扈曉雯,朱玉瑩,李慧平,齊小龍,盛迅倫

干眼是最常見的眼表疾病,在我國發(fā)病率為21%～30%,干眼患者占眼科總就診人數(shù)30%以上[1],以瞼板腺功能障礙(MGD)相關(guān)干眼最為常見[2],占干眼的45%～70%,表現(xiàn)為瞼緣周圍皮膚黏膜異常,眼表菌群失調(diào),淚液質(zhì)量改變,引起角膜病變[3]。強(qiáng)脈沖光(IPL)通過減輕瞼緣炎性反應(yīng)、熱效應(yīng)、殺菌除螨以及光調(diào)節(jié)作用,緩解MGD相關(guān)干眼的癥狀和體征,是治療MGD的有效方法[4-5]。目前干眼治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)多為主觀評(píng)價(jià),缺乏客觀性與可重復(fù)性,對(duì)療效缺乏有效量化指標(biāo)。因此需更敏感、客觀、可重復(fù)的評(píng)價(jià)手段。角膜共聚焦顯微鏡(IVCM)是一種非侵入眼部成像技術(shù),能無創(chuàng)觀察眼表顯微結(jié)構(gòu),客觀量化分析[6],但目前尚無統(tǒng)一的量化指標(biāo)來評(píng)價(jià)IPL治療MGD的有效性[7]。本研究利用IVCM觀察IPL治療MGD前后細(xì)胞水平的變化來評(píng)價(jià)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2021年9月至2022年9月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬自治區(qū)人民醫(yī)院行IPL治療的MGD相關(guān)干眼患者的臨床資料,共19例(38眼)。其中,男性8例(16眼),女性11例(22眼)。平均年齡(49.21±12.44)歲。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(2021WJW013),參與本研究的患者,均簽署同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥16 歲者;②BUT<5 s或Schirmer I≤5 mm/5 min者;③癥狀有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一者;眼干澀晨起重,下午輕者;④瞼緣充血、不規(guī)則、瞼緣增厚鈍圓、瞼板腺開口阻塞或脂栓形成、Marx線移位、瞼板腺缺失者;⑤未進(jìn)行過MGD 相關(guān)治療(包括局部使用滴眼液、眼部按摩、熱敷等)者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①半年內(nèi)存在眼部感染、手術(shù)或外傷者;②眼瞼閉合不全、瞼內(nèi)翻或瞼外翻者;③治療區(qū)域4周內(nèi)有過光子嫩膚治療或有過敏癥狀者;④治療區(qū)域有色素性損傷或懷疑皮膚腫瘤者;⑤因其他因素?zé)o法完成所有檢查者。

1.2 IPL治療方案:使用優(yōu)化脈沖技術(shù)(OPT)治療儀(M22-OPT;Lunenis科醫(yī)人)進(jìn)行IPL治療1個(gè)療程,共3次,每次間隔3～4周。治療參數(shù)及步驟參照《強(qiáng)脈沖光治療瞼板腺功能障礙及其相關(guān)干眼專家共識(shí)(2022)》[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 眼表疾病指數(shù)(OSDI)評(píng)分:國際干眼工作小組制定的問卷,量化評(píng)估眼表疾病的癥狀[9]。

1.3.2 球結(jié)膜充血程度評(píng)分:觀察包括穹窿部、內(nèi)外眥在內(nèi)的球結(jié)膜,根據(jù)充血程度分為無充血、極輕度、輕度、中度、重度充血并評(píng)分[10]。

1.3.3 淚膜破裂時(shí)間(BUT):用熒光素鈉試紙條行角膜染色,計(jì)錄第1個(gè)淚膜破裂點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間,重復(fù)3次取平均值[11]。

1.3.4 角膜熒光素鈉染色(CFS):依據(jù)臨床常用的12分法對(duì)角膜熒光素鈉染色進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。

1.3.5 瞼板腺開口形態(tài)評(píng)價(jià):根據(jù)瞼板腺開口與灰線的位置關(guān)系,分別在瞼板腺正下方、中外1/3、中內(nèi)1/3處進(jìn)行評(píng)分,計(jì)算總分。

1.3.6 瞼板腺分泌物性質(zhì):觀察瞼板腺口排出分泌物的性狀,對(duì)每眼的上、下眼瞼分別進(jìn)行評(píng)分[12]。

1.3.7 瞼板腺照相:使用眼表綜合分析系統(tǒng)(Oculus Keratogroh公司,德國)瞼板腺紅外照相模塊(10×),對(duì)瞼板腺缺失程度進(jìn)行評(píng)分。0分,無缺失;1分,瞼板腺缺失≤1/3;2分,瞼板腺缺失1/3～2/3;3分,瞼板腺缺失>2/3。

1.3.8 IVCM:使用IVCM(HRT-3,Hidelberg Engineering GmbH公司,德國)中的RCM模塊,采集瞼板腺腺泡圖片。對(duì)上瞼板腺的瞼板腺開口、近瞼緣處、近穹窿處,分別從鼻側(cè)、中央、顳側(cè)3部位進(jìn)行采集(共9部位),隨機(jī)選擇各3張(共27張)圖像,使用HRT-3細(xì)胞計(jì)數(shù)軟件計(jì)算瞼板腺腺泡單元密度、瞼板腺腺泡內(nèi)炎癥細(xì)胞密度、瞼板腺腺泡間炎癥細(xì)胞密度。采集角膜各層照片,采用ACCmetric量化分析角膜神經(jīng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法:使用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)治療前后眼表癥狀、體征及共聚焦顯微鏡的觀察指標(biāo)變化,先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),如符合正態(tài)分布則使用獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn),不符合者使用兩兩配對(duì)樣本的秩和檢驗(yàn)。不同時(shí)間的比較采用重復(fù)測量的方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:本研究中有1 例患者因個(gè)人原因失訪,最終納入MGD相關(guān)干眼患者19 例(38 眼),年齡(49.21±12.44)歲,其中男性8例(16眼),女性11例(22眼),性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 MGD相關(guān)干眼治療前后不同時(shí)間點(diǎn)眼表體征參數(shù)的比較:球結(jié)膜充血程度,CFS,瞼板腺分泌物性質(zhì),在第1次治療后與治療前相比較出現(xiàn)明顯改善(P<0.05),但后續(xù)治療中改善不顯著(P>0.05)。瞼板腺開口位置,瞼板腺缺失程度治療前后無明顯變化(P>0.05),見表1。

2.3 MGD相關(guān)干眼治療前后不同時(shí)間點(diǎn)眼表功能參數(shù)及瞼板腺IVCM相關(guān)參數(shù)的比較:干眼的主觀指標(biāo)OSDI評(píng)分治療后較治療前有明顯改善(P<0.05);干眼的客觀功能指標(biāo)BUT在治療后有所提高(P<0.05)。IVCM量化比較治療前后各時(shí)間點(diǎn)瞼板腺細(xì)胞水平編號(hào),發(fā)現(xiàn)治療后腺泡單元密度有所升高,腺泡內(nèi)及腺泡間的炎癥細(xì)胞密度持續(xù)下降(P<0.05),見表2。

表2 MGD相關(guān)干眼治療前后不同時(shí)間點(diǎn)眼表功能參數(shù)及瞼板腺IVCM相關(guān)參數(shù)的比較

2.4 MGD相關(guān)干眼IVCM觀察角膜神經(jīng)在治療前后的比較:運(yùn)用IVCM在治療前后各時(shí)間點(diǎn)對(duì)角膜神經(jīng)纖維密度,神經(jīng)分支密度,神經(jīng)纖維總分支密度,神經(jīng)纖維面積,神經(jīng)纖維寬度進(jìn)行分析,結(jié)果顯示治療前后角膜神經(jīng)形態(tài)無明顯變化(P>0.05),見表3。

表3 MGD相關(guān)干眼IVCM觀察角膜神經(jīng)在治療前后的比較

3 討論

IPL用于治療MGD相關(guān)干眼療效確切[8],已成為各大干眼診療中心不可或缺的治療手段[13]。既往研究多集中于療效的評(píng)價(jià),但對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)研究較少[14]。本研究使用IVCM對(duì)治療前后瞼板腺腺泡單元密度,腺泡內(nèi)及腺泡間炎癥細(xì)胞密度,從細(xì)胞學(xué)水平對(duì)IPL治療效果進(jìn)行客觀量化的評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)治療后腺泡內(nèi)及腺泡間的炎癥細(xì)胞密度持續(xù)下降,可動(dòng)態(tài)反映抗炎效果。王夢格等人[15]研究發(fā)現(xiàn)瞼板腺萎縮50%～70%患者中腺泡間炎癥細(xì)胞下降明顯,未評(píng)價(jià)腺泡內(nèi)炎癥細(xì)胞。本研究中腺泡單元密度于第1次IPL治療后略有增加后趨于穩(wěn)定,這可能由于IPL的加熱及抗炎作用使得部分阻塞的瞼板腺重新開放,王夢格等[15]研究未顯示IPL可以增加腺泡密度,這可能與入組MGD患者瞼板腺類型有關(guān),IPL對(duì)阻塞型治療效果更佳[16]。Ibrahim等[17]發(fā)現(xiàn)瞼板腺腺泡密度、腺周炎癥細(xì)胞、腺泡最短徑、腺泡最長徑與淚膜穩(wěn)定性、瞼脂異常、腺體缺失具有顯著的相關(guān)性,還確定了上述指標(biāo)診斷MGD的閾值。IVCM不僅在診斷上表現(xiàn)出不可替代的價(jià)值,其顯示的腺泡內(nèi)及腺泡間炎癥細(xì)胞的密度是量化并客觀反映IPL療效的評(píng)價(jià)指標(biāo),可作為今后判定治療終點(diǎn)的指標(biāo)之一[18]。IPL治療MGD對(duì)角膜神經(jīng)無明顯影響,IVCM對(duì)治療效果的評(píng)判重點(diǎn)在于瞼板腺指標(biāo)。第1次IPL治療后OSDI評(píng)分及BUT就能得到改善,但后期變化則不明顯,但I(xiàn)VCM仍能觀察到腺泡間及腺泡內(nèi)炎癥細(xì)胞的減少,說明僅憑主觀癥狀及BUT不能判斷治療的終點(diǎn)。CFS治療2次后有明顯改善,但結(jié)膜充血及瞼酯質(zhì)量隨著IPL療程的延長仍有改善,與Albietz等[19]研究結(jié)果相近。IPL治療8周時(shí),瞼板腺分泌能力、瞼酯質(zhì)量、BUT、角膜染色及眼紅評(píng)分均好轉(zhuǎn)。這提示即使角膜上皮得到修復(fù),眼表微環(huán)境的改善仍需依賴IPL治療。IPL不能改善瞼板腺開口位置及瞼板腺缺失程度,這提示當(dāng)MGD引起解剖學(xué)改變后則不容易糾正。戴鵬飛等[20]研究發(fā)現(xiàn)瞼板腺分析系統(tǒng)顯示腺體形體參數(shù)、形變系數(shù),瞼板腺中脂質(zhì)的含量,瞼板腺顯影值于IPL治療3次后得到改善。與瞼板腺紅外照相相比,IVCM對(duì)瞼板腺形態(tài)及細(xì)胞學(xué)水平的觀察是目前較為直觀和客觀的評(píng)價(jià)IPL治療后瞼板腺實(shí)時(shí)狀態(tài)的指標(biāo)。

本研究病例數(shù)較少,未根據(jù)瞼板腺的分型進(jìn)行分組,可能會(huì)影響評(píng)價(jià)指標(biāo)的敏感性,后期需擴(kuò)大樣本量研究,此外,隨訪時(shí)間有限,IPL對(duì)瞼板腺的遠(yuǎn)期影響及治療效果維持時(shí)間仍需進(jìn)一步研究。綜上所述,將IVCM 應(yīng)用于IPL治療MGD相關(guān)干眼,可作為療效及隨訪觀察的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo),與其他傳統(tǒng)指標(biāo)共同評(píng)價(jià)瞼板腺功能的狀態(tài)。