江璞玉,孫藝淵,王珮華,陳靜怡,陳東,石潤杰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所 上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室,上海 200011)

鼻骨位于人體頭面部正中,呈三棱錐形突出于面部、位置較為突出[1],因此在頜面部創(chuàng)傷中易導(dǎo)致其骨折,據(jù)文獻(xiàn)報道鼻骨骨折占外傷后面部骨折的 37.7%[2-3],為面中部骨折中最常見的類型[4]。鼻部的皮膚菲薄并且僅有少量的脂肪組織,因此少量的能量足以導(dǎo)致鼻骨的骨折[5]。兒童因其自身解剖特點以及所處社會環(huán)境的不同,與成人鼻骨骨折的特點有所不同。目前國內(nèi)外已有多種鼻骨骨折的分型方法[6-8],但針對兒童鼻骨骨折所提出的分型方法尚未見報道。故本研究回顧性分析我院耳鼻咽喉頭頸外科就診的鼻骨骨折患兒的影像學(xué)資料,根據(jù)兒童鼻骨骨折的影像學(xué)特點,提出適用于兒童的鼻骨骨折分型,為評估患兒鼻骨骨折的情況以及個性化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2016年1月—2021年5月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診且拍攝鼻面部CT的鼻骨骨折患兒285例,其中男191例,女94例;年齡7個月至14歲,平均年齡(8.52±3.51)歲。采集患兒性別、年齡、檢查日期及鼻骨CT影像學(xué)資料。入選標(biāo)準(zhǔn):鼻部無先天型畸形;既往無鼻部外傷病史,無鼻腔鼻竇疾病史,排除標(biāo)準(zhǔn):成像模糊無法識別,CT影像數(shù)據(jù)下載量少無法重建。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查,項目編號:SH9H-2022-T88-1。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源 采用荷蘭 Philips Brilliance 64排螺旋CT進(jìn)行掃描,管電壓120 kV、層厚3 mm、層距3 mm掃描范圍包含額竇上緣至硬腭或根據(jù)具體病變確定范圍。

1.2.2 三維圖像的獲取 采用比利時Materialise公司所研發(fā)的Mimics Research 19.0軟件獲取三維圖。將DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件,并將對應(yīng)的CT影像進(jìn)行重建,以獲得患兒鼻骨骨折后鼻骨所呈現(xiàn)的三維形態(tài)。

1.2.3 骨折的分型 通過觀察上述方法所獲得的鼻骨骨折三維圖像,可將鼻骨骨折分為單純鼻骨骨折與復(fù)合型鼻骨骨折兩類。單純鼻骨骨折指骨折僅累及鼻骨,不涉及其周圍骨的骨折;復(fù)合型鼻骨骨折指骨折不僅累及鼻骨,還涉及上頜骨額突、眶骨、篩竇及鼻中隔等面中部的骨折。再將上述單純型鼻骨骨折細(xì)化為骨片無移位及骨片有移位兩大類,骨折有移位又可分為骨折呈成角畸形或呈非成角畸形。通過觀察CT可知,上述單純型鼻骨骨折的各種情況并非單一出現(xiàn),也存在疊加出現(xiàn)的情況,因此我們對疊加出現(xiàn)的情況也予以統(tǒng)計,并劃分為混合型鼻骨骨折。通過統(tǒng)計上述情況出現(xiàn)的頻次,結(jié)合對患兒鼻骨骨折三維圖像的分析,提出一種適用于兒童鼻骨骨折的分型。分析流程見圖1。

圖1 分析流程圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用美國IBM公司(international business machines corporation)所研發(fā)的SPSS 25.0軟件完成統(tǒng)計分析。對文章中所涉及的各分類的占比行χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

根據(jù)不同年齡階段患兒所處的社會環(huán)境不同,根據(jù)中國學(xué)校入學(xué)的年齡標(biāo)準(zhǔn)將285例鼻骨骨折患兒分為學(xué)齡前組(0～5歲)、小學(xué)組(6～11歲)及初中組(12～14歲),其中以小學(xué)組的發(fā)生率最高,共145例(50.88%),其后依次是初中組71例(24.91%)、學(xué)齡前組69例(24.21%)。對不同年齡組患兒的分布進(jìn)行χ2檢驗,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.50,P<0.01)。在不同分組中,男性患兒的例數(shù)均多于女性患兒例數(shù),具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 患兒按年齡分組后占比情況 (例,%)

2.2 骨折形態(tài)的統(tǒng)計

2.2.1 按骨折累及部位分類 本研究共統(tǒng)計單純型鼻骨骨折210例,復(fù)合型鼻骨骨折75例。對單純型及復(fù)合型鼻骨骨折占比行χ2檢驗,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=63.95,P<0.01)。在單純型鼻骨骨折中,骨折僅累及左側(cè)鼻骨70例(33.33%),僅累及右側(cè)鼻骨76例(36.19%),累及雙側(cè)鼻骨共64例(30.48%)。對單純型鼻骨骨折中各亞分型構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.029,P>0.05)。

2.2.2 按骨折形態(tài)細(xì)化分類 將上述單純型鼻骨骨折按骨折形態(tài)將分類細(xì)化,考慮到復(fù)合型鼻骨骨折包含面中部其他骨的骨折,骨折范圍較大,故不予細(xì)化分類。通過對285例患兒CT影像的閱讀,可將骨折形態(tài)分為骨折無移位與骨折有移位兩種情況,骨折有移位又可細(xì)分為骨折呈成角畸形和骨折呈非成角畸形兩種。骨折無移位即只見骨折線,骨折線兩端骨片未見明顯移位;骨折有移位即骨折線兩端骨片可見移位,骨折呈成角畸形即骨折線兩端骨片不完全分離呈成角畸形,骨折呈非成角畸形即骨折線兩端骨片完全分離。在單純型鼻骨骨折中,上述情況并非單獨出現(xiàn),也存在疊加出現(xiàn)的情況,因此對于疊加出現(xiàn)的情況我們也予以記錄,并統(tǒng)計為混合型單純骨折。經(jīng)過統(tǒng)計,在210例單純型鼻骨骨折患者中單純骨折無移位(僅出現(xiàn)骨折無移位的情況)34例(16.19%);單純骨折呈非成角畸形(僅出現(xiàn)骨折呈非成角畸形的情況)108例(51.43%);單純骨折呈成角畸形(僅出現(xiàn)骨折呈成角畸形的情況)34例(16.19%);混合型單純骨折34例,其中疊加出現(xiàn)骨折無移位及骨折呈非成角畸形8例(3.81%)、疊加出現(xiàn)骨折無移位及骨片呈成角畸形1例(0.48%)、疊加出現(xiàn)骨折呈非成角畸形及骨折呈成角畸形21例(10.00%)、同時疊加出現(xiàn)上述3種情況患者4例(1.90%)。對上述各亞型構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=270.29,P<0.01)。見表2。

表2 單純型鼻骨骨折影像學(xué)分析 (例,%)

2.2.3 按骨折范圍細(xì)化分類 由于復(fù)合型鼻骨骨折包含了除鼻骨以外多個頜面骨的骨折,故按照所涉及的面中部頜面骨的種類將該分類細(xì)化。通過對75例復(fù)合型鼻骨骨折患者CT影像的觀察,復(fù)合型鼻骨骨折可涉及除鼻骨以外的頜面骨包括上頜骨額突、眶骨及篩骨等,其中以合并上頜骨額突及眶骨最為多見。復(fù)合型鼻骨骨折可涉及上述骨中的一個或多個,故按照涉及面中骨的種類進(jìn)行細(xì)化分類,由于僅合并上頜骨額突及僅合并眶骨的病例數(shù)明顯多于其他情況,故對以上兩種情況行單獨統(tǒng)計。同時統(tǒng)計骨折涉及側(cè)別,在復(fù)合型鼻骨骨折患者中僅合并上頜骨額突骨折64例、僅合并眶骨骨折患者6例、僅合并除上頜骨額突及眶骨以外的一種面中骨骨折患者0例、合并兩種及以上面中骨骨折患者5例,其中以鼻骨骨折僅合并上頜骨額突的病例數(shù)最多。對骨折涉及側(cè)別進(jìn)行統(tǒng)計可見,骨折僅累及左側(cè)84例(29.47%)、骨折僅累及右側(cè)96例(33.69%)、骨折累及雙側(cè)105例(36.84%),對鼻骨骨折累及側(cè)別行χ2檢驗,差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.34,P>0.05)。見表3。

表3 鼻骨骨折及合并面中部骨折情況 [例(%)]

2.3 新分型的提出

據(jù)以往的研究報道,兒童與成人相比其鼻骨骨折的程度較輕[9],從解剖學(xué)角度看,兒童與成人鼻骨的差異主要:①幼兒具有相對較高的頭面部比,使得顱骨吸收了大部分創(chuàng)傷性沖擊,使面部的損傷因此減輕;②兒童鼻骨的突起較小,而且其中有機(jī)成分含量高,最高可達(dá)50%,主要有膠原纖維(膠原蛋白)和無定型基質(zhì)(糖胺多糖和蛋白質(zhì)),使兒童鼻骨質(zhì)地較韌,而不易產(chǎn)生嚴(yán)重的骨折;③兒童鼻竇的發(fā)育未成熟,在遭遇暴力損傷時不能很好地緩沖顱骨的損傷,導(dǎo)致顱骨損傷的數(shù)量增加,而面骨的損傷減少;④兒童的頰脂肪墊較為突出,具有緩沖作用,可以很好地緩解沖擊力;⑤兒童未萌出的牙齒可為面部提供一定的支撐力,使得面部的損傷減輕[10]。

根據(jù)285例兒童鼻骨骨折的CT影像,將兒童的鼻骨骨折分為4種類型:Ⅰ型為單純鼻骨骨折無移位,即僅見骨折線,鼻骨形態(tài)為未見明顯改變(圖2);Ⅱ型為單純鼻骨骨折有移位,Ⅱa型為骨折線兩端骨片完全分離呈非成角畸形(圖3),Ⅱb型為骨折線兩端骨片不完全分離呈成角畸形(圖4),Ⅱc型為混合出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱa及Ⅱb中兩種及以上的單純型鼻骨骨折,包括單純鼻骨粉碎性骨折(圖5);Ⅲ型為合并一種面中部其他骨骨折的鼻骨骨折,Ⅲa型為鼻骨骨折僅合并上頜骨額突骨折(圖6),Ⅲb型為鼻骨骨折僅合并眶骨骨折(圖7),Ⅲc型為鼻骨骨折僅合并除上頜骨額突及眶骨以外的一種面中骨骨折,如鼻中隔,本次研究中尚無對應(yīng)圖片;Ⅳ型為鼻骨骨折合并2種及以上面中骨骨折(圖8)。根據(jù)新的分類,在285例兒童鼻骨骨折患者中,Ⅰ型34例(11.93%)、Ⅱa型108例(37.89%)、Ⅱb型34例(11.93%)、Ⅱc型34例(11.93%)、Ⅲa型64例(22.46%)、Ⅲb型6例(2.11%)、Ⅲc型0例(0.0%)、Ⅳ型5例(1.75%),其中以Ⅱa型鼻骨骨折所占比例最高(37.89%)。具體數(shù)據(jù)見表4。

3 討論

鼻骨位于頭面部的正中,且突出于面部、鼻部的皮膚菲薄僅有少量的脂肪組織,因此鼻骨常因外傷致其骨折,是面中部骨折中最常見的類型[4],也是耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病。在國內(nèi)外關(guān)于鼻骨骨折研究中,大多聚焦于全年齡段的人群,范圍較廣,針對于兒童的報道甚少。兒童因其生長發(fā)育、解剖特點及所處社會環(huán)境的不同,其鼻骨骨折的特點與成年人不同,因此本研究將側(cè)重于對兒童鼻骨骨折特點的分析。

據(jù)以往的研究報道,兒童與成人相比其鼻骨骨折的程度較輕[9],從解剖學(xué)角度看,兒童與成人鼻骨的差異主要:①幼兒具有相對較高的頭面部比,使得顱骨吸收了大部分創(chuàng)傷性沖擊,使面部的損傷因此減輕;②兒童鼻骨的突起較小,而且其中有機(jī)成分含量高,最高可達(dá)50%,主要有膠原纖維(膠原蛋白)和無定型基質(zhì)(糖胺多糖和蛋白質(zhì)),使兒童鼻骨質(zhì)地較韌,而不易產(chǎn)生嚴(yán)重的骨折;③兒童鼻竇的發(fā)育未成熟,在遭遇暴力損傷時不能很好地緩沖顱骨的損傷,導(dǎo)致顱骨損傷的數(shù)量增加,而面骨的損傷減少;④兒童的頰脂肪墊較為突出,具有緩沖作用,可以很好地緩解沖擊力;⑤兒童未萌出的牙齒可為面部提供一定的支撐力,使得面部的損傷減輕[10]。

除此之外,在未成熟的骨骼中,骨膜往往較厚且呈纖維狀,這使得兒童的骨骼較軟,容易出現(xiàn)青枝骨折現(xiàn)象[11]。隨著年齡的增長,骨骼更容易鈣化和脆化,骨膜包膜也變得更薄、對骨質(zhì)的限制更少。這種骨礦化的改變和骨膜厚度的丟失會導(dǎo)致更完整的骨折,使得成人鼻骨骨折的程度較兒童嚴(yán)重[11]。

考慮到不同年齡階段的患兒所處的社會環(huán)境不同,本研究根據(jù)中國學(xué)校入學(xué)的年齡標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為學(xué)齡前組、小學(xué)組及初中組。由于15～18歲的未成年人鼻骨成分及大小已與成人相似[8],因此本次研究未予采集。結(jié)果顯示鼻骨骨折發(fā)生在小學(xué)組的兒童最多(50.88%),其后是學(xué)齡前組及初中組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.5,P<0.01),這與浦詩磊等[12]的研究結(jié)果相似。造成此項差異的主要原因可能是處于小學(xué)時期的患兒較處于學(xué)齡前期的患兒的活動量顯著增加,同時在校園中接觸其他兒童的機(jī)會顯著提高,并且缺少了家長的看護(hù)。而初中組的患兒可能因其年齡的增大以及自控能力的提升,使鼻骨骨折的發(fā)生率較小學(xué)組減少。

在本研究中,鼻骨骨折的患兒中男女性別比為2.03∶1,這與既往的相關(guān)研究基本一致[5,7,12-13]。男性患兒的活動量較女性患兒大,發(fā)生鼻骨骨折的概率明顯高于女性患兒。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道,不同的研究者對兒童鼻骨骨折最常見病因的看法有所出入,這與鼻骨骨折的原因在地理區(qū)域、社會經(jīng)濟(jì)地位、文化和宗教方面存在差異有關(guān)[5],也與患兒所處的年齡階段有關(guān)。Yu等[5]研究認(rèn)為在0～11歲的患兒中,摔倒或滑倒是最常見的病因;在12～18歲的患兒中,暴力是最常見的病因。Liu等[11]認(rèn)為運動損傷是兒童鼻骨骨折最常見的病因,其次為意外、暴力及交通事故等病因。本研究因缺少病因的相關(guān)數(shù)據(jù),尚無法對既往的研究結(jié)果進(jìn)行驗證,但本研究通過對兒童鼻骨骨折所累及側(cè)別行χ2檢驗,結(jié)果為差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.337,P>0.05),說明患兒骨折所涉及側(cè)別無明顯差異。由此可知,暴力不是兒童鼻骨骨折的主要病因。

目前國際上所提出的鼻骨骨折分型方法較多。在Stranc等[6]提出的分類中,將鼻骨骨折按力的矢量劃分為正面撞擊和側(cè)向力,在此基礎(chǔ)上再將正向力累及的層面分為3層,以評估骨折的嚴(yán)重程度。Murrary等[14]通過對50例尸頭行相關(guān)解剖,將鼻骨骨折分為7型。Hwang等[7]所提出的分型是基于鼻骨平片所提出的,該分型根據(jù)骨折側(cè)別、形態(tài)、骨片位置以及是否涉及鼻中隔骨折將鼻骨骨折分為6型。Fred等[15]所提出的分型以骨折的嚴(yán)重程度、骨片位置以及鼻中線是否偏移等將鼻骨骨折分為4型。趙宇等[16]根據(jù)鼻骨骨折涉及側(cè)別及是否患有鼻中隔骨折,將鼻骨骨折分為3型。上述的分類方式都是籠統(tǒng)的用一套分類系統(tǒng)對兒童及成人的鼻骨骨折進(jìn)行分類,尚未考慮兒童與成人鼻骨骨折的差異性。因此,本研究提出了一種適用于兒童鼻骨骨折的分型。

在本研究中,單純型鼻骨骨折(Ⅰ、Ⅱ型)的病例數(shù)明顯多于復(fù)合型鼻骨骨折(Ⅲ、Ⅳ型)的病例數(shù),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=63.947,P<0.01)。這與前文中提到的兒童具有其獨特的解剖學(xué)特點以及生理學(xué)特點有關(guān),使其不易發(fā)生嚴(yán)重的鼻骨骨折。在復(fù)合型鼻骨骨折中,Ⅲa型最為多見(22.46%),其次為Ⅲb型(2.11%)、Ⅳ型(1.75%),而Ⅲc型最少見(0.00%)。由于上頜骨額突的位置毗鄰鼻骨,且兒童的鼻頜縫尚未發(fā)育完全,當(dāng)患兒鼻部受到外力作用時,易形成鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折。據(jù)文獻(xiàn)報道,鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的發(fā)生率約40%～60%[16-17]。但在本研究中,鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的病例數(shù)為2例(0.70%),同時還伴有其他面中骨的骨折,鼻骨骨折只合并鼻中隔骨折的病例數(shù)為0例,這與既往文獻(xiàn)報道不符。這可能是與既往研究的研究對象主要為成人有關(guān),而本研究的研究對象為兒童,也說明鼻骨骨折合并鼻中隔骨折在兒童中少見,是兒童鼻骨骨折的特點之一。

我國對于兒童鼻骨骨折的治療尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),是否手術(shù)多以患者的年齡、鼻骨發(fā)育程度、致傷因素以及家屬意愿等作為考量因素。手術(shù)的治療可大致分為閉合復(fù)位和手術(shù)切開復(fù)位兩種[18-20],切開復(fù)位又可細(xì)化為多種術(shù)式。閉合性復(fù)位術(shù)依然是目前使用最廣泛、最直接的一種治療方法。文獻(xiàn)報道此方法的患者滿意率為60%～90%[21],術(shù)后鼻畸形的發(fā)生率在14%～50%[22]。就閉合復(fù)位而言,在Liu等[11]的研究中提到,閉合復(fù)位重建鼻部對稱性對于0～11歲兒童而言效果一般,而對于12～18歲青少年的效果較好,接近于成人的閉合復(fù)位率。根據(jù)我們團(tuán)隊的經(jīng)驗,Ⅰ型多采取保守治療的方式,Ⅱa型多選擇鼻內(nèi)切口開放性復(fù)位術(shù),Ⅱb型多選擇閉合性骨折復(fù)位法,Ⅱc型則需要評估患者骨折的具體情況來選擇手術(shù)方式[23]。因Ⅲ型(除上頜骨額突、鼻中隔骨折外)及Ⅳ型涉及多部位骨折的問題,常需要多科室聯(lián)合手術(shù),多采取功能性的復(fù)位,即在保證鼻腔通氣功能及鼻面部的力學(xué)支撐的情況下再追求外形的美觀。

本研究也存在一定的局限性。本研究所納入的的病例數(shù)可能較少,致使Ⅲc型所對應(yīng)的病例數(shù)為0,在一定程度上可能產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)誤差。綜上所述,兒童鼻骨骨折因其獨特的解剖學(xué)特點、生理學(xué)特點以及所處社會環(huán)境的特點,使其嚴(yán)重程度較成人鼻骨骨折輕。通過對285例患兒的CT影像學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)的分析,提出了適用于兒童鼻骨骨折的分型。區(qū)別于以往文獻(xiàn)中所提出的分型,該分型是針對兒童鼻骨骨折的特點及影像學(xué)表現(xiàn)所提出,與兒童鼻骨骨折更加匹配,可為個性化的兒童鼻骨骨折治療提供指導(dǎo)作用。