徐徐 劉曼 王丹

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科暨內(nèi)鏡中心,吉林 長(zhǎng)春 130021)

老年人群是胃食管反流病(GERD)的高危人群,過(guò)去的二十年中,中國(guó)的GERD患病率從6.0%升高至10.6%,老年人群中的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)也在逐漸增加〔1〕,這可能與全世界人口老齡化加劇以及生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。老年GERD患者病因復(fù)雜、癥狀多樣,易誤診或漏診,而且容易伴隨多種并發(fā)癥或合并心理障礙,由于目前診斷及治療方法的限制,具有不易痊愈的特點(diǎn)〔2〕,給患者及家人、衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3〕。老年GERD患者診斷的標(biāo)準(zhǔn)化及治療方式的選擇已成為目前研究的熱點(diǎn),而治療的規(guī)范化顯得尤為必要。目前GERD治療仍以藥物為主,而對(duì)于老年患者由于藥物的不良反應(yīng)限制和患者依從性的下降,非藥物治療方法的探索也在不斷更新。本文就老年GRED患者治療進(jìn)展做一綜述。

1 GERD的治療概述

老年患者GERD的治療目標(biāo)與年輕患者相似,主要是緩解癥狀、促進(jìn)黏膜愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。治療方法包括一般治療、藥物治療、手術(shù)及內(nèi)鏡治療。一般治療主要為調(diào)整生活方式,避免GERD的誘發(fā)因素。藥物治療有抗酸藥、抑酸藥、促動(dòng)力藥、神經(jīng)遞質(zhì)類(lèi)藥物,其中抑酸藥以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為首選〔4〕。對(duì)于病情嚴(yán)重及伴有并發(fā)癥的老年人來(lái)說(shuō),單純藥物治療效果有限,且長(zhǎng)期服用藥物易造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理障礙,而手術(shù)及內(nèi)鏡治療可快速緩解癥狀,降低藥物使用量及不良反應(yīng)。然而目前GERD治療存在的問(wèn)題是,上述所有的治療方法僅能通過(guò)人為增強(qiáng)下食管括約肌(LES)壓力,減少反流發(fā)生或控制反流液的pH值來(lái)緩解癥狀,不能完全重建正常的抗反流屏障功能,因此很難從病因上治愈,且具有易復(fù)發(fā),病程長(zhǎng),費(fèi)用大等特點(diǎn)。針對(duì)身體狀況差、伴有全身疾病的老年患者,藥物和非藥物治療都具有更高的風(fēng)險(xiǎn),因此在決定治療方案前需要進(jìn)行綜合性評(píng)估,包括既往PPI療效分析、內(nèi)鏡、食管測(cè)壓及反流監(jiān)測(cè)的聯(lián)合評(píng)價(jià)等。

2 一般治療

飲食和生活方式的改變作為藥物及其他治療的基礎(chǔ),同樣起到預(yù)防胃食管反流的作用。戒煙戒酒、減肥、避免誘因食物(咖啡、巧克力、碳酸飲料、辛辣刺激或高脂肪食物)及藥物、避免過(guò)量及睡前3 h內(nèi)進(jìn)食、抬高床頭等可以改善反流事件的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。但考慮到不同患者的個(gè)體化治療,以上改變并不適用于全部老年人,如抬高床頭在合并有心腦血管疾病或由于其他系統(tǒng)疾病必須使用相關(guān)藥物的老年患者中需要特別考慮。

3 藥物治療

3.1抗酸劑和海藻酸鹽 抗酸劑和海藻酸鹽可通過(guò)覆蓋在食管內(nèi)壁,形成一層防護(hù)屏障,直接中和食管內(nèi)酸,快速緩解癥狀。常見(jiàn)的抗酸劑有鋁碳酸鎂和海藻酸鈉等。海藻酸鹽通常與抗酸劑聯(lián)合用于輕中度胃食管反流癥狀患者的短期治療(1～4 w),起效速度快于PPI及H2受體拮抗劑(H2RA),且具有良好的安全性〔5〕, 一般用于PPI或者H2RA受體拮抗劑治療失敗患者的替代治療。但該類(lèi)藥物不影響胃酸分泌、作用時(shí)間較短(通常為30～60 min)、不能長(zhǎng)期緩解癥狀,再加上老年GERD患者糜爛性食管炎患病率較高,僅通過(guò)對(duì)癥治療無(wú)法實(shí)現(xiàn)黏膜愈合,因此不主張單一長(zhǎng)期使用,其不良反應(yīng)包括便秘、腹瀉、鈉超載、高鈣血癥和干擾其他藥物的吸收,特別是抗生素的吸收等〔6〕。因?yàn)槔夏昊颊咚幬锒拘燥L(fēng)險(xiǎn)的升高,抗酸劑的使用也要警惕。

3.2H2RA H2RA的特點(diǎn)是基礎(chǔ)及夜間抑酸能力較強(qiáng),但抑酸強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間不如PPI,適合輕癥GERD患者,對(duì)中-重癥病例效果欠佳,易產(chǎn)生耐藥性,而且肝臟細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)的影響會(huì)干擾其他藥物( 如華法林、苯妥英鈉等)的代謝。H2RA從第一代發(fā)展到第四代依次為：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁、羅沙替丁,其抑酸作用逐步提高,粒細(xì)胞缺乏等不良反應(yīng)逐步減少。盡管藥物水平不斷升級(jí),其對(duì)于愈合破損黏膜的能力仍有限。H2RA可能引起以下不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用,如精神錯(cuò)亂、譫妄、頭痛、頭暈等〔4,7〕;男性乳房發(fā)育癥和陽(yáng)痿的抗雄激素副作用;竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯和QT間期延長(zhǎng)的心臟副作用及貧血、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少的血液學(xué)副作用及連用2 w后老年人可能出現(xiàn)耐藥性,影響肝腎功能,因此在老年患者群體中的使用率比PPI低。夜間酸突破(NAB)是老年GERD患者常見(jiàn)現(xiàn)象,部分研究發(fā)現(xiàn)在PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量的基礎(chǔ)上,H2RA可作為加強(qiáng)抑酸的輔助療法,有效減少NAB發(fā)生。

3.3PPI 與抗酸劑和H2RA相比,PPI通過(guò)更大程度和更長(zhǎng)時(shí)間地抑制胃酸分泌,在控制反流癥狀和并發(fā)癥方面有著更顯著的療效,尤其適用于伴有嚴(yán)重癥狀和并發(fā)癥的老年患者。同時(shí),相較于H2RA治療老年GERD患者, PPI能夠更快地愈合破損的食管黏膜。常用的PPI有奧美拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑和雷貝拉唑等,是目前治療GERD最有效的藥物。有研究〔8〕證明PPI對(duì)于非典型GERD癥狀(如咳嗽和呼吸短促)有效,為老年人合理使用PPI提供了另一依據(jù)。而且對(duì)于有吞咽困難癥狀的老年患者,蘭索拉唑和奧美拉唑均為粉末狀,有更易服用的特點(diǎn)。

不同品種PPI的血漿清除率與年齡變化的關(guān)系不同,通過(guò)比較年輕和老年人群中的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)使用蘭索拉唑、奧美拉唑或雷貝拉唑治療的老年患者的半衰期顯著增加,血漿清除率顯著降低。因此,老年患者對(duì)于PPI的需求劑量可能要比年輕人低。相比之下,泮托拉唑和艾司奧美拉唑的藥代動(dòng)力學(xué)相對(duì)不受年齡的影響。這些藥代動(dòng)力學(xué)差異的臨床相關(guān)性尚不完全清楚,使用時(shí)應(yīng)結(jié)合患者整體情況選擇合適種類(lèi)。

PPI常見(jiàn)不良反應(yīng)輕微,嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見(jiàn),但對(duì)于高齡老年患者或嚴(yán)重肝腎功能不全患者應(yīng)酌情減量。多年大量的實(shí)驗(yàn)研究表明長(zhǎng)期或大劑量使用PPI可能使以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加：感染,例如肝硬化患者的細(xì)菌性腹膜炎、腹膜透析患者的腹膜炎、艱難梭菌感染、社區(qū)獲得性肺炎、胃腸道感染等;鈣質(zhì)吸收不良導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松和骨折;腎臟疾病、缺血性心臟病、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、維生素(B12和C)和微量營(yíng)養(yǎng)素(鐵、鈣和鎂)缺乏等;老年人癡呆、行動(dòng)障礙和復(fù)發(fā)性跌倒〔7,9〕。更有報(bào)道指出長(zhǎng)期使用PPI與胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),可能是胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔10〕。但需要強(qiáng)調(diào)的是,這些不良反應(yīng)的報(bào)道多限于回顧性研究,無(wú)法完全證實(shí)與PPI的使用具有明確的因果關(guān)系,且發(fā)生率總體較小,臨床上PPI的使用目前仍處于治療GERD及其并發(fā)癥的首要地位。在PPI治療中聯(lián)合使用雙歧桿菌能夠很大程度上糾正老年人使用PPI后出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的現(xiàn)象。奧美拉唑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19途徑干擾氯吡格雷向其活性代謝物轉(zhuǎn)化,從而影響藥物代謝,這種干擾的意義仍然存在爭(zhēng)議,但可通過(guò)改變PPI種類(lèi)或改用H2RA可改善這種干擾。

3.4鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑(P-CAB) P-CAB 通過(guò)與K+競(jìng)爭(zhēng)H+-K+-ATP酶上的結(jié)合位點(diǎn),同時(shí)抑制該酶活性,減少胃酸的分泌。P-CAB起效相比于傳統(tǒng)PPI更加迅速,并能夠?qū)⑽竷?nèi)pH提高到比PPI更高的水平。P-CAB的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征提示其理論上優(yōu)于PPI,來(lái)自亞洲的實(shí)驗(yàn)證據(jù)〔11〕表明,P-CAB在糜爛性食管炎的愈合中可能優(yōu)于PPI,并且可能對(duì)PPI難治性患者有效,但該結(jié)論尚未在全世界人口中得到證實(shí)。而針對(duì)P-CAB不良反應(yīng)的研究,僅提示可能出現(xiàn)與抑酸相關(guān)的高胃泌素血癥〔12〕,但對(duì)于老年人的用法及療效和相關(guān)不良事件目前尚無(wú)確切報(bào)道,仍需進(jìn)一步觀察研究。

3.5促動(dòng)力藥 在難治性胃食管反流、胃食管反流伴低動(dòng)力障礙及胃排空延遲患者中,促動(dòng)力藥物聯(lián)合PPI治療可有效改善癥狀、提高癥狀的緩解率〔13～15〕。而美國(guó)最新的指南則明確不推薦使用促動(dòng)力藥物治療GERD,除非有胃輕癱的客觀證據(jù)〔16〕。常見(jiàn)的促動(dòng)力藥物有甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利、西尼必利和普蘆卡必利等,其作用機(jī)制包括：通過(guò)抑制多巴胺受體、激活胃動(dòng)素受體或5-HT4受體,抑制乙酰膽堿酯酶活性等,提高LES 壓力、促進(jìn)食管收縮、加速胃排空,減少胃食管反流及酸暴露,從而緩解癥狀并有可能減輕內(nèi)鏡下食管炎程度。

目前促動(dòng)力藥存在有明顯的不良反應(yīng),包括腹瀉、便秘、高鈣血癥和高鎂血癥及可能出現(xiàn)的肌肉痙攣、躁動(dòng)、失眠、嗜睡、思維混亂和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等。老年患者使用甲氧氯普胺的另一風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致錐體外系反應(yīng),促進(jìn)帕金森病的進(jìn)展,臨床應(yīng)用逐漸減少。多潘立酮,由于不通過(guò)血腦屏障,不良反應(yīng)少,對(duì)老年患者相對(duì)安全,但使用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心率失?！?7〕,臨床使用時(shí)需特別注意控制劑量。普蘆卡必利,一種5-HT激動(dòng)劑,批準(zhǔn)用于治療便秘,在一項(xiàng)超說(shuō)明書(shū)使用研究中顯示,可以改善胃排空、減少胃食管反流患者的食道酸暴露,這可能是一種潛在的附加療法〔18〕。而伊托必利是目前對(duì)老年患者的療效和安全性相對(duì)較好的一種促動(dòng)力藥物。

3.6一過(guò)性下食管括約肌松弛抑制劑(TLESRs) TLESRs通過(guò)調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)和受體,降低餐后TLESR的發(fā)生率,減少反流事件的發(fā)生。目前γ-氨基丁酸(GABA)b是研究最多的靶點(diǎn),巴氯芬(γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑)通過(guò)控制TLESR的迷走神經(jīng)通路,使LES緊張,食管延長(zhǎng),膈肌張力增加〔19〕。一項(xiàng)薈萃分析顯示,巴氯芬可有效降低GERD發(fā)作頻率、反酸次數(shù)和TLESR發(fā)生率〔4〕。但由于使用受到頭暈、嗜睡和便秘等副作用的限制,以及部分研究提出其有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用,特別是對(duì)于伴有腦血管疾病的老年患者不良反應(yīng)更加突出,目前未廣泛使用〔8〕。

3.7神經(jīng)遞質(zhì)類(lèi)藥物 老年GERD患者常合并精神心理障礙,在臨床診治中需要客觀識(shí)別和評(píng)估,早期干預(yù)〔20〕。對(duì)于伴有精神心理障礙,或長(zhǎng)期使用抑酸藥物治療效果不佳的老年GERD患者,可以加用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)類(lèi)藥物輔助治療。常見(jiàn)藥物有5-羥色胺再攝取抑制劑(如帕羅西汀、西酞普蘭、鹽酸舍曲林)和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(如丙米嗪、阿米替林)等,通過(guò)調(diào)節(jié)突觸間隙中單胺類(lèi)及膽堿類(lèi)遞質(zhì)的濃度,快速緩解抑郁焦慮癥狀,降低內(nèi)臟高敏感性,恢復(fù)胃腸道動(dòng)力。氟哌噻噸和美利曲辛是近年來(lái)研究較多的神經(jīng)遞質(zhì)類(lèi)藥物,兩者的復(fù)合制劑在改善老年GERD患者的精神心理問(wèn)題的同時(shí),還可以顯著提高抑酸藥物治療GERD相關(guān)癥狀的臨床療效,且不會(huì)引發(fā)明顯的不良反應(yīng),成為治療老年GERD患者的良好輔助藥物〔21〕。目前尚缺乏神經(jīng)遞質(zhì)類(lèi)藥物對(duì)于老年GERD患者內(nèi)臟高敏感的研究,而且該類(lèi)藥物的遠(yuǎn)期療效也需要進(jìn)一步研究,使用過(guò)程中同樣要注意藥物劑量的調(diào)整。

4 手術(shù)治療

盡管大多數(shù)老年GERD患者可以通過(guò)藥物治療成功控制,但侵入性手術(shù)和內(nèi)鏡治療的重要地位仍不可忽視。手術(shù)治療對(duì)于頑固性胃食管反流,特別是合并食管裂孔疝或伴有難以處理的狹窄、嚴(yán)重出血、潰瘍不愈合、需要反復(fù)吸痰、伴高度不典型增生和食管腺癌等并發(fā)癥及需要使用大劑量PPI或H2RA維持的患者是合適的選擇?，F(xiàn)階段由于腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟,大多數(shù)臨床醫(yī)生優(yōu)先選擇使用腹腔鏡進(jìn)行抗反流手術(shù),通過(guò)機(jī)械修復(fù)以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)并重建抗反流屏障,相較于傳統(tǒng)手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)低、侵入性小、死亡率低和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。有研究表明手術(shù)治療在消除反流和反流引起的咳嗽方面比消除胃灼熱更成功,因此對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)反流和呼吸道癥狀的老年人可能受益更大。但由于老年人常合并心腦血管等疾病,存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及手術(shù)禁忌證,因此針對(duì)老年人GERD的手術(shù)選擇仍存在一定爭(zhēng)議。

胃底折疊術(shù)是目前推薦用于難治性GERD患者的首要治療方法,包括全折疊(簡(jiǎn)稱(chēng)Nissen式) 和部分折疊抗反流手術(shù),后者根據(jù)包繞方位又分為：前部胃底折疊術(shù)(Dor式)和后部胃底折疊術(shù)(Toupet式)。一項(xiàng)前瞻性研究通過(guò)比較不同年齡患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后中期和早期并發(fā)癥及晚期(至少5年)結(jié)局證明年齡不會(huì)影響腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)后的短期和長(zhǎng)期結(jié)局〔22〕,因此年齡并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。目前,無(wú)論是腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)放式手術(shù),Nissen胃底折疊術(shù)都被認(rèn)為是GERD手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔23〕。然而,Nissen胃底折疊術(shù)的總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 3%,可能發(fā)生的不良事件包括胃排空延遲相關(guān)的腹瀉、胃腸脹氣或不適、吞咽困難,多達(dá)15%的患者再次手術(shù),多達(dá)62%的患者在術(shù)后11～13年出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)〔24〕。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),Toupet胃底折疊術(shù)的吞咽困難發(fā)生率較Nissen胃底折疊術(shù)低〔25〕,未來(lái)針對(duì)胃底折疊術(shù)方式的選擇仍需大量的臨床觀察總結(jié)。

近年來(lái),研究人員開(kāi)發(fā)出LINX?磁環(huán)括約肌增強(qiáng)術(shù)(MSA)代替手術(shù)治療,通過(guò)腹腔鏡在食管括約肌周?chē)踩氪判遭佒橹亟ǚ戳髌琳?其并發(fā)癥發(fā)生率較低,對(duì)于年輕輕度/中度GERD患者結(jié)合食管測(cè)壓蠕動(dòng)正常的患者可獲得有利的結(jié)局,對(duì)于老年患者,尚無(wú)客觀研究證據(jù),且由于屬于侵入性治療,在臨床未大規(guī)模應(yīng)用〔26〕。

國(guó)際上多學(xué)會(huì)共識(shí)指南〔27〕建議MSA 或胃底折疊術(shù)均可作為GERD患者治療方式,MSA的治療效果比單獨(dú)使用PPI好,與完全胃底折疊術(shù)相比,部分胃底折疊術(shù)后食管裂孔疝復(fù)發(fā)、術(shù)后吞咽困難、腹脹的發(fā)生率較低,測(cè)壓下食管動(dòng)力正?；虍惓５幕颊呔山邮懿糠治傅渍郫B術(shù)。

5 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療方法作為GERD治療的新領(lǐng)域,對(duì)老年人來(lái)說(shuō)具有更加微創(chuàng)安全的優(yōu)勢(shì),主要包括Stretta射頻消融術(shù)(RFA)、經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)(TIF)、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門(mén)縮窄術(shù)(PECC)、內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)(ARMS)和內(nèi)鏡下黏膜注射與縫合術(shù),以及針對(duì)并發(fā)癥的治療等。

RFA是通過(guò)促進(jìn)纖維化反應(yīng),重塑 LES 和胃賁門(mén)的肌肉組織,恢復(fù)食管胃連接部的天然屏障作用,并最大限度地減少TLESR引起的自發(fā)反流。大量研究〔28〕證實(shí)了RFA的安全性及有效性,且不良事件發(fā)生率較小,可減少對(duì)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的依賴性,目前廣泛應(yīng)用于臨床,適用于明確GERD的患者,但對(duì)于合并有食管裂孔疝(長(zhǎng)度>2 cm)和(或)其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者則不建議應(yīng)用〔29〕。

TIF通過(guò)內(nèi)吻合器模擬胃底折疊術(shù)效果,利用聚丙烯緊固件折疊食管遠(yuǎn)端周?chē)奈傅?重建LES〔25〕。有研究表明,TIF可以有效改善GERD癥狀,在近三分之二對(duì)大劑量PPI治療無(wú)反應(yīng)的患者中,其持續(xù)療效可達(dá)6年。大多數(shù)接受該手術(shù)的患者能夠停止藥物的使用。但這些實(shí)驗(yàn)研究采取了嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn),因此針對(duì)此研究結(jié)論,對(duì)于年齡在65～80歲、有小裂孔疝(<3 cm)、低級(jí)別糜爛性食管炎、內(nèi)鏡檢查正常且無(wú)嚴(yán)重共病的食管酸暴露異常的患者,可以考慮TIF,其他老年人群尚無(wú)明確療效結(jié)果。對(duì)于大多數(shù)難治性GERD患者,食管裂孔疝較大,因此不適合單獨(dú)使用TIF,近年來(lái),胃腸學(xué)家和外科醫(yī)生合作提出一種新型改良方式：c-TIF(也稱(chēng)為HH-TIF：腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合TIF聯(lián)合),有助于降低食管穿孔,TIF術(shù)后出血,氣胸和嚴(yán)重的上腹部疼痛等不良事件的發(fā)生〔24〕。

PECC是通過(guò)套扎賁門(mén)處黏膜和部分肌層達(dá)到縮窄效果,升高食管胃連接部壓力,減少反流癥狀。內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)(ARMS)利用切除黏膜后愈合產(chǎn)生的瘢痕達(dá)到加強(qiáng)抗反流能力。而內(nèi)鏡下黏膜注射與縫合術(shù)則是向黏膜下局部注射生物相容性物質(zhì)或硬化劑,提高LES壓力。這些新型治療方法在老年人群中研究較少,多為小樣本、短期試驗(yàn),有待進(jìn)一步大規(guī)模長(zhǎng)期研究。

老年患者在考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療前,有必要聯(lián)合內(nèi)鏡、HREM、反流監(jiān)測(cè)等手段進(jìn)行綜合評(píng)估,排除嚴(yán)重食管動(dòng)力障礙性疾病,評(píng)估食管儲(chǔ)備功能后再對(duì)治療方式進(jìn)行個(gè)體化選擇。

6 心理治療

精神心理障礙可影響老年GERD患者對(duì)PPI治療的反應(yīng)性,這就意味著,對(duì)PPI治療無(wú)效的老年人,可適量進(jìn)行心理治療如催眠療法或相關(guān)認(rèn)知治療,緩解其心理負(fù)擔(dān),提高藥物治療療效。有研究〔30〕發(fā)現(xiàn)老年人的疾病愈合能力與精神心理狀態(tài)有關(guān),精神心理狀態(tài)積極的老年人與伴有焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題的老年人相比,疾病恢復(fù)速度快、花費(fèi)低。因此適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)及治療對(duì)于維持老年人穩(wěn)定的情緒及緩解癥狀來(lái)說(shuō),是重要的方法。

7 其他治療

近年來(lái),一些新興治療方法的出現(xiàn),有望將來(lái)在臨床中得到大規(guī)模使用。①LES電刺激療法(LES-EST)：通過(guò)經(jīng)皮電刺激增加靜息 LES 壓力,減少反流出現(xiàn)的次數(shù)和酸暴露時(shí)間,緩解GERD產(chǎn)生的相關(guān)臨床癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)LES-EST的使用可降低大多數(shù)患者的PPI使用率,對(duì)于那些食管弱蠕動(dòng)、無(wú)蠕動(dòng)或無(wú)法接受傳統(tǒng)抗反流手術(shù)需要長(zhǎng)期使用PPI治療的患者是一種安全有效的選擇,且目前未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)〔31〕。②胃腸起搏器治療：Leahy等〔32〕發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)的GERD患者伴有胃電圖(EGG)異常,存在明顯的胃肌電活動(dòng)障礙,類(lèi)似于心臟起搏器,胃腸起搏器可從高位起搏點(diǎn)開(kāi)始順向?qū)⒄Ｎ鸽姽?jié)律傳遞至整個(gè)胃體,恢復(fù)正常胃節(jié)律和波幅,加快胃排空,減少反流事件的發(fā)生。③膈肌生物反饋治療：膈肌腳參與形成抗反流屏障,老年GERD患者常伴有膈肌松弛,且食管裂孔疝的發(fā)生率相對(duì)較高,膈肌力量的加強(qiáng)可以明顯改善反流的癥狀。老年患者可通過(guò)鍛煉腹式呼吸,加強(qiáng)呼吸肌肌力,減少TLESR現(xiàn)象,降低反流事件的發(fā)生〔33〕。④上食管括約肌(UES) 輔助裝置(UESAD)：現(xiàn)階段大多數(shù)的診療多集中在恢復(fù)重建LES上,針對(duì)UES的治療較少見(jiàn)。老年GERD患者出現(xiàn)的非典型及食管外癥狀通常與食管咽喉反流有關(guān),UESAD可通過(guò)外界壓力提高食管腔內(nèi)壓,減輕咳嗽、哮喘、肺誤吸、喉炎、中耳炎、鼻竇炎、咽炎、聲嘶、牙蝕等癥狀〔34〕。

綜上所述,老年GERD患者的治療方法大致與中青年相似,仍以PPI藥物治療為主,但老年患者常合并多系統(tǒng)疾病,需根據(jù)不同病情,合理調(diào)整藥物的選擇,降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,合并嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物治療療效差的患者可在綜合評(píng)估身體狀況后行手術(shù)及或內(nèi)鏡治療,有效緩解癥狀,提高老年人生存質(zhì)量。近年來(lái),胃腸病專(zhuān)家聯(lián)合外科、心理科等多學(xué)科診療,提出多種新型治療方案,其安全可行性及療效仍需進(jìn)一步在臨床上探索。