邱義哲,李湘勝,劉斌

(1.湖南師范大學(xué)附屬長(zhǎng)沙醫(yī)院 耳鼻咽喉科,湖南 長(zhǎng)沙 410006;2.湖南省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,湖南 長(zhǎng)沙 410005)

嬰幼兒原始黏液樣間葉性腫瘤(primitive myxoid mesenchymal tumor of infancy,PMMTI) 是發(fā)生于嬰幼兒的一種新型軟組織腫瘤。該病于2006年由Alaggio等[1]首次報(bào)道,認(rèn)為它是有別于先天性和/或嬰兒型纖維肉瘤的一種(肌)纖維母細(xì)胞腫瘤。該病較罕見,國內(nèi)外文獻(xiàn)僅報(bào)道相關(guān)病例30余例。臨床上尚缺乏對(duì)該病的足夠認(rèn)識(shí),現(xiàn)報(bào)道1例PMMTI,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料,進(jìn)一步闡述其發(fā)病特點(diǎn)及診治方法。

1 臨床資料

患兒,女,3歲,因發(fā)現(xiàn)左頜下腫塊1個(gè)月余而入院。患兒家屬1個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)其左頜下出現(xiàn)一腫塊,大小約5 cm×4 cm×3 cm,無不適癥狀,無疼痛,無局部紅腫,無破潰。

入院查體:左頜下可捫及一大小約5 cm×4 cm×3 cm腫塊,緊貼左側(cè)下頜骨下緣,質(zhì)硬,表面光滑,邊界尚清,皮膚顏色正常,無壓痛;張口度、張口型正常,咬合正常;全身未捫及淺表淋巴結(jié),心肺腹查體未見異常。CT增強(qiáng)示下頜骨左側(cè)可見膨脹性骨質(zhì)破壞并稍低密度腫塊影,病灶與鄰近頜下腺分界不清(圖1)。MRI增強(qiáng)示左側(cè)頜下見一不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊灶,下頜骨左側(cè)部見骨質(zhì)吸收,邊緣骨質(zhì)變薄,左側(cè)頜下腺向后下方受壓移位,與病灶分界不清(圖2)。頸部B超、腹部B超未見異常。

診治過程:為明確診斷,患兒先于局麻彩超定位下行左側(cè)頜下腫塊穿刺活檢,病理結(jié)果示短梭形細(xì)胞腫瘤,考慮間葉來源,伴黏液變性,細(xì)胞相對(duì)稀疏,異型性不明顯,核分裂難以查見,局灶浸潤(rùn)周圍纖維組織,結(jié)合免疫標(biāo)記,傾向交界或低度惡性,可能為纖維源性。穿刺后診斷仍不夠明確,考慮可能為穿刺組織量偏少,以及難以排除惡性可能,遂與患兒家屬溝通后,決定行手術(shù)切取活檢。術(shù)中見:腫塊與頜下腺粘連緊密,先完整切除左側(cè)頜下腺,隨后暴露腫塊,見腫塊呈分葉狀,質(zhì)軟,邊界尚清,有包膜,與周圍組織粘連,并向上延伸緊貼下頜骨內(nèi)側(cè),切開后見其呈膠凍狀,切除部分腫塊送病檢。病理檢查(圖3):黏液性腫物,未見包膜,切面灰白色,實(shí)性,質(zhì)軟,鏡下瘤細(xì)胞呈短梭形、卵圓形,輕度異型,可見少量核分裂,伴顯著黏液變性,腫物邊界不清,部分區(qū)域呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),呈交界-低度惡性,考慮為PMMTI。免疫組化:ERG(血管+)、CD34(血管+)、CD31(血管+)、CK(pan)(-)、CD99(+)、CD117(-)、panTRK(+)、Ki67(10%,+)、Vimentin(+)、STAT6(-)、S-100(部分弱+)、SOX-10(-)。

病理明確診斷后,考慮有手術(shù)指證,遂決定手術(shù)完整切除腫物。術(shù)中見腫瘤位于頸闊肌深面下頜三角區(qū),主體位于下頜骨左側(cè)骨體及升支深面,腫瘤呈白色膠凍樣,多結(jié)節(jié)狀附在下頜骨內(nèi)表面,質(zhì)脆,下頜骨局部疑似有腫瘤侵犯,穿破骨膜,取突出骨面腫物送快速回報(bào)梭形細(xì)胞腫瘤,結(jié)合既往病理考慮低度惡性黏液間葉性腫瘤。考慮已有下頜骨骨質(zhì)侵犯,繼續(xù)行下頜骨部分切除,于第一乳磨牙牙齦切開,外側(cè)至下頜骨表面,進(jìn)一步暴露下頜骨左側(cè)骨體及升支,于喙突下及頦神經(jīng)外緣電鋸切斷下頜骨,暴露下頜骨深面腫瘤,將離斷的下頜骨連同腫瘤一并切除。

術(shù)后病理:多結(jié)節(jié)腫物,大小6 cm×4 cm×3 cm,切面灰白灰褐,部分膠凍樣,區(qū)域似有包膜,似侵及骨質(zhì),腫塊旁捫及淋巴結(jié)多枚。病理診斷:間葉源性軟組織腫瘤,瘤細(xì)胞呈短梭形、卵圓形,輕度異型,可見核分裂,伴顯著黏液變性,腫物呈多結(jié)節(jié)性性生長(zhǎng),考慮交界-低度惡性,考慮PMMTI,免疫組化同前;周圍淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(0/11),腫物緊鄰少許骨組織,未見明確侵犯。

患兒術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后未行化療、放療等進(jìn)一步治療,術(shù)后規(guī)律復(fù)查,術(shù)后傷口恢復(fù)良好,患兒患側(cè)咀嚼功能受到影響,但張口無受限,咬合基本正常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT及MRI顯示無腫瘤復(fù)發(fā)跡象(圖4、5)。術(shù)后第7個(gè)月隨訪,未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

PMMTI是一種較罕見的疾病,以新生兒及幼兒多見,多數(shù)發(fā)病年齡在1歲以內(nèi)。腫瘤可發(fā)生于全身任何部位,也可以全身多部位發(fā)病,臨床表現(xiàn)以局部出現(xiàn)包塊多見。多處發(fā)病患兒及有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差。目前該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,確診需通過病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查,影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,可作為輔助診斷。病理特征為腫瘤大體上呈多結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng),無包膜,邊界相對(duì)清楚,局部可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),累及鄰近組織,鏡下可見腫瘤細(xì)胞由彌漫性生長(zhǎng)的幼稚性間葉細(xì)胞組成,瘤細(xì)胞可呈多種形態(tài),呈卵圓形、短梭形或小多邊形等,核染色質(zhì)均勻,核仁不明顯,腫瘤間質(zhì)呈黏液樣變性,富含分支狀薄壁的血管,部分病例亦見擴(kuò)張的血管[2]。免疫組織化學(xué)染色顯示瘤細(xì)胞Vimentin陽性,部分可出現(xiàn)CD99、CD117、nestin、S-100、CD34陽性[3-5],而其他上皮源性、肌源性及血管源性標(biāo)記物多為陰性。本病例患兒原發(fā)于左側(cè)下頜及下頜骨,無痛,無特殊不適;病理組織學(xué)鏡下見瘤細(xì)胞呈卵圓形、短梭形,伴顯著黏液變性,免疫組織化學(xué)Vimentin、CD99、S-100、CD34等均為陽性,以此可明確診斷。

PMMTI過去曾被認(rèn)為先天性嬰兒纖維肉瘤或其他類型肉瘤[1]。除免疫組織化學(xué)分析以外,細(xì)胞遺傳學(xué)也可以幫助其與嬰兒纖維肉瘤相鑒別。不同于嬰兒纖維肉瘤,BCOR基因常在PMMTI中強(qiáng)表達(dá),而在ETV6的熒光原位雜交試驗(yàn)中為陰性[1,6-9]。Kao等[7-8]在PMMTI病例中發(fā)現(xiàn)了與腎透明細(xì)胞肉瘤相同的基因變異和一些相似的組織病理學(xué)特征,在他們分析的PMMTI病例中,超過85%的PMMTI被發(fā)現(xiàn)最后一個(gè)外顯子具有內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)的BCOR,這種基因變異也發(fā)生在已知的大多數(shù)腎臟透明細(xì)胞肉瘤中。

PMMTI首選手術(shù)治療,部分患者輔助行放/化療,但治療效果一般,目前認(rèn)為該病對(duì)放/化療并不敏感。該病有較高的復(fù)發(fā)率,手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤可以減少復(fù)發(fā)率,復(fù)發(fā)及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差。由于Kao等[7-8]發(fā)現(xiàn)了PMMTI與腎透明細(xì)胞肉瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)相似性,Cramer等[10]成功地使用腎透明細(xì)胞肉瘤的治療方法,即含有阿霉素的化療方案結(jié)合手術(shù)和放療的方法來治療PMMTI,開啟了治療PMMTI的潛在途徑。該患兒經(jīng)根治性手術(shù)后恢復(fù)良好,目前暫無腫瘤復(fù)發(fā)跡象,故尚未行手術(shù)以外的治療。

總之,PMMTI是一種罕見病,目前對(duì)于這一疾病尚無統(tǒng)一的診治指南,臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。當(dāng)遇上無任何誘因出現(xiàn)的頭頸部或者軀干部局部腫塊的嬰幼兒病例,且影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮PMMTI的可能,盡早活檢以明確診斷,若一次難以明確診斷,則應(yīng)反復(fù)多次活檢。