張 葛,楊曉英,徐曉萌,苗月圓,孫雅欣,馬迎春*

[山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)a.婦產(chǎn)科學(xué);b.腹腔鏡技術(shù)實(shí)驗(yàn)室,濟(jì)南 250014]

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比,具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、圍術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1],廣泛用于婦科良惡性疾病的治療。目前婦科微創(chuàng)手術(shù)以傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(multi-port laparoscopic surgery,MPLS)為主,隨著技術(shù)的進(jìn)步及加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出,經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TU-LESS)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)開始出現(xiàn)并蓬勃發(fā)展。NOTES指通過人體自然孔道,如經(jīng)口、肛門、陰道、尿道或內(nèi)臟穿孔進(jìn)腹,抵達(dá)目標(biāo)組織進(jìn)行手術(shù)操作[2],在婦科領(lǐng)域以經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)為多。本研究通過分析比較MPLS、TU-LESS與vNOTES三種入路手術(shù)方式治療卵巢良性腫瘤的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況,為卵巢良性腫瘤手術(shù)方式的選擇提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院172例患者共173例卵巢良性腫瘤治療手術(shù),根據(jù)入路不同分為MPLS組(50例)、TU-LESS組(80例)及vNOTES組(43例)。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前初步診斷卵巢良性腫瘤,具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前考慮或術(shù)中證實(shí)為卵巢惡性或交界性腫瘤;嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、既往有盆腔炎癥、腹膜炎等,考慮盆腔粘連嚴(yán)重者;術(shù)后失訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 TU-LESS入路平臺(tái)為自制(圖1A)。vNOTES入路平臺(tái),采用杭州康基醫(yī)療器械一次性套管穿刺器(單孔型)。光學(xué)成像系統(tǒng),采用奧林巴斯公司全套數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)。操作器械:分離鉗、剪刀、單極電鉤、雙極鉗、持針器等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前1d給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散灌腸,術(shù)前0.5～1h使用抗生素預(yù)防感染。有性生活的患者術(shù)前給予稀釋碘伏溶液灌洗陰道2次。

1.2.3 手術(shù)方法 MPLS組:采用氣管插管全麻,取仰臥頭低臀高位,置尿管。分別取臍部、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍部中間處作穿刺點(diǎn),置入Trocar,建立人工氣腹。探查上腹部及盆腔,上推腸管至真骨盆平面上方,術(shù)中維持氣腹壓力12～14mmHg。采用分離鉗與手術(shù)剪配合切除腫瘤,電凝或可吸收線縫合止血并卵巢縫合成型。若行患側(cè)附件切除術(shù),則提拉患側(cè)附件,電凝并切斷骨盆漏斗韌帶,切除附件,將切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋并通過臍部穿刺孔取出,逐層縫合臍部切口。術(shù)中送快速冰凍病理。留置導(dǎo)尿管24h,術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。TU-LESS組:采用氣管插管全麻,取仰臥頭低臀高位,置尿管。于臍部取縱行切口約3cm,直視下依次切開皮下組織、筋膜及腹膜,放置切口保護(hù)套,外固定橡膠手套形成自制Port入路平臺(tái),建立人工氣腹,術(shù)中維持氣腹壓力12～14mmHg,探查盆腹腔,對(duì)于直徑>6cm腫瘤,可嘗試牽拉至臍部切口處,直視下剝離腫瘤并縫合成型卵巢;不能牽提至臍部者,在腹腔鏡下進(jìn)行操作,手術(shù)步驟同MPLS組。2-0可吸收線分層連續(xù)縫合腹膜及腱鞘,4-0可吸收線皮內(nèi)縫合整形臍部(圖1B)。余同MPLS組。vNOTES組:采用氣管插管全麻,取頭低臀高膀胱截石位,置尿管。暴露宮頸和陰道后穹窿,于宮頸和陰道后壁黏膜交界處注稀釋垂體后葉素(0.12U/mL)至陰道直腸間隙做水分離,于后穹窿頂端偏下0.5cm處做一長(zhǎng)約2cm的弧形切口,將直腸鈍性稍作分離,打開子宮直腸陷窩處腹膜到達(dá)盆腔,安裝Port,建立人工氣腹(圖1C),術(shù)中維持氣腹壓力8～10mmHg,其余手術(shù)步驟同MPLS組,經(jīng)陰道取出切除標(biāo)本。用3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜,2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道壁(圖1D),陰道內(nèi)填塞1塊碘伏紗布,24h后取出。余同MPLS組。

A:TU-LESS自制入路;B:TU-LESS術(shù)后3周臍部切口;C:經(jīng)陰道置入腹腔鏡;D:vNOTES術(shù)后20周陰道后穹窿

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病理學(xué)類型、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、性生活是否滿意。采用視覺模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評(píng)分觀察所有患者術(shù)后即刻、術(shù)后24h疼痛程度。計(jì)分范圍0～10分,0分無任何疼痛,1～3分輕微疼痛,4～6分疼痛較明顯,7～10分疼痛劇烈難忍。采用體象量表評(píng)分(body image scale,BIS)及美容評(píng)分(cosmetology score,CS)統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口美觀度。BIS包括5個(gè)問題,評(píng)分越高表示切口對(duì)身體情況影響越嚴(yán)重;CS包括3個(gè)問題,評(píng)分越高表示切口美觀度越好。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前一般情況比較 TU-LESS組的腫瘤直徑大于其余兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),MPLS組與vNOTES組腫瘤直徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。其余術(shù)前一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)前一般情況比較

2.2 患者術(shù)中情況比較 患者均順利完成手術(shù),未中轉(zhuǎn)其他入路,術(shù)中均未輸血,無鄰近器官損傷,術(shù)后常規(guī)病理均為卵巢良性腫瘤。TU-LESS組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MPLS組與vNOTES組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。見表2。

表2 患者術(shù)中情況比較

2.3 患者術(shù)后情況比較 vNOTES組的術(shù)后排氣時(shí)間早于其余兩組,止疼藥使用率及術(shù)后VAS評(píng)分低于其余兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),MPLS組與TU-LESS組術(shù)后排氣時(shí)間、止疼藥使用率及術(shù)后VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組間術(shù)后住院時(shí)間、發(fā)熱比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者術(shù)后情況比較

2.4 隨訪 TU-LESS組術(shù)后2例臍疝。vNOTES組術(shù)后盆腔感染1例,性生活不滿意2例,包括性交時(shí)陰道潤(rùn)滑度下降、性交痛各1例。BIS評(píng)分術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月由高到低依次為MPLS組、TU-LESS組、vNOTES組,CS評(píng)分術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月由高到低依次為vNOTES組、TU-LESS組、MPLS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。3組手術(shù)術(shù)后性生活滿意度、并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 患者術(shù)后隨訪比較

3 討 論

卵巢良性腫瘤是婦科常見疾病,高發(fā)群體年齡20～50歲,多數(shù)患者早期無癥狀,隨著腫瘤增大,可感腹脹或腹部觸及包塊。腫瘤占滿盆腹腔時(shí),可有尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀,手術(shù)治療效果明顯。目前卵巢良性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式包括MPLS、TU-LESS及vNOTES等。TU-LESS經(jīng)臍部入路,術(shù)后利用臍部本身皺褶隱藏瘢痕,臍為腹部最薄弱的位置,神經(jīng)纖維、肌肉、脂肪少,在直視下切開,避免傳統(tǒng)腹腔鏡Trocar盲穿帶來的損傷。本研究TU-LESS組腫瘤直徑大于其余兩組,腫瘤體積較大時(shí)選擇TU-LESS可避免盲穿造成腫瘤破裂。臍部切口約3cm,更易取出標(biāo)本,但TU-LESS術(shù)后發(fā)生臍疝的風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究TU-LESS組2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口疝,1例患者63歲,體質(zhì)量指數(shù)25.4kg/m2,有慢性咳嗽,該患者年齡大,腹壁筋膜薄弱,合并長(zhǎng)期腹內(nèi)壓升高的疾病,考慮系其術(shù)后臍疝的主要原因;另1例患者26歲,體質(zhì)量指數(shù)39.4kg/m2,既往兩次MPLS卵巢良性腫瘤手術(shù)史,因腫瘤再發(fā)分別于2018年、2020年于我院行TU-LESS治療,第二次TU-LESS術(shù)后出現(xiàn)臍疝,考慮與該患者肥胖,反復(fù)經(jīng)臍手術(shù)操作史減弱臍部支持結(jié)構(gòu)有關(guān)。2016年一項(xiàng)meta分析[3]指出,TU-LESS切口疝的風(fēng)險(xiǎn)率高于MPLS,肥胖是導(dǎo)致切口疝的重要危險(xiǎn)因素。臍部切口筋膜完整閉合是預(yù)防臍疝的關(guān)鍵手術(shù)步驟,在臍部切開后,將臍部切口兩端腹膜及筋膜掛線處理,術(shù)后縫合時(shí)借此找到腹膜及筋膜層[4],進(jìn)行完全的閉合;術(shù)后避免腹壓增加的活動(dòng),對(duì)老年、肥胖及患有內(nèi)科合并癥患者應(yīng)加強(qiáng)管理,同時(shí)應(yīng)避免反復(fù)TU-LESS操作。本研究TU-LESS組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于其余兩組,與熊巍等[5]研究結(jié)果一致,但與Zhang等[6-7]研究結(jié)果有差異,考慮與腫瘤體積大、術(shù)中剝離腫瘤耗時(shí)較多有關(guān)。

基于ERAS理念的提出,vNOTES結(jié)合傳統(tǒng)陰式手術(shù)與腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn),在外科領(lǐng)域逐漸發(fā)展起來。vNOTES在腹腔鏡的幫助下使解剖結(jié)構(gòu)更清晰,打開陰道后穹窿及分離粘連時(shí),更易發(fā)現(xiàn)出血部位,及時(shí)止血,對(duì)于盆腔手術(shù)部位可精確縫合,減少術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。本研究術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月vNOTES組BIS評(píng)分最低,CS評(píng)分最高,手術(shù)美觀度最好。該術(shù)式切口位于陰道內(nèi),體表無任何瘢痕,滿足了患者尤其是年輕女性對(duì)體表完整的追求,成為患者與術(shù)者的共同選擇。近年來vNOTES逐步用于各專業(yè),如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等[8-9]。在婦科領(lǐng)域,Palanivelu等[10]首次報(bào)道經(jīng)陰道附件切除術(shù),在其余婦科良性疾病中也均有報(bào)道[11],近年vNOTES用于早期子宮內(nèi)膜癌[12]和早期卵巢癌分期手術(shù)[13]的治療。本研究vNOTES組術(shù)后VAS評(píng)分、止疼藥使用率低于其余兩組,考慮陰道穹窿由內(nèi)臟神經(jīng)支配,對(duì)切割、灼燒等刺激不敏感,疼痛程度輕,同時(shí)vNOTES術(shù)中對(duì)腸道干擾少,減少了術(shù)后因腸蠕動(dòng)不暢引發(fā)的疼痛。Huang等[7,14]發(fā)現(xiàn),vNOTES在卵巢腫瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)后VAS評(píng)分低,與本研究結(jié)果一致。vNOTES組的術(shù)后首次排氣時(shí)間較其余兩組短,考慮vNOTES組術(shù)中牽拉腸管較少,利于腸道功能恢復(fù),且vNOTES組術(shù)后疼痛程度輕,患者下床活動(dòng)時(shí)間早,促進(jìn)排氣。Ghomi等[15]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)陰道子宮切除并不增加術(shù)后感染率。對(duì)于卵巢腫瘤手術(shù),MPLS及TU-LESS為Ⅰ類切口,而vNOTES為Ⅱ類切口,許多專家對(duì)vNOTES入路治療卵巢腫瘤有質(zhì)疑。2018年Baekelandt等[16]對(duì)比vNOTES與MPLS行良性附件手術(shù),圍術(shù)期給予抗生素預(yù)防感染,患者術(shù)后均未感染。2019年陳思敬等[17]報(bào)道9例vNOTES治療卵巢腫瘤,術(shù)后隨訪無盆腔感染。本研究3組間術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,vNOTES組1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腹痛,婦科檢查有宮頸舉痛、宮體及附件區(qū)壓痛,考慮盆腔感染,給予抗生素治療后痊愈。該患者既往無手術(shù)史,術(shù)前婦科檢查及陰道分泌物檢查均無異常,術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連,考慮既往有未診斷及治療的盆腔炎病史,本次手術(shù)后導(dǎo)致盆腔炎發(fā)作。所有經(jīng)陰道手術(shù)前均應(yīng)行陰道準(zhǔn)備,圍術(shù)期使用抗生素,以減少術(shù)后感染、陰道殘端愈合不良的可能[18]。

一項(xiàng)納入300例的調(diào)查[19]中,約96%的患者擔(dān)憂vNOTES術(shù)后性生活及分娩。本研究vNOTES組共39例術(shù)后性生活活躍患者,37例性生活滿意,2例不滿意,包括性交時(shí)陰道潤(rùn)滑度下降、性交痛各1例。這2例手術(shù)患者術(shù)中僅剝除卵巢腫瘤,陰道潤(rùn)滑液分泌的性器官仍存在,體內(nèi)激素水平無明顯變化,考慮出現(xiàn)性生活不滿意可能與術(shù)后情緒焦慮、緊張有關(guān)。Feng等[20]報(bào)道,9例患者vNOTES術(shù)后經(jīng)陰分娩,宮頸擴(kuò)張和陰道延展等過程無異常,后穹窿切口處未出現(xiàn)新的撕裂傷。本研究vNOTES組共5例患者術(shù)后妊娠,最早于術(shù)后2個(gè)月,孕早期人工流產(chǎn)2例,足月妊娠3例(1例因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù),2例經(jīng)陰分娩,產(chǎn)程順利,無分娩并發(fā)癥)。目前關(guān)于vNOTES術(shù)后妊娠分娩研究證據(jù)較少,仍需大量臨床研究確定其產(chǎn)生的影響。

綜上所述,vNOTES操作安全可行,最大程度實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)理念,加速患者圍術(shù)期康復(fù),其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后排氣時(shí)間短、術(shù)后疼痛程度輕和美容效果好等方面。手術(shù)病損器官位于盆腔,距陰道穹窿短,器械更易操作,可使用現(xiàn)有的腹腔鏡設(shè)備進(jìn)行手術(shù),有利于在基層醫(yī)院開展,這使得vNOTES可能成為下一個(gè)婦科微創(chuàng)手術(shù)的前沿。