尹文琴 李瑞銳

摘 要：目的：通過(guò)調(diào)查食物中毒的原因及可能的危險(xiǎn)因素，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，為今后防控類(lèi)似食源性疾病的發(fā)生提供參考。方法：采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和描述性流行病學(xué)分析，通過(guò)病例對(duì)照研究，確定本次食物中毒的可疑危險(xiǎn)食物；采集餐廳剩余食物、病人糞便、嘔吐物以及餐廳環(huán)境樣本進(jìn)行病原學(xué)、微生物學(xué)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。結(jié)果：現(xiàn)場(chǎng)共發(fā)現(xiàn)病例54人，罹患率11.4%。發(fā)病潛伏期最短4 h，最長(zhǎng)21 h，平均潛伏期中位數(shù)為10 h，流行病學(xué)曲線提示發(fā)病時(shí)間分布呈點(diǎn)源傳播模式。涼拌豬肝（OR=3.70，95%CI=1.67～8.21）和夫妻肺片（OR=3.95，95%CI=1.57～9.98）食用后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未進(jìn)食的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。采集病例合格標(biāo)本39份，其中8份標(biāo)本檢出鼠傷寒沙門(mén)氏菌；采集菜品標(biāo)本11份，其中3份菜品檢出鼠傷寒沙門(mén)氏菌陽(yáng)性。結(jié)論：本次食物中毒由鼠傷寒沙門(mén)氏菌交叉污染引起。

關(guān)鍵詞：食物中毒；流行病學(xué)調(diào)查；鼠傷寒沙門(mén)氏菌

Food Poisoning Epidemiological Survey Report Caused by Salmonella typhimurium

YIN Wenqin1， LI Ruirui2*

（1.Jiangsu College of Nursing， Huaian 223001， China; 2.The First Peoples Hospital of Suqian， Suqian 223800， China）

Abstract： Objective： Investigate the causes and risk factors of food poisoning together， propose targeted improvement measures， and provide a reference for preventing similar incidents. Method： Use on -site epidemiological survey and descriptive epidemiological analysis to establish a hypothetical hypothesis; use on -site questionnaire surveys to determine the suspicious dangerous food of the food poisoning through case comparison. Collect leftover food from the restaurant， patient feces， vomit， and environmental samples for pathogenic， microbiological， and other laboratory tests. Result： A total of 54 cases were found on the spot， and the attack rate was 11.4%. The shortest incubation period is 4 h， up to 21 h， and the average incubation period is 10 h. The epidemiological curve indicates that the onset time is distributed in the point source transmission mode. The risk of eating cold pork liver （OR=3.70， 95%CI=1.67～8.21） and couple lung （OR=3.95， 95%CI=1.57～9.98） is significantly higher than the risk of incompleteness. There are 39 patients samples and 11 pieces of food， Salmonella typhimurium was detected from 8 pieces of patients samples and 3 pieces of food. Conclusion： This is a food poisoning caused by cross-pollution caused by Salmonella typhimurium.

Keywords： food poisoning; epidemiological investigation; Salmonella typhimurium

2021年7月19日20時(shí)許，陸續(xù)有某學(xué)校學(xué)生因急性腹瀉至宿遷市某醫(yī)院就診。截至7月20日20時(shí)，該院腸道門(mén)診、急診累計(jì)接診54人，無(wú)重癥和死亡病例。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)處置技術(shù)和方法展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，查找引起食物中毒的可疑危險(xiǎn)因素。大部分病例均以腹瀉、嘔吐、水樣便等急性胃腸炎癥狀為主，伴有不同程度的發(fā)熱，熱峰在37.4～39.3 ℃。經(jīng)醫(yī)院積極治療，截至7月26日，所有病例全部出院，后期電話隨訪已全部康復(fù)。

1 材料與方法

1.1 病例定義

2021年7月19日，在某學(xué)校餐廳中餐和晚餐就餐的人員，48 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐任何兩項(xiàng)癥狀者。

1.2 調(diào)查方式

提前設(shè)計(jì)好流行病學(xué)調(diào)查表，根據(jù)統(tǒng)計(jì)的就餐人員名單進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查病例基本信息、就餐史、發(fā)病情況以及臨床癥狀。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

采集患者及餐廳工作人員的嘔吐物標(biāo)本、大便標(biāo)本、肛拭子標(biāo)本、餐廳物品表面、砧板刮取物樣品及殘余食物進(jìn)行微生物培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)使用Epidata 3.1雙錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，使用SPSS 24.0進(jìn)行病例對(duì)照分析，計(jì)算OR值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

2021年7月19日20時(shí)，第一例就診病例因急性腹瀉來(lái)某醫(yī)院就診，后陸續(xù)有同一學(xué)校學(xué)生因類(lèi)似癥狀來(lái)院就診。19日晚接診7人、20日接診47人、截至7月20日20時(shí)，宿遷市第一人民醫(yī)院腸道門(mén)診、急診累計(jì)共接診54人，無(wú)重癥和死亡病例。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查得知，當(dāng)日午餐在該學(xué)校就餐的教職員工人數(shù)共473人，罹患率為11.4%。

2.2 臨床表現(xiàn)

病例的主要癥狀有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、發(fā)熱和頭暈等。54例病例中臨床表現(xiàn)為腹痛47人，占總病例的87.04%；腹瀉49人，占90.74%，平均（3～6）次/24 h，最多為12次/24 h，中位數(shù)5次/

24 h；惡心41人，占75.93%；嘔吐29人，占53.70%；頭痛24人，占44.44%；發(fā)熱25人，占46.30%；頭暈27人，占50.00%。個(gè)別病例出現(xiàn)抽搐、四肢乏力的癥狀。經(jīng)臨床治療后，病例癥狀明顯緩解，于1～5 d治愈出院，無(wú)死亡病例。腹瀉物主要為黃色水樣便，病例多為腹瀉后嘔吐。腹痛部位主要是上腹部，占比74.12%。70.37%的病例白細(xì)胞總數(shù)升高，大便隱血陽(yáng)性率為12.96%，詳見(jiàn)表1所示。

2.3 流行病學(xué)特征

人群分布：本次發(fā)生急性腹瀉的人員為該校學(xué)生及職工。時(shí)間分布：第一例就診病例因急性腹瀉于2021年7月19日20時(shí)來(lái)院就診，后陸續(xù)有同一學(xué)校學(xué)生因類(lèi)似癥狀來(lái)院就診。19日晚接診7人、20日接診47人，共接診54人。結(jié)合醫(yī)院?jiǎn)栐\記錄，到院就診時(shí)間距發(fā)病時(shí)間平均滯后4 h，據(jù)此推斷發(fā)病潛伏期最短為4 h，最長(zhǎng)為21 h，大部分病例在6～12 h發(fā)病。具體時(shí)間見(jiàn)圖1。發(fā)病時(shí)間曲線提示發(fā)病病例符合食物中毒點(diǎn)源傳播模式，以就餐起始時(shí)間作為暴露時(shí)間計(jì)算，潛伏期中位數(shù)為10 h。地點(diǎn)分布：本次發(fā)生急性腹瀉的人員均有在學(xué)校餐廳就餐經(jīng)歷。

2.4 進(jìn)餐史分析，建立假設(shè)

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)排名前8的共性食物依次為涼拌豬肝37人次、牛肉26人次、夫妻肺片17人次、干絲10人次、豬耳9人次、鴨胗8人次、涼拌黃瓜8人次以及菠菜7人次，上述菜品均為涼菜。結(jié)合衛(wèi)生知識(shí)推斷，涼菜是可能的危險(xiǎn)因素。

2.5 病例對(duì)照研究，驗(yàn)證假設(shè)

本次急性腹瀉事件采用病例對(duì)照研究。根據(jù)學(xué)校提供的就餐人員名單，逐一開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，進(jìn)食晚餐無(wú)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.1，95%CI=0.60～2.0）。所有病例7月19日午餐均在食堂進(jìn)餐，故考慮可疑餐次為7月19日午餐。對(duì)7月19日午餐前8名共性食物進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，進(jìn)食過(guò)涼拌豬肝（OR=3.70，95%CI=1.67～8.21）和夫妻肺片（OR=3.95，95%CI=1.57～9.98）與發(fā)病高度相關(guān)，詳見(jiàn)表2。

2.6 采樣與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

現(xiàn)場(chǎng)采集病人糞便、嘔吐物、血液樣本以及餐廳環(huán)境樣本進(jìn)行病原學(xué)、微生物學(xué)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。采集病例合格標(biāo)本39份，其中8份標(biāo)本檢出鼠傷寒沙門(mén)氏菌；采集菜品標(biāo)本11份，其中3份菜品檢出鼠傷寒沙門(mén)氏菌（涼拌豬肝、夫妻肺片、涼拌黃瓜）。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致，其中涼拌黃瓜在病例對(duì)照研究中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7 現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

該校餐廳《食品衛(wèi)生許可證》在有效期內(nèi)，餐廳總面積為2 300 m2，廚房面積約為200 m2，涼菜間為獨(dú)立房間，約為20 m2，衛(wèi)生設(shè)施齊全。餐廳從事餐飲工作人員持有合格的健康證明。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)訪談，7月19日共同使用的涼拌豬肝和夫妻肺片是7月18日做好后存放在涼菜間內(nèi)，未放入冰箱保存。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，學(xué)校食堂的操作間布局不合理，廚房?jī)?nèi)衛(wèi)生條件一般，存在交叉污染的隱患，涼菜間冰箱內(nèi)半成品熟食存放過(guò)多，食品庫(kù)房?jī)?nèi)物品擺放較亂。餐廳消毒措施不完善，消毒記錄不全，防蠅、防蚊、防鼠設(shè)施不完善。

3 討論

鼠傷寒沙門(mén)氏菌在自然界中廣泛分布，存在于家禽、家畜、鼠類(lèi)等多種動(dòng)物的腸道，是夏季引起急性胃腸炎的主要病原菌之一。該菌在外界環(huán)境中抵抗力較強(qiáng)，常溫下可迅速繁殖、耐低溫、干燥，但不耐熱，55 ℃下保持1 h或60 ℃下保持25 min即可滅活；對(duì)紫外線和各種化學(xué)消毒劑均敏感，對(duì)酸比較敏感，在pH＜2的酸性環(huán)境中，絕大部分可被殺滅（99%）[1]。鼠傷寒沙門(mén)氏菌是引起食源性疾病的常見(jiàn)病菌之一[2-5]。沙門(mén)菌污染的食物主要是動(dòng)物性食品，尤其是畜肉類(lèi)及其制品，由植物性食品引起的很少見(jiàn)[6]。報(bào)道顯示，因豆芽、雞蛋等食物被污染導(dǎo)致沙門(mén)菌食物中毒呈現(xiàn)的暴發(fā)和流行，一般無(wú)人與人之間的直接傳染[7-8]。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果以及病例臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，判定本次食物中毒是由鼠傷寒沙門(mén)菌引起的，暴露餐次為7月19日午餐，可疑食物為涼拌豬肝、夫妻肺片，主要判斷依據(jù)如下。①在采集的病例標(biāo)本以及涼拌豬肝、夫妻肺片、涼拌黃瓜3份菜品中檢出鼠傷寒沙門(mén)菌。②病例流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床癥狀符合鼠傷寒沙門(mén)菌引起的食物中毒特點(diǎn)。③根據(jù)病例發(fā)病時(shí)間分布特點(diǎn)，推算潛伏期，確定暴露餐次為7月19日午餐。④所有病例均食用過(guò)學(xué)校食堂提供的7月19日午餐，且通過(guò)病例對(duì)照研究分析，進(jìn)食過(guò)涼拌豬肝、夫妻肺片與發(fā)病高度相關(guān)。⑤48 h之后沒(méi)有新病例出現(xiàn)。⑥通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)類(lèi)似事件發(fā)生在同地區(qū)其他學(xué)校及集體食堂，且當(dāng)?shù)丶部夭块T(mén)數(shù)據(jù)顯示，不包括本次事件病例數(shù)，近期感染性腹瀉病例與往年同期無(wú)明顯變化。⑦沙門(mén)菌廣泛分布于自然界，是造成食源性疾病的常見(jiàn)致病菌之一。

為防止類(lèi)似事件的發(fā)生，應(yīng)從以下幾方面著手。①加強(qiáng)餐廳食品安全監(jiān)管，確保食品安全，保證學(xué)校學(xué)生及員工飲食安全。②學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)對(duì)餐廳的監(jiān)管力度，對(duì)食堂從業(yè)人員要經(jīng)常進(jìn)行食品安全教育，提高食品安全意識(shí)和責(zé)任感，督促其在食品加工過(guò)程中操作規(guī)范，減少交叉污染的概率，確保食品安全。③如有類(lèi)似情況發(fā)生，應(yīng)積極組織有效的搶救工作，第一時(shí)間把中毒者送醫(yī)救治；同時(shí)，按規(guī)定上報(bào)相關(guān)部門(mén)，并做好各項(xiàng)防制工作，防止事故擴(kuò)大，確保人員的生命安全[9]。

4 結(jié)論

綜合流行病學(xué)調(diào)查資料、病例臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，依據(jù)《沙門(mén)氏菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（WS/T 13—1996），判斷本次食物中毒事件由鼠傷寒沙門(mén)菌感染所引起，發(fā)病局限于該校教職員工，暴露餐次為7月19日午餐。中毒的原因是午餐中涼拌豬肝及夫妻肺片攜帶的鼠傷寒沙門(mén)氏菌經(jīng)交叉污染，導(dǎo)致病菌大量繁殖，同時(shí)食用之前未進(jìn)行充分加熱消毒所致。

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