徐苗麗 常麗娟 張麗秀 郭泳極 蔣麗英 閆琪

(1長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117;2長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種異質(zhì)性氣道疾病,其特征為持續(xù)的呼吸道癥狀、氣流受限以及局部和全身炎癥,與肺部對有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應有關〔1,2〕。目前,COPD是世界范圍內(nèi)的主要健康問題,代表著巨大的經(jīng)濟、社會和醫(yī)療保健負擔〔3〕。預計2030年將成為全球第三大死亡原因〔4〕。COPD患者由于肺過度充氣、膈肌功能障礙和異步呼吸導致的機械缺陷及呼吸肌強度降低而具有異常的呼吸肌功能,因此呼吸困難是COPD的主要癥狀,并且其嚴重程度隨著疾病進展而增加〔5,6〕。緩解呼吸困難成為改善COPD患者的首要護理目標。慢性阻塞性肺病全球倡議指南(GOLD)建議將肺康復作為改善COPD患者癥狀的A類方法〔7〕。然而,多數(shù)COPD患者認為肺康復運動耗時長且見效緩慢從而放棄肺康復。因此,肺康復方案不僅應關注改善癥狀,更應該關注提高患者的依從性。音樂療法作為一種新的康復方法,富有趣味且成本低,在提高患者依從性的同時通過休閑和文化活動獲得目標感,增進患者福祉,提高生活品質(zhì)。

1 音樂療法的相關概念及作用機制

1.1音樂療法的定義 美國音樂治療協(xié)會(AMTA)將音樂療法定義為一種使用音樂或進行音樂相關活動來改善個體特定身體、情感認知和社交需求等問題的方法〔8〕。音樂療法屬于“身心醫(yī)學”范疇的補充或替代療法之一,在慢性呼吸系統(tǒng)疾病康復的相關研究中受到越來越多的關注〔9,10〕。該療法包括主動或被動地使用音樂帶來相應的臨床變化。主動治療涉及患者或受試者演奏樂器或唱歌,而被動治療更側重于聽治療師建議的各種類型的音樂〔11〕。

1.2音樂療法的作用機制

1.2.1神經(jīng)生理學機制 快樂的音樂行為：例如唱歌,其特征是利用好奇心、耐心爭取對未來有益體驗的能力。這種音樂行為主要是由遞質(zhì)物質(zhì)多巴胺介導,使人們長時間內(nèi)以目標激勵為導向活動。對這種神經(jīng)遞質(zhì)敏感的神經(jīng)細胞大多位于大腦的額葉皮層后方,即所謂的中腦邊緣系統(tǒng)是“情緒”大腦的重要組成部分〔12〕。音樂體驗和其他積極的社會互動,同樣能激活多巴胺能神經(jīng)元。多巴胺與基于新奇或新奇的愉悅感有關,在獎賞學習的神經(jīng)生物學中起主導作用,一定程度上能夠提高人的依從性。

1.2.2體液調(diào)節(jié)機制 歌唱的生理學類似于氣道清除的原理,首先,正常交談時聲門下氣壓在4.51 mmHg左右,歌唱期間的聲門下壓力能增加到52.63 mmHg,階段性剪切應力增加7.37 mmHg就會刺激氣道中三磷酸腺苷的釋放,從而激活Ca2+介導的蛋白質(zhì)通道,這有助于氣道表面液體的再水化〔13〕。其次,胸壁處13 Hz的壓力振蕩就會導致乙酰膽堿的釋放,刺激纖毛跳動并有助于增加黏液流動性〔14〕。雖然在唱歌時,壓力振蕩的頻率將根據(jù)所唱的音高而變化,但仍然可以在胸壁感覺到350 Hz的振動〔15〕。最后,唱歌時的壓力振蕩會改變黏液的流變特性。體外施加于黏液的振蕩氣流的剪切速率增加會降低黏液的黏彈性,因此使黏液更容易清除〔16〕。呼氣峰流速高于0.5 L/s可有效剪切和拉動氣道內(nèi)的黏液。歌唱期間的吸氣約為5 L/s,并且即使氣流來自遠端或者在錯誤的方向,松散的黏液也會很容易通過咳嗽排出〔17〕。

1.2.3呼吸運動機制 歌唱包括吸氣擴張(使用橫膈膜、外肋間肌和腹肌)、主動呼氣(腹部和內(nèi)肋間肌的逐漸恢復)和最佳姿勢的調(diào)整〔18〕。在安靜呼吸期間,吸氣是參與呼吸肌運動的主動過程,而呼氣是被動的,主要由肺彈性回縮驅(qū)動。在歌唱過程中,隨著代謝需求的增加,必須調(diào)節(jié)氣流,需要更大的肺容量,因此呼氣是主動的,并由腹部、內(nèi)部肋間肌和骨盆肌肉輔助,以便根據(jù)歌詞長度和音量調(diào)整肺容量〔19〕。同時,歌唱需要高度發(fā)達的肌肉反射,使肌肉高度協(xié)調(diào)。能夠采用正確歌唱模式的專業(yè)歌手具有改善“呼吸儲備”的能力,也就是說,他們能更好地調(diào)整呼吸模式,以便更有效地將動能轉(zhuǎn)換成聲能。歌唱所需的長氣道、呼氣正壓和長而持續(xù)的歌詞理論上可以抑制氣道塌陷,從而防止空氣滯留和過度通氣。 COPD患者可以從歌唱中學習深呼吸和控制呼氣而受益。這也與依賴于控制呼吸的氣道清除技術一致,例如主動循環(huán)呼吸和自體引流。

1.2.4心理學機制 COPD患者在進行團體歌唱項目后因其意識到自身的優(yōu)勢和能力,并體驗到相互激勵所帶來的小組共同體意識和參與感,能夠幫助患者發(fā)展自尊與自信。同時,音樂可以分散對煩惱的注意力,調(diào)節(jié)情緒。呼吸困難患者定期練習唱歌,會提高呼吸協(xié)調(diào)性,促進呼吸困難的“脫敏”,并減少與不愉快的呼吸感覺相關的焦慮和恐懼。

2 音樂療法的應用成效

2.1緩解呼吸困難提高患者運動耐力 呼吸困難以痛苦和不愉快為特征,是限制COPD患者運動耐力的主要因素。研究表明〔20〕,呼吸困難感知和聽覺刺激的中央處理區(qū)域部分共享。有節(jié)奏的聽覺刺激(RAS)是利用音樂的節(jié)奏和節(jié)奏增強(即增加低音和節(jié)奏)來帶動身體運動的過程〔21〕。音樂的節(jié)奏和節(jié)奏啟動中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)使身體為運動做好準備,例如行走。通過改變節(jié)奏和強調(diào)音樂的節(jié)拍,參與者會無意識地改變他們的步態(tài)。早期就有學者建議可以將音樂作為提供一個外部注意力的焦點而行使〔22〕。Lee等〔23〕設計的一項研究中,19例COPD患者完成了2項耐力步行測試,一項在整個測試過程中聽自選音樂,另一項不聽音樂。結果表明,平均耐力時間為聽音樂〔(7.0±3.1)min〕比不聽音樂〔(5.9±2.6)min〕更長,末次呼吸困難也減少?；颊咴谶\動過程中隨著氧氣需求增加而發(fā)生的更深和更快的呼吸節(jié)律,作為對外部因素,即音樂的注意力增加,對內(nèi)部感覺的注意力會下降。COPD患者在運動過程中使用分散注意力的刺激,能夠減少呼吸不適的感知癥狀,并增加運動耐力。美國一項與之相似的研究〔24〕也證實,在行走中聽音樂的患者在日常生活活動(ADL)中感知的勞力性呼吸困難較少,行走距離有所改善。另一項研究中〔25〕,將音樂作為分散性聽覺刺激(DAS),發(fā)現(xiàn)COPD患者的呼吸困難感覺亦顯著減少。因此,在運動訓練中使用音樂是有效的,配以音樂的步行有助于受試者享受鍛煉。使用音樂刺激可以通過增加所做的工作量和減少最大感知呼吸困難來促進運動訓練。近年來,除了將音樂療法作為一種外界刺激,越來越多的研究關注歌唱是否能提高運動耐力。Kaasgaard等〔26〕的一項RCT研究中將歌唱作為傳統(tǒng)體育訓練的替代方案,經(jīng)過10 w的干預患者6 min步行距離(6 MWD)結果明顯優(yōu)于體育鍛煉。

2.2改善呼吸肌肌力 呼吸肌肌力可以通過特定的訓練或肺康復來改善。Watson等〔27〕的一項研究中比較了歌唱者和非歌唱者的通氣能力。該研究發(fā)現(xiàn),與歌唱者通氣任務相比,非歌唱者發(fā)聲需要激活額外的肌肉,如背闊肌,這與呼吸肌肌力有關。此外,歌唱者的用力呼氣量和肺活量已被證明大于非歌唱人群正常值〔28〕,兩者之間肺功能參數(shù)的差異可能由多種因素造成,如歌唱參與的持續(xù)時間。反復關注控制呼氣可以提高呼氣肌的力量〔29〕。Solomoni等〔30〕提出受過古典訓練的歌手通過優(yōu)化肌肉長度-張力比和力-張力生成能力,增加腹部壓力,從而實現(xiàn)更有效的呼氣。因為在唱歌時,前隔膜、胸腔以及中間和后隔膜胸腔作為獨立的功能單位,通過呼氣時變化的反沖力來維持聲門下壓力。Macdonald等〔31〕使用超聲波研究了25名健康成人唱歌對腹部肌肉組織的影響。在歌唱期間,內(nèi)斜肌和腹橫肌肌肉收縮,并且與舒適吸氣時的基線條件相比,它具有更大的收縮百分比。上述研究均表明,唱歌可以鍛煉呼吸控制能力,并且很大程度上改善呼吸肌肌力。

2.3緩解肺過度通氣 COPD患者表現(xiàn)為胸部充盈過度、最大呼氣壓降低。歌唱過程中需要對呼吸進行精確控制,用肺部供應空氣以調(diào)節(jié)氣流,使肺動力性過度充氣急劇減少,起到保持最大呼氣壓的作用。一項針對9名專業(yè)歌手的研究〔32〕表明,在歌唱過程中,他們能夠動態(tài)地改變聲帶開口和腹部容積來控制呼吸。此外,另一項研究〔30〕7名受過古典訓練的歌手與4名未經(jīng)訓練的個體為研究對象,結果表明,歌手在歌唱過程中能夠顯著協(xié)調(diào)腹部和胸部容積變化。另一項相似的研究〔33〕中,從基線調(diào)查到干預12 w結束,與對照組相比,干預組第一秒用力呼氣量(FEV1)無顯著變化,而運動后深吸氣量(IC)的降低程度明顯小于對照組。有規(guī)律的唱歌訓練可以促進呼吸系統(tǒng)壓力-體積關系的短暫變化,使得胸廓過度充氣程度短暫性降低。呼吸困難患者經(jīng)常唱歌會形成呼吸困難“脫敏”,患者在練習唱歌期間和練習后以較低的功能殘氣量(FRC)水平呼吸,表明胸廓過度充氣程度的短暫性降低。呼氣期間腹部肌肉的收縮,導致腹部壓力增加,這使COPD患者的橫膈膜延長至接近其最佳尺寸,有助于更好的肌肉功能,達到緩解肺過度通氣的作用。

2.4提高呼吸循環(huán)活力增進協(xié)同作用 呼吸是心率變異性和反射控制系統(tǒng)的強大調(diào)節(jié)器。呼吸模式的操縱不僅對通氣效率有益,而且對生理或病理狀態(tài)下的心血管和呼吸控制有益。隨著呼吸的變化,循環(huán)系統(tǒng)也會發(fā)生相應的變化,這取決于呼吸性竇性心律失常(RSA)。RSA本身是一種反映心肺相互作用的生理現(xiàn)象,典型的表現(xiàn)為吸氣時R-R間期縮短,呼氣時R-R間期延長。RSA可以通過匹配肺泡通氣和毛細血管灌注有效地加速肺氣體交換,并通過抑制呼氣過程中不必要的心跳和無效通氣來保存心肺系統(tǒng)的能量〔34〕。Grape等〔35〕的研究中發(fā)現(xiàn)專業(yè)人士唱歌比業(yè)余愛好者表現(xiàn)出更好的保持心率變異性(HRV)的能力。對于LF-pow、HF-pow和LF/HF這三個變量,相比業(yè)余愛好者,專業(yè)人士增加了它們交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的變異性。此外另一項研究〔36〕中在表演不同類型的歌唱后,測量了15名學生的HRV。結果表明,唱歌會增加HRV,當音樂結構規(guī)則時,HRV曲線在頻率和相位方面趨于一致。唱歌可以反復訓練呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)之間的協(xié)同作用,以達到最佳匹配,并表現(xiàn)出更好的呼吸循環(huán)活力。

2.5改善焦慮等負面情緒提高生活質(zhì)量 焦慮是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的心理問題。COPD患者的平均焦慮水平高于健康個體〔37〕。Gift等〔38〕提供了呼吸困難和焦慮之間直接關系的證據(jù),表明其中一個如果減少,另一個也會隨之減少。早在公元前17世紀土耳其的“Kam”和“Shaman”醫(yī)生就使用過音樂治療心理疾病〔39〕。Engen〔40〕的一項研究顯示COPD患者唱歌可以改善情緒,緩解壓力,幫助增強自信和自尊。Wong等〔41〕在一項研究中發(fā)現(xiàn)音樂治療前舒張壓平均值和音樂治療第1、5、10天舒張壓平均值無顯著差異。兩組治療前平均舒張壓和治療后第15天平均舒張壓均較對照組顯著降低,音樂療法對COPD患者的焦慮水平平均值和焦慮相關的收縮壓和舒張壓有積極影響,這也與Chlan〔42〕的研究結果一致。相對于其他慢性病病人,COPD患者的睡眠質(zhì)量更差,普遍存在睡眠障礙問題,導致生活質(zhì)量下降。音樂療法還可以改善COPD患者的睡眠質(zhì)量和生理參數(shù)。張友根等〔43〕的一項研究將患者每天在8∶00、16∶30及21∶00分別采取聽音樂、情景聯(lián)想、清唱的形式,干預后,病人自覺入睡時間提前,呼吸肌肌力得到改善。在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、日間功能、PSQI總分中都有積極影響?？梢娨魳矾煼ㄅc其他干預措施的結合可以起到相輔相成的效果。Bailey等〔44〕比較了8名未經(jīng)訓練的無家可歸者和8名專業(yè)合唱團歌手在合唱活動后的心理變化,結果表明,無論參與者本身的社會地位如何,或他們是否能發(fā)出美麗的聲音,在愉悅和滿意度方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。歌唱能夠增強患者的社會歸屬感、提高身體免疫功能、增加個人幸福感和欣快感。它不僅是身體功能的鍛煉,也是自我表達的一種方式,它能給個人和社會帶來積極的影響。

3 展 望

COPD患者音樂療法主要集中在小規(guī)模和描述性研究,而沒有關注與肺康復(PR)研究相關的關鍵客觀變量,研究的內(nèi)容主要結果集中在肺功能,運動耐量或步行距離。此外,結構化的臨床問卷可能無法完全揭示患者所經(jīng)歷的不同性質(zhì)歌唱時的豐富情感影響。為了獲得更多的經(jīng)驗信息,了解病人和醫(yī)務人員的觀點,定性方法是必需的。應該大力建設新興的大樣本、多中心的研究基地,建立一個全新的音樂治療實踐臨床模式,將音樂療法發(fā)展為一個循證康復學科。對不同類型的音樂療法作用機制進行探究,明確各期COPD患者的最佳音樂治療方案。

音樂治療的理論和臨床實踐從基于文化角色和一般健康概念的社會科學模型轉(zhuǎn)變?yōu)榛诖竽X功能和音樂感知的神經(jīng)科學指導模型。這種模式的轉(zhuǎn)變有可能將音樂治療從輔助方式轉(zhuǎn)移到康復治療的中心治療方式。在中醫(yī)領域,可探尋中國傳統(tǒng)醫(yī)學中將陰陽五行、天地人合一的理論與音樂結合的五行音樂,結合子午流注,根據(jù)十二經(jīng)脈氣血運行狀態(tài),選擇最佳治療時間。同時可結合八段錦、五禽戲、太極拳等傳統(tǒng)功法。

關于音樂療法作為肺部疾病的訓練干預沒有國際共識。一般認為,患有呼吸系統(tǒng)疾病的人歌唱是一種休閑活動,而不是一種結構化的健康活動,大多數(shù)肺部合唱團缺乏標準的培訓或指南。國內(nèi)現(xiàn)階段音樂療法的應用也尚無科學、嚴謹?shù)呐R床指南,可能造成音樂類型的選擇不當,音樂療法的適應證和禁忌證也未明確。同時,音樂治療后的長期隨訪觀察不足,無法保證音樂療法的長遠療效。

可以借助歐洲歌唱肺健康(SLH)制定符合國內(nèi)的歌唱形式,培養(yǎng)具有執(zhí)行音樂療法資格的?？漆t(yī)護人員,要有質(zhì)量控制,認證和協(xié)議化的計劃。對有能力的醫(yī)護人員到專門的培訓基地進修學習,學習內(nèi)容主要包括對歌唱教師進行肺部生理學,病理生理學方面的系統(tǒng)培訓,以及將音樂療法作為一種提供呼吸控制的方法論方法,不同音樂療法的作用機制,不同疾病類型對音樂的選擇,以及在音樂治療過程中突發(fā)狀況的處理等。經(jīng)過考核后頒發(fā)結業(yè)證書。與國外學者或機構建立聯(lián)系,可以定期開展遠程線上教學課程,增加學術交流,夯實理論基礎提高實踐能力。獲得機構認證后的醫(yī)護人員,醫(yī)院應當提供科研基金支持,成立特色康復門診。

綜上,世界衛(wèi)生組織已經(jīng)綜合全球大量關于藝術在改善健康和維持幸福感方面的證據(jù),目前已經(jīng)進行了大量的音樂療法研究,特別是在治療慢性疾病方面。音樂療法作為治療或治療的輔助手段來治愈各種疾病已經(jīng)在多種醫(yī)療保健環(huán)境中實施。音樂治療的理論和臨床實踐越來越多地從基于文化角色和一般健康概念的社會科學模型轉(zhuǎn)變?yōu)榛诖竽X功能和音樂感知的神經(jīng)科學指導模型。這種模式的轉(zhuǎn)變有可能將音樂治療從輔助方式轉(zhuǎn)移到康復和治療中心的治療方式。音樂治療具有愉快性和低成本性,這種輔助支持療法無論是在醫(yī)院還是在家中都很容易實施,并能讓患者自主進行自我保健,可以有效地提高患者的依從性以及幸福感。從而減少患者焦慮等負面情緒,起到提高生活質(zhì)量的目的。對于COPD患者來說,使得肺康復過程更愉快比減輕癥狀更重要。