辛 爽,蔡 雁

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院,哈爾濱 150001)

宮頸功能不全(cervical incompetence,CI)是指在沒有臨床宮縮或分娩跡象和癥狀的情況下,子宮頸在妊娠中期無法保持妊娠最終發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。宮頸機能不全在孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率為0.1%～2.0%,其中妊娠中期復發(fā)性流產(chǎn)占15%,妊娠晚期早產(chǎn)占8%～9%[2]。晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因。因此,宮頸機能不全的早期識別和預防對改善母胎結(jié)局至關(guān)重要。但宮頸機能不全的病理生理學尚不清楚,同時還缺乏明確的診斷標準,臨床上通常依據(jù)病史、體征及超聲檢查做出診斷。本研究通過探討宮頸機能不全的高危因素,以助于臨床上對高危產(chǎn)婦的篩查和早期干預,避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2020年1月至2022年12月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治的130例宮頸機能不全患者(病例組)和130 例正常孕婦(對照組)。納入標準:單胎妊娠;符合2014年ACOG指南宮頸機能不全診斷標準;對照組產(chǎn)婦未合并宮頸機能不全。排除標準:胎兒畸形;合并嚴重內(nèi)外科疾病;臨床資料不全。

1.2 宮頸機能不全診斷標準 (1)既往一次或多次無痛性宮頸擴張導致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn),或既往孕中期因無痛性宮頸擴張行宮頸環(huán)扎術(shù);(2)孕中期婦科檢查發(fā)現(xiàn)無痛性宮頸擴張;(3)此次妊娠為單胎妊娠,妊娠24周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度短(長度<25mm);(4)非孕期婦科檢查 8 號擴棒無阻力通過宮頸內(nèi)口。

1.3 研究方法 回顧收集產(chǎn)婦的臨床資料,包括年齡、孕前BMI、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠方式[輔助生殖技術(shù)受孕(assisted reproductive technology,ART)]、既往宮腔操作及子宮手術(shù)史(剖宮產(chǎn)史、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除史、清宮術(shù)史、宮頸錐切病史)、不良孕產(chǎn)史(早產(chǎn)史)、妊娠合并癥(妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、陰道炎)、子宮畸形(雙角子宮)等。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦的一般情況 病例組的孕前BMI、孕次及流產(chǎn)次數(shù)大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例組與對照組孕婦的一般情況

2.2 單因素分析 病例組的宮頸錐切、清宮、輔助生殖技術(shù)受孕、陰道炎及早產(chǎn)所占比例大于對照組,妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病所占比例小于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 病例組與對照組孕婦危險因素單因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,孕前BMI(OR=1.222,95%CI為1.132～1.319)、輔助生殖技術(shù)受孕(OR=5.262,95%CI為1.923～14.397)、雙角子宮(OR=14.134,95%CI為1.142～174.993)、宮頸錐切史(OR=8.062,95%CI為1.806～35.988)、清宮史(OR=18.817,95%CI為4.949～71.542)、早產(chǎn)史(OR=6.243,95%CI為2.578～15.117)是影響產(chǎn)婦發(fā)生宮頸機能不全的高危因素。見表3。

表3 影響孕婦發(fā)生宮頸機能不全的多因素分析[n(%)]

3 討 論

宮頸機能不全是晚期流產(chǎn)和自發(fā)性早產(chǎn)的最重要原因之一[3],目前尚無明確診斷標準。宮頸機能不全影響因素主要有:(1)宮頸先天性膠原蛋白缺乏,子宮內(nèi)己烯雌酚暴露及苗勒氏管異常等先天性因素導致宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙;(2)既往宮頸或?qū)m腔操作史:如反復機械性擴張宮頸、清宮術(shù)、宮頸錐形或環(huán)形電切術(shù)、宮頸活檢等后天因素造成宮頸結(jié)構(gòu)完整性的創(chuàng)傷性損傷,導致下次妊娠時發(fā)生宮頸機能不全[4]。

3.1 宮頸機能不全與孕前BMI 本研究結(jié)果表明,BMI每增加1kg/m2,宮頸機能不全發(fā)生風險增加1.222倍。一項[5]用Verress針連接到壓力監(jiān)測器來測量不同BMI值患者的開放腹壓的研究顯示,BMI每增加1kg/m2,平均腹壓升高0.07mmHg。分析原因可能是BMI值增加,導致腹壓增加,隨之傳遞到子宮頸,因先天原因或后天損傷導致宮頸結(jié)構(gòu)和功能障礙的產(chǎn)婦,宮頸組織的機械阻力不足以支撐繼續(xù)妊娠從而發(fā)生無痛性宮頸擴張。

3.2 宮頸機能不全與妊娠方式 本研究結(jié)果表明,ART為宮頸機能不全的高危因素。這可能是因婦女行ART前接受了診斷性或治療性宮腔鏡檢查。一般情況下,宮腔鏡檢查會使用擴宮棒對宮頸進行機械擴張,宮頸被動擴張過程中可能會減少宮頸的肌纖維結(jié)構(gòu)導致宮頸承托力量減弱[6]。接受輔助生殖技術(shù)受孕的婦女多患有多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),PCOS婦女會分泌過量的雄激素改變膠原酶活性從而降低纖維膠原組織促進宮頸重塑導致宮頸口過早開放。肥胖也可能是原因之一,PCOS婦女的脂肪細胞會分泌較高水平的炎性細胞因子,增加的炎癥細胞因子與雄激素一起作用于宮頸促進宮頸重塑。PCOS病因復雜,其導致宮頸機能不全的具體機制仍需進一步探索。

接受輔助生殖技術(shù)受孕的婦女進行體外受精胚胎移植或卵泡漿內(nèi)單精子注射助孕的過程中,通常會同時移植兩個或三個胚胎以獲得更高的妊娠率,從而增加了雙胎/多胎妊娠的發(fā)生率[7]。多(雙)胎妊娠的產(chǎn)婦子宮過度膨脹,宮腔內(nèi)壓力變大,增加的壓力傳遞到宮頸,引起宮頸被動牽拉、擴張。本研究中未納入雙胎及多胎病例,目前關(guān)于不同受孕方式的多胎妊娠對宮頸機能不全的影響尚不明確,需進一步研究。

3.3 宮頸機能不全與子宮畸形 雙角子宮屬于子宮畸形中的一種,與妊娠10～12周間器官發(fā)育停止有關(guān),伴有兩根苗勒氏管異常融合[8]。一項回顧性隊列研究顯示,與非雙角子宮婦女相比,雙角子宮婦女發(fā)生宮頸機能不全的風險明顯增加,且雙角子宮是宮頸機能不全的獨立危險因素[9]?？赡苁请p角子宮的婦女妊娠時宮腔內(nèi)容積不足導致宮內(nèi)壓力增加,尤其作用于子宮下段,對宮頸功能有潛在影響。

3.4 宮頸機能不全與既往子宮手術(shù)史

3.4.1 宮頸錐切史 宮頸錐切術(shù)包括宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀宮頸錐切術(shù)(cold knife conization,CKC)。美國陰道鏡和宮頸病理學會(ASCCP)指南指出,宮頸錐切術(shù)為患有宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(cervical intraepithelial neoplasia 2,CIN2)且持續(xù)兩年或進展為宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(cervical intraepithelial neoplasia 3,CIN3)的主要治療措施[10]。以下可解釋其導致宮頸機能不全的原因:(1)宮頸錐切術(shù)切除了部分宮頸組織,原本組織中的部分膠原蛋白被切除或破壞導致宮頸的機械支撐力和延展性減弱從而發(fā)生宮頸機能不全[11];(2)分泌黏液的宮頸腺體減少,黏液中的免疫球蛋白和吞噬細胞含量隨之減少,這將會增加微生物上行感染的風險[12];(3)HPV感染可能在宮頸機能不全引起的不良妊娠結(jié)局中發(fā)揮作用[13]。既往接受LEEP或CKC的婦女,宮頸都需一段時間的恢復期。術(shù)后宮頸未恢復到正常長度是宮頸錐切術(shù)引起不良妊娠結(jié)局的原因之一。LEEP術(shù)后3個月宮頸長度顯著縮短,在6個月時恢復到正常長度。然而,在CKC術(shù)后9個月宮頸恢復到正常長度[14]。為了避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,建議在LEEP術(shù)后6個月、CKC術(shù)后9個月計劃妊娠。

3.4.2 清宮史 薈萃分析表明,既往經(jīng)歷自然流產(chǎn)或清宮史的孕婦在妊娠時發(fā)生宮頸機能不全或?qū)m頸短的風險比正常產(chǎn)婦高2.71倍。與有1次清宮史的產(chǎn)婦相比,有2次清宮史的產(chǎn)婦發(fā)生宮頸機能不全或?qū)m頸短的風險更高[15]。清宮術(shù)前需擴張宮頸,宮頸被機械拉伸、擴張,以容納宮腔吸引器負壓清除妊娠組織。孕周越大,胚胎組織越大,術(shù)前子宮頸擴張到最大限度。這種被動的機械牽拉破壞宮頸原本的物理結(jié)構(gòu)導致宮頸功能障礙。此外,清宮術(shù)屬于侵入性手術(shù),其可能導致孕婦存在術(shù)后亞臨床或臨床感染進一步誘發(fā)宮頸機能不全。

3.5 宮頸機能不全與不良孕產(chǎn)史 早產(chǎn)發(fā)生機制復雜,感染、母胎免疫耐受破壞及宮頸疾病等多種病因相互作用,誘發(fā)子宮平滑肌收縮、胎膜早破和宮頸成熟,最終導致早產(chǎn)。早產(chǎn)宮頸成熟過程中宮頸管的基質(zhì)增加、膠原溶解、膠原網(wǎng)松弛導致宮頸提前縮短、擴張。宮頸過早成熟使宮頸承托力減弱,其也是宮頸機能不全的誘發(fā)因素。大部分早產(chǎn)的危險因素也會誘發(fā)宮頸機能不全,如流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、宮頸縮短、子宮頸手術(shù)史、宮腔操作史、子宮畸形及輔助生殖技術(shù)等。因此,有早產(chǎn)史的婦女妊娠期間發(fā)生宮頸機能不全的可能性很大。妊娠期間,對有危險因素的婦女進行早期篩查,可減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.6 其他 Vyas等[16]研究顯示,既往急產(chǎn)史和第二產(chǎn)程延長為足月分娩后的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生宮頸機能不全的危險因素。第二產(chǎn)程延長使宮頸長時間處于受壓狀態(tài),導致宮頸間質(zhì)的結(jié)構(gòu)性損傷,破壞了宮頸結(jié)構(gòu)完整性,有時甚至導致宮頸裂傷。此外,第二產(chǎn)程延長后剖宮產(chǎn)分娩,因?qū)m頸過度拉伸和胎頭顯著下降導致子宮下段和子宮頸難以區(qū)分。此時,剖宮產(chǎn)切口易損傷宮頸。在器械助產(chǎn)過程中,可能損傷宮頸。有急產(chǎn)史的婦女,可能存在宮頸無力的情況,從而導致下次妊娠時發(fā)生宮頸機能不全。

綜上所述,孕前BMI、輔助生殖技術(shù)受孕、雙角子宮、宮頸錐切史、清宮史、早產(chǎn)史是宮頸機能不全發(fā)生的高危因素。宮頸機能不全尚無明確的診斷標準,根據(jù)高危因素對其進行早期識別和及時干預是必要的。要充分重視有高危因素的孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查,定期監(jiān)測宮頸長度,加強宣傳教育,提高診斷率,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,改善母胎結(jié)局。