復(fù)外科理念的推廣普及,非氣管插管胸腔鏡術(shù)式開始被應(yīng)用于臨床,同時(shí)胸椎旁神經(jīng)阻滯因其具有起效快速、對(duì)于循環(huán)呼吸影響較小及操作方便等優(yōu)勢(shì),亦被輔助用于非氣管插管胸腔鏡術(shù)式麻醉[1]。右美托咪定屬于α2受體激動(dòng)藥,在入血或入腦脊液后可形成良好中樞鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應(yīng),延長局麻藥藥效持續(xù)時(shí)間,且安全性良好[2];但對(duì)于胸椎旁神經(jīng)阻滯中右美托咪定用量選擇尚無共識(shí),不同報(bào)道間存在較大差異[3-4]。本研究通過探討非氣管插管肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)中不同劑量右美托咪定應(yīng)用效果差異,旨在為右美托咪定劑量選擇提供更多證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入我院2017年1月—2019年12月收治行非氣管插管肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者共160例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為四組,每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腔鏡手術(shù)指征;②年齡18～60歲;③BMI<25 kg/m2;④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);⑤Mallampatil分級(jí)Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸睡眠暫停;②嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病;③胸椎疾病;④慢性疼痛病史;⑤局麻藥物過敏史;⑥精神疾病;⑦臨床資料不全。四組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者及家屬簽署知情同意書。

表1 四組基線資料的比較

1.2 麻醉方法常規(guī)禁飲禁食,進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通路,給予復(fù)方林格氏液10 mL/(kg·h),監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2及BIS水平。擺放弓背頭低側(cè)臥位,超聲輔助下距脊柱中線2.5 cm處、切口對(duì)應(yīng)肋間隙完成胸椎旁神經(jīng)阻滯,回抽未見腦脊液或血液后注射相應(yīng)局麻藥。藥物開始輸注后每1 min確定感覺阻滯平面1次,對(duì)于超過30 min 仍可感支配皮膚區(qū)域針刺痛覺則排除出本次研究。麻醉誘導(dǎo)方案：A組單純給予羅哌卡因(0.375%)20 mL,B、C及D組分別在A組基礎(chǔ)上加用右美托咪定0.5 μg/kg、1.0 μg/kg及2.0 μg/kg;面罩吸氧：FiO2為100.00%,氧流量3～4 L/min;麻醉維持方案：舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg+丙泊酚1 mg/(kg·min),待BIS降至40～50時(shí)停止用藥,同時(shí)術(shù)中泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.01～0.05 μg/(kg·min),維持BIS值40～50。

1.3 觀察指標(biāo)①生命體征指標(biāo)包括PaCO2、PaO2及RR;其中PaCO2和PaO2檢測(cè)采用美國GEM4000型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x;觀察時(shí)間點(diǎn)分別為進(jìn)入手術(shù)室(T0)、藥物輸注后30 min(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)及手術(shù)開始后30 min(T3)。②記錄感覺阻滯起效時(shí)間(藥物輸注完畢至針刺對(duì)應(yīng)神經(jīng)支配皮膚痛覺消失時(shí)間)和感覺阻滯持續(xù)時(shí)間(藥物輸注完畢至對(duì)應(yīng)神經(jīng)支配皮膚首次感覺痛覺時(shí)間),計(jì)算平均值。③記錄術(shù)后丙泊酚和瑞芬太尼用量,計(jì)算平均值。④安全性指標(biāo)包括低血壓、心動(dòng)過緩和接受阿托品治療情況。

2 結(jié) 果

2.1 四組生命體征指標(biāo)水平的比較C、D組T2和T3時(shí)間點(diǎn)PaCO2水平均顯著低于A組(P<0.05);同時(shí)C、D組T2和T3時(shí)間點(diǎn)RR和PaO2水平均顯著高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 不同生命體征指標(biāo)水平的組間比較

2.2 四組感覺阻滯時(shí)間和術(shù)中麻醉藥物用量的比較B、C及D組感覺阻滯起效時(shí)間顯著短于A組,感覺阻滯持續(xù)時(shí)間顯著長于A組(P<0.05);C、D組感覺阻滯起效時(shí)間顯著短于B組,感覺阻滯持續(xù)時(shí)間顯著長于B組(P<0.05);C、D組感覺阻滯起效和持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);C、D組術(shù)中麻醉藥物用量均顯著少于A組(P<0.05);C、D組術(shù)中麻醉藥物用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組感覺阻滯時(shí)間和術(shù)中麻醉藥物用量的比較

2.3 四組安全性指標(biāo)的比較A組術(shù)中無低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生;B、C及D組分別發(fā)生心動(dòng)過緩5例、11例、26例,發(fā)生率分別為12.50%、27.50%、65.00%,均為一過性。A、B組均未接受阿托品治療,C、D組分別有4例、14例接受阿托品治療,比例分別為10.00%、35.00%;D組發(fā)生低血壓9例,接受麻黃堿治療后好轉(zhuǎn),均未見神經(jīng)功能異常發(fā)生。D組低血壓、心動(dòng)過緩及接受阿托品治療比例均顯著高于其他三組,經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

已有研究證實(shí)[5-6],非氣管插管胸腔鏡術(shù)式采用單側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效松弛肋間,獲得滿意鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)因在較局限區(qū)域內(nèi)阻滯,對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功能影響較小,不會(huì)造成全身血管明顯擴(kuò)張,血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度可控,圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。但有報(bào)道提示[7],肥胖人群因肺功能殘氣量和順應(yīng)性下降,低氧血癥和中轉(zhuǎn)氣管插管風(fēng)險(xiǎn)更高,不推薦采用非氣管插管胸腔鏡術(shù)式;本研究納入患者中排除BMI≥25 kg/m2人群。

右美托咪定已被證實(shí)起效迅速,藥效維持時(shí)間短;其進(jìn)入人體后主要通過激活中樞和外周α2受體,發(fā)揮一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng);同時(shí)其還能夠抑制交感神經(jīng)活性,降低麻醉藥用量且無呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)[8]。有學(xué)者研究證實(shí)[9],右美托咪定采用靜脈、椎管內(nèi)阻滯或外周神經(jīng)阻滯總體效果均令人滿意,其中右美托咪定行外周神經(jīng)阻滯時(shí)鎮(zhèn)靜和抗交感作用多經(jīng)緩慢吸收入血后發(fā)揮作用。既往文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定外周神經(jīng)阻滯最高劑量為2.0 μg/kg,可產(chǎn)生良好局麻效應(yīng),延長局麻作用時(shí)間,且未見明顯神經(jīng)毒性[10]。

本次研究結(jié)果中,B、C及D組感覺阻滯起效時(shí)間顯著短于A組,而感覺阻滯持續(xù)時(shí)間顯著長于A組,提示聯(lián)合右美托咪定可有效增強(qiáng)羅哌卡因效應(yīng)。右美托咪定延長神經(jīng)阻滯時(shí)間機(jī)制尚不明確,部分學(xué)者認(rèn)為阻斷超級(jí)化陽離子電流,抑制外周神經(jīng)離子通道及阻斷靜息狀態(tài)產(chǎn)生是其可能機(jī)制[11]。一項(xiàng)臨床研究證實(shí)[12],右美托咪定0.6 μg/kg靜脈滴注可有效降低術(shù)中麻醉藥物用量。本次研究結(jié)果中,C、D組術(shù)中麻醉藥物用量均顯著少于A組,提示1.0 μg/kg和2.0 μg/kg右美托咪定應(yīng)用能夠有效減少行非氣管插管肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)患者術(shù)中麻醉藥物用量,形成這一優(yōu)勢(shì)可能機(jī)制為：相對(duì)高劑量的右美托咪定一方面能夠更為有效地抑制炎癥因子釋放,減輕炎癥反應(yīng),另一方面還可激活α2受體,減少兒茶酚胺釋放量,拮抗疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),從而發(fā)揮更佳鎮(zhèn)痛作用[13-14]。同時(shí)筆者觀察到C、D組術(shù)中麻醉藥物用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但對(duì)于右美托咪定所具有局麻藥增強(qiáng)作用是否具有封頂效應(yīng)仍不確定。

以往報(bào)道證實(shí)[15-16],右美托咪定用量增加可能增加低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這可能與交感神經(jīng)抑制效應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。本次研究結(jié)果中,D組低血壓、心動(dòng)過緩及接受阿托品治療比例均顯著高于其他三組,進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn),提示2.0 μg/kg右美托咪定輸注發(fā)生以上不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高,尤其應(yīng)注意在合并竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等疾病患者中需謹(jǐn)慎選擇。

綜上所述,非氣管插管肺大皰微創(chuàng)切除術(shù)中右美托咪定1.0 μg/kg劑量復(fù)合0.375%羅哌卡因可有效提高感覺阻滯效果,減少麻醉藥物用量,且安全性良好。但因本研究納入樣本量相對(duì)不足、單中心及非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究等制約,所得結(jié)論仍有待后續(xù)更為深入研究確證。