崔捷,陳杰,黃文孝,魏明輝,朱偉諭,梁龍飛,鐘外生

(1.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科,廣東 深圳 518000;2.湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科,湖南 長沙 410013)

舌癌是最常見的口腔惡性腫瘤,根治性手術(shù)獲得了較為滿意的5年生存率,但是手術(shù)造成舌軟組織缺損,影響舌的功能和外觀。對于舌缺損超過1/3以上的患者,常需要皮瓣修復(fù)重建舌缺損。游離上臂外側(cè)皮瓣由于其質(zhì)地柔軟,厚度合適,供區(qū)損傷小的優(yōu)點,在頭頸部缺損修復(fù)的應(yīng)用逐漸增多。本研究回顧性分析2019年6月—2021年9月應(yīng)用游離上臂外側(cè)皮瓣一期修復(fù)32例舌癌切除術(shù)后舌組織缺損經(jīng)驗,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年6月—2021年9月收治的32例舌癌患者,男25例,女7例,其中16例患者體重指數(shù)大于24%。病理類型:高分化鱗癌24例,中分化鱗癌8例;病灶均位于舌腹側(cè),大小2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×3.5 cm,術(shù)后病理按照AJCC第八版分期:pT2N0MO 15例;pT2N1MO 5例;pT2N2MO 5例;pT3N0MO 3例;pT3N1MO 1例;pT3N2M0 3例。

1.2 手術(shù)方法

原發(fā)灶切除和游離上臂外側(cè)皮瓣的制備由兩組醫(yī)生同時分開進行。

1.2.1 原發(fā)灶切除組 術(shù)前根據(jù)患者B超、增強CT/MRI檢查,頸部淋巴結(jié)cN0患者24例,行患側(cè)Ⅰ～Ⅲ區(qū)和/或健側(cè)Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)清掃;cN+患者8例,行患側(cè)Ⅰ～Ⅴ區(qū)和健側(cè)Ⅰ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)清掃。然后消毒口腔,采取不裂開下唇的手術(shù)方式切除患側(cè)半舌,術(shù)中保留0.5～1.0 cm寬的口底黏膜、肌肉,保留患者牙齒,將頸部淋巴結(jié)清掃的標本連同患側(cè)口底肌肉、頜下腺、舌下腺及舌癌病灶整塊切除。術(shù)中切緣送快速病理檢查,證實切緣陰性后,重新消毒、鋪巾。

1.2.2 游離上臂外側(cè)皮瓣的制備 分成4個步驟: ①皮瓣設(shè)計。術(shù)前多普勒血流探測儀確定上臂外側(cè)區(qū)域穿支血管位置,皮瓣軸線位于三角肌止點與肱骨外上髁之間的連線后方1 cm,根據(jù)舌缺損面積和形狀設(shè)計皮瓣。 ②皮瓣切取?；颊呷⊙雠P位,將上臂內(nèi)旋,手掌放于腹部,保持肘部處于屈曲45°～60°的狀態(tài)。切開皮瓣后緣至肱三頭肌外側(cè)頭表面,向前解剖至肌間隔(即肱三頭肌外側(cè)頭與肱肌、肱橈肌的間隙),此時可見血管穿支進入皮瓣,穿支數(shù)目2～4個,沿穿支血管向血管蒂分離。切開皮瓣前緣,直至肱肌、肱橈肌的表面,結(jié)扎血管蒂的遠端,皮瓣完全游離后沿肱骨骨膜表面分離筋膜血管蒂。在肱肌與肱橈肌之間,可見橈側(cè)副動脈的前支與橈神經(jīng)伴行,結(jié)扎橈側(cè)副動脈前支,沿橈側(cè)副動脈向上解剖,若需要血管蒂較長時,可切開三角肌止點,追蹤至橈側(cè)副動脈起點處的肱深動脈。結(jié)扎離斷血管蒂后將皮瓣用肝素鹽水紗布包裹轉(zhuǎn)移至舌缺損處。供瓣區(qū)予以徹底止血后,留置負壓引流管,逐層縫合。③舌體修復(fù)與血管吻合。將皮瓣放置于患側(cè)頸部,4-0可吸收縫線從頸部將皮瓣與舌根間斷縫合,再將皮瓣通過口底缺損牽引至口腔,并縫合固定,于顯微鏡下將上臂皮瓣血管動脈與受區(qū)甲狀腺上動脈或面動脈吻合,伴行靜脈與受區(qū)頸內(nèi)靜脈端側(cè)吻合和/或面靜脈端端吻合,確認皮瓣血運良好,血管蒂無迂曲、卡壓和扭轉(zhuǎn),徹底止血、沖洗,留置負壓引流管,分層縫合和關(guān)閉頸部傷口。④術(shù)后處理。術(shù)后臥床休息,頭部局部制動72 h,予抗凝、解痙、抗感染、營養(yǎng)支持等治療,給予霧化吸入和口腔護理,24 h后緩慢給予鼻飼營養(yǎng)。術(shù)后24 h內(nèi)每1 h觀察1次,術(shù)后48～72 h每3 h觀察1次,72 h后則改為6 h觀察1次,觀察傷口有無出血,以及皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮溫、毛細血管充盈試驗、皮瓣對針刺的出血反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1患者6例,pN2患者8例。對于Ⅲ、Ⅳ期患者建議術(shù)后輔助放療,本組17例患者中有14例患者在術(shù)后4～6周接受放療和化療的輔助治療。

32例患者游離上臂外側(cè)皮瓣制備順利,皮瓣大小為7.5 cm×4.0 cm～14.0 cm×6.0 cm,平均血管蒂長度(8.24±1.37)cm,平均厚度為(0.85±0.40)cm;穿支數(shù)量為2～4支;皮瓣動脈口徑(1.43±0.41)mm,靜脈口徑(2.15±0.52)mm。吻合動脈:甲狀腺上動脈30例,面動脈2例;吻合1條靜脈26例,吻合2條靜脈6例。供區(qū)均直接拉攏縫合,31例皮瓣順利成活,1例患者術(shù)后6 h出現(xiàn)皮瓣顏色蒼白,床旁觀察考慮動脈危象,急診行皮瓣探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)為動脈吻合口栓塞,重新吻合動脈后,皮瓣血運恢復(fù)。1例患者術(shù)后第4天因靜脈血栓導(dǎo)致皮瓣壞死,改用游離股前外側(cè)皮瓣再次修復(fù)成功。皮瓣一期成功率96.9%(31/32),術(shù)后未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。術(shù)后患者平均住院9(6～24)d。術(shù)后隨訪7～22個月,平均11個月,隨訪期間舌局部無復(fù)發(fā),口腔內(nèi)皮瓣外形良好,發(fā)音較清晰,能順利進食半流質(zhì)飲食或普食。上臂供區(qū)切口線性瘢痕愈合,肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動正常,上肢肌力無影響,前臂輕度的感覺減退,患者可耐受。

3 典型病例

患者,男,36歲,身高172 cm,體重97 kg,因發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌緣腫塊1月余入院,外院行舌腫物活檢示:高分化鱗狀細胞癌。診斷為左舌鱗狀細胞癌 pT2NOM0 Ⅱ期。手術(shù)方式:左側(cè)舌癌聯(lián)合根治加左側(cè)游離上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù),腫瘤位于舌體腹后部分,術(shù)中保留了舌尖。游離上臂外側(cè)皮瓣大小為10.0 cm×5.0 cm。血管吻合:皮瓣動脈與甲狀腺上動脈端端吻合,靜脈采用2.0 mm血管吻合器與面總靜脈端端吻合。術(shù)后頭部制動、抗炎、抗凝、靜脈及胃管予以營養(yǎng)支持等處理。術(shù)后1周拔除胃管,術(shù)后10 d順利出院。術(shù)后6個月復(fù)查,口腔內(nèi)皮瓣外形良好,上臂切口愈合良好。見圖1。

4 討論

舌是重要的發(fā)音和進食器官,舌體的活動是說話和保持口腔衛(wèi)生的基礎(chǔ),因此在確保安全切緣的舌癌根治術(shù)的同時,應(yīng)盡量保留正常舌體組織,以改善舌癌患者術(shù)后功能。意大利學(xué)者Calabrese等[1-2]于2009年提出了舌癌切除的“間室外科”理念(compartmental tongue surgery, CTS), 即切除原發(fā)腫瘤及周圍可疑腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移淋巴、肌肉、血管、腺體等組織,并且選擇合適的修復(fù)方式重建舌解剖和功能缺損。經(jīng)過10年來發(fā)展,舌癌間室外科切除技術(shù)得到了驗證和普及。本研究中患者腫瘤局限在患側(cè),手術(shù)切除患側(cè)半舌及口底肌肉、頜下腺、舌下腺和頸部淋巴結(jié)。6例舌緣后段腫瘤患者,手術(shù)保留了舌尖部組織,向后切除輪廓乳頭線后方約1 cm處,所有患者保留了牙齒以及0.5～1.0 cm寬的口底黏膜和肌肉,需要修復(fù)的舌缺損組織約占舌體體積的50%。針對這樣大的舌缺損范圍,是否行游離皮瓣修復(fù)以及如何選擇皮瓣進行修復(fù)是頭頸外科醫(yī)師面臨的選擇。很多學(xué)者[3-4]給出了肯定的答案,Ji等[3]認為,當(dāng)舌部缺損面積達到50%及以上時,皮瓣修復(fù)以恢復(fù)舌的體積和功能非常必要,提高殘舌的活動度和言語的清晰度。Takatsu等[4]認為尤其是針對保留了部分舌尖的患者,皮瓣修復(fù)增加了殘舌的活動性,使得患者術(shù)后有更好的發(fā)音效果。

舌缺損修復(fù)方式很多[5-6],游離股前外側(cè)皮瓣稱為萬能皮瓣,在頭頸部軟組織缺損中修復(fù)早已證實出其獨特的優(yōu)越性,在臨床舌組織缺損的修復(fù)工作中廣泛應(yīng)用。然而,很多男性患者大腿外側(cè)毛發(fā)較多,移植到口腔內(nèi),腿毛不容易脫落,影響口腔內(nèi)黏膜感覺和遺留食物殘渣出現(xiàn)口臭,甚至要拔毛,此外患者股前外側(cè)穿支皮瓣相對臃腫,移植口腔術(shù)后暫時影響張口和口腔口咽部通氣,加上術(shù)后舌活動受限,需行氣管切開,增加了創(chuàng)傷和感染的風(fēng)險,患者術(shù)后住院時間延長。

1982年中國學(xué)者Song等[7]第一次介紹上臂外側(cè)皮瓣,1984年美國學(xué)者Katsaros等[8]對該皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用進行了詳細闡述,游離上臂外側(cè)皮瓣有著許多皮瓣共同的優(yōu)點:①皮瓣血管解剖恒定,制備簡單;②皮瓣質(zhì)地軟,厚度適合,特別適合修復(fù)口腔內(nèi)軟組織缺損;③供區(qū)切口可拉攏縫合,無明顯功能障礙。但是游離上臂外側(cè)皮瓣在頭頸部缺損修復(fù)的應(yīng)用發(fā)展緩慢[9],包括舌癌術(shù)后缺損修復(fù)在內(nèi)的應(yīng)用和文獻報道較少,最主要因素是皮瓣血管管徑較細,增加了血管吻合的難度和皮瓣術(shù)后壞死的風(fēng)險。雖然游離上臂外側(cè)皮瓣血管管徑較細和血管蒂較短,但是手術(shù)中盡可能牽開肱三頭肌外側(cè)頭和三角肌肌間隙,解剖肱深動脈到肱骨下方。對于女性或者相對瘦的男性,肌肉沒有那么發(fā)達,血管蒂很容易解剖到肱骨下方。對于較肥胖的患者,上臂肌肉發(fā)達,皮下脂肪較厚,解剖空間較小,此時應(yīng)盡量向上解剖,到達肱深動脈,因為越靠近主干血管,皮瓣動靜脈的管徑越粗。文獻報道[10],在動脈灌注的尸體標本上,改良制備以肱深動、靜脈為血管蒂的上臂外側(cè)皮瓣,動脈外徑為(2.24±0.66)mm,靜脈外徑為(2.22±0.52)mm。筆者曾對2具尸體4側(cè)上肢的上臂血管解剖也證實肱骨下方肱深動脈管徑達到2.0 mm以上。本組病例手術(shù)中測量顯示,皮瓣動脈(1.43±0.41)mm,50%患者靜脈匯合,最大管徑(2.15±0.52)mm,動脈管徑跟甲狀腺上動脈遠端較為匹配,32例患者中93.75%患者選擇了甲狀腺上動脈作為供血動脈。隨著該皮瓣解剖學(xué)深入研究,顯微修復(fù)重建外科技術(shù)的不斷提高,血管吻合質(zhì)量越來越高,游離上臂外側(cè)皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象的風(fēng)險越來越小。游離上臂外側(cè)皮瓣血管蒂相對較短,吻合后的血管蒂比較順直,不容易扭曲和受壓,相應(yīng)減少了術(shù)后皮瓣危象的風(fēng)險。此外,考慮皮瓣遠端薄,近端稍厚的特點,在修復(fù)舌體時,遠端修復(fù)舌尖,近端修復(fù)舌后段,有助于舌修復(fù)術(shù)后更好的外觀。本組患者皮瓣術(shù)后成功率96.9%;Marques等[11]報道210例游離上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)頭頸部軟組織缺損,9例皮瓣出現(xiàn)壞死,皮瓣成功率95.7%;Pastars等[12]報道游離上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)34例T3、T4期口腔癌,術(shù)后1例皮瓣壞死,皮瓣成功率97.1%;國內(nèi)李贊等[13]報道游離上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)9例口腔癌術(shù)后缺損,廖桂清等[14]報道游離上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)10例舌癌術(shù)后缺損,術(shù)后皮瓣均全部成活。筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗和尸體解剖研究認為游離上臂外側(cè)皮瓣是一種軸型筋膜皮瓣,術(shù)中無需解剖穿支,而且穿支數(shù)量較多,本組患者上臂外側(cè)肉眼可見的較大穿支平均是3支,穿支之間互相吻合,一旦一個穿支出現(xiàn)異常,其他穿支也能通過毛細血管網(wǎng)供應(yīng)皮瓣的血運,故很少出現(xiàn)皮瓣部分壞死,減少了舌癌術(shù)后口底漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

每種皮瓣都有其獨特的優(yōu)缺點和適應(yīng)證, 國內(nèi)外很多學(xué)者[15-16]將游離上臂外側(cè)皮瓣和游離前臂皮瓣進行比較,Hara等[15]認為游離上臂外側(cè)皮瓣優(yōu)于前臂皮瓣是因為供區(qū)切口可以一期關(guān)閉,并發(fā)癥少且輕微;Shuck等[16]認為游離上臂外側(cè)皮瓣是薄而柔韌的筋膜皮瓣,血管蒂長度適宜,供區(qū)一期關(guān)閉,并發(fā)癥小,在頭頸部重建中很好的代替了前臂皮瓣。國內(nèi)彭歆等[17]認為跟前臂皮瓣對比,游離上臂外側(cè)皮瓣有其獨特的優(yōu)點:①橈側(cè)副動脈為上肢非主要供血動脈,切除后不影響上肢供血;②游離上臂外側(cè)皮瓣供區(qū)更為隱蔽,創(chuàng)面可直接拉攏縫合,無需植皮,愈合后遺留線性瘢痕。鄭王虎等[6]比較不同皮瓣對口腔、口咽腫瘤術(shù)后缺損一期修復(fù)效果,其中43例游離股前外側(cè)皮瓣、45例游離前臂皮瓣、15例游離上臂外側(cè)皮瓣,結(jié)果顯示在口腔功能重建方面,游離上臂外側(cè)皮瓣優(yōu)于游離股前外側(cè)皮瓣;在術(shù)后外觀方面,游離上臂外側(cè)皮瓣優(yōu)于前臂皮瓣。

綜上所述,游離上臂外側(cè)皮瓣質(zhì)地薄軟,能夠較好的保留殘舌的外形和功能,是修復(fù)舌癌術(shù)后半舌缺損的良好選擇。近年來隨著對皮瓣供區(qū)保護的重視,游離上臂外側(cè)皮瓣由于供區(qū)并發(fā)癥少,將逐步為更多的頭頸外科醫(yī)生所接受。