高 猛，張迎華（通信作者）

（1 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 山東 濟(jì)寧 272067）

（2 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 濟(jì)寧 272001）

近年來中國剖宮產(chǎn)率居高不下，2014 年中國的剖宮產(chǎn)率從28.8%上升到34.9%，2018 年上升到36.7%，位居亞洲前列[1]。剖宮產(chǎn)不僅增加產(chǎn)婦感染、羊水栓塞、腸粘連的發(fā)生率，還存在刀口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。能否陰道分娩是產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)生最關(guān)注的問題，以往根據(jù)Bishop評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦宮頸狀況進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但是Bishop 評(píng)分的主觀性強(qiáng)，預(yù)測性較差。盆底超聲檢查無創(chuàng)、重復(fù)性好，可采用經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道等途徑對(duì)產(chǎn)婦盆底的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估，在分娩預(yù)測中發(fā)揮了重要作用，隨著三、四維盆底超聲新技術(shù)的應(yīng)用，有希望克服Bishop 評(píng)分的缺陷，目前預(yù)測分娩方式的參數(shù)包括宮頸長度、宮頸后角、宮頸彈性成像、胎兒枕部位置、進(jìn)展角、肛提肌裂孔等。本文將盆底超聲預(yù)測產(chǎn)婦分娩方式的參數(shù)及研究進(jìn)展綜述如下。

1 宮頸評(píng)估

1.1 宮頸長度（cervical length,CL）

目前CL 用于預(yù)測分娩方式仍存在爭議。研究表明CL 預(yù)測產(chǎn)程時(shí)長和分娩方式優(yōu)于Bishop 評(píng)分[2-4]，Taha等[3]發(fā)現(xiàn)CL 與分娩時(shí)的胎齡呈正相關(guān)，CL 短的產(chǎn)婦陰道分娩的可能性更大。但Giyahi 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CL 可以預(yù)測產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)間，不能預(yù)測分娩方式。未來仍需進(jìn)一步探索CL 在預(yù)測分娩方式的臨床意義。目前CL 測量通常采用經(jīng)陰超聲，經(jīng)陰探頭對(duì)宮頸的過度壓力可能壓迫宮頸造成誤差。經(jīng)會(huì)陰超聲測量CL 可避免這種情況，而且不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成生理上的不適。

1.2 宮頸后角（posterior cervical angle，PCA）

PCA 是宮頸管與子宮后壁矢狀面的角度，目前認(rèn)為是預(yù)測分娩的參數(shù)之一。Kim 等[6]發(fā)現(xiàn)無論產(chǎn)婦BMI 和胎次如何，更大的PCA 與更高的陰道分娩機(jī)會(huì)相關(guān)。尤其是在初產(chǎn)婦中，PCA 是預(yù)測陰道分娩成功的獨(dú)立因素。另外一項(xiàng)研究結(jié)果表明，與CL 和Bishop評(píng)分相比，PCA 具有更高的特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，超過99.5°的PCA 在預(yù)測陰道分娩成功方面準(zhǔn)確性最高[7]。目前關(guān)于PCA 的研究較少，還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步提高PCA 的預(yù)測價(jià)值。

1.3 宮頸剪切波彈性成像（cervical shear-wave elastography）

宮頸成熟過程中，宮頸組織發(fā)生水合、膠原分解和彈性增加等漸進(jìn)性變化，對(duì)宮頸組織進(jìn)行彈性成像是一種新的定量評(píng)估宮頸硬度的方法。外壓式超聲彈性成像需要經(jīng)陰道探頭上對(duì)宮頸加壓產(chǎn)生形變。由于宮頸缺乏良好的周圍組織作為參考，而且按壓力度容易受主觀因素影響，目前使用外壓式超聲彈性成像預(yù)測分娩方式的研究相互矛盾[8-9]。隨著超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展，剪切波彈性成像技術(shù)開始用于評(píng)估產(chǎn)婦宮頸彈性。剪切波彈性成像技術(shù)是利用聲束產(chǎn)生的聲輻射力對(duì)宮頸組織產(chǎn)生推力，由于人體組織自身存在恢復(fù)力，所以會(huì)對(duì)抗這種推力，從而產(chǎn)生在宮頸組織中橫向傳播的剪切波。剪切波彈性成像技術(shù)可對(duì)宮頸組織彈性進(jìn)行定量評(píng)估，不需要探頭進(jìn)行外力加壓，避免了人為因素干擾。Lu 等[10]認(rèn)為CL 和剪切波彈性成像聯(lián)合應(yīng)用對(duì)分娩方式的預(yù)測優(yōu)于Bishop評(píng)分。剪切波彈性成像和陰道指檢相比也有一定的優(yōu)勢，不僅可以評(píng)估最內(nèi)側(cè)宮頸硬度，還避免了產(chǎn)婦感染的風(fēng)險(xiǎn)。雖然剪切波彈性成像技術(shù)有助于預(yù)測分娩方式，但設(shè)備昂貴，技術(shù)要求較高，目前并未普遍應(yīng)用。

2 胎兒頭部位置的評(píng)估

2.1 胎兒枕部位置

超聲對(duì)胎兒枕部位置的評(píng)估比臨床更準(zhǔn)確，胎兒枕部位置已被探索作為預(yù)測分娩的參數(shù)。目前胎兒枕部位置的研究產(chǎn)生了相當(dāng)矛盾的結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)[11]產(chǎn)前胎兒枕部位置是一個(gè)穩(wěn)定的參數(shù)，在預(yù)測分娩方式上具有重要意義。也有研究表明胎兒枕部位置在產(chǎn)前并不與分娩方式相關(guān)，在相當(dāng)一部分的產(chǎn)婦中，胎兒枕部位置是動(dòng)態(tài)的，它們的評(píng)估與分娩方式無關(guān)[12]。常規(guī)評(píng)估無明確指征的胎兒枕部位置可能會(huì)增加不必要的剖宮產(chǎn)，不會(huì)改善妊娠結(jié)局。

2.2 胎兒頭-會(huì)陰距離（head-perineum distance，HPD）

HPD 是指經(jīng)會(huì)陰檢查胎兒頭骨最低點(diǎn)到會(huì)陰的直線距離。研究發(fā)現(xiàn)HPD 可預(yù)測陰道分娩，其預(yù)測價(jià)值與CL 和Bishop 評(píng)分相當(dāng)[13]。該距離表示胎頭尚未通過的產(chǎn)道部分，數(shù)值越低，陰道分娩的成功率越高。但該參數(shù)反映了產(chǎn)道中胎頭到會(huì)陰的直線距離，而產(chǎn)道是曲線的，因此限制了該參數(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用。

2.3 進(jìn)展角（angle of progression，AOP）

AOP 是指經(jīng)會(huì)陰檢查以恥骨聯(lián)合下緣為起點(diǎn)沿胎兒顱骨做切線，該線與恥骨聯(lián)合長軸的夾角。研究表明在初產(chǎn)婦中AOP 是陰道分娩成功的獨(dú)立預(yù)測因素[14]。Levy 等[15]發(fā)現(xiàn)AOP ＜95°在初產(chǎn)婦中與高剖宮產(chǎn)率相關(guān)。部分經(jīng)產(chǎn)婦在分娩前的AOP 比初產(chǎn)婦更窄，然而經(jīng)產(chǎn)婦狹窄的AOP 與剖宮產(chǎn)無關(guān)，大多數(shù)狹窄AOP 的經(jīng)產(chǎn)婦可以陰道分娩。隨著人工智能的發(fā)展，自動(dòng)化測量也已經(jīng)應(yīng)用到盆底超聲。通過三維超聲對(duì)AOP 自動(dòng)化評(píng)估被證明是可重復(fù)性的，但與標(biāo)準(zhǔn)手工測量相比，自動(dòng)化軟件因其自身局限性常常高估AOP，阻礙了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用[16]。

3 產(chǎn)婦盆底和骨盆評(píng)估

3.1 盆腔器官活動(dòng)度

女性盆底的解剖十分復(fù)雜，不同盆底腔室是一個(gè)解剖和功能互相聯(lián)系的緊密整體。產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織的生物力學(xué)特性可能會(huì)影響分娩的進(jìn)展。盆底超聲作為評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)和功能的可靠工具，可在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)條件下重復(fù)測量盆底參數(shù)，間接評(píng)估盆底結(jié)締組織的順應(yīng)性，在研究產(chǎn)婦盆底和分娩方式之間的聯(lián)系上發(fā)揮了重要作用。Dietz 等[17]利用回歸模型分析表明，產(chǎn)前初產(chǎn)婦盆腔器官活動(dòng)度與第二產(chǎn)程和分娩方式相關(guān)，尿道、膀胱、宮頸和直腸活動(dòng)度的增加與第二產(chǎn)程縮短和陰道分娩的可能性增加有關(guān)。陳紅堅(jiān)等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，最大瓦氏動(dòng)作下膀胱頸位置可預(yù)測陰道分娩，最大瓦氏動(dòng)作下膀胱頸位置以9.5mm 為診斷界值，預(yù)測陰道分娩的靈敏度為77.8%。盆腔器官活動(dòng)度可能與分娩時(shí)的產(chǎn)力、胎方位、胎頭位置、產(chǎn)程進(jìn)展等存在緊密聯(lián)系，未來還需要進(jìn)一步研究。

3.2 肛提肌裂孔

三、四維盆底超聲已經(jīng)成為測量肛提肌裂孔的可靠方法，它彌補(bǔ)了二維超聲的不足，通過自動(dòng)容積數(shù)據(jù)采集技術(shù)，獲得穩(wěn)定與立體的盆底圖像，顯示出盆底的立體形態(tài)，在患者配合下，可以動(dòng)態(tài)地觀察肛提肌及周圍盆腔臟器解剖結(jié)構(gòu)和功能改變，被視為衡量盆底肌功能特性的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相比，陰道分娩產(chǎn)婦在縮肛動(dòng)作時(shí)的肛提肌左右徑明顯更大[19]。事實(shí)上并非所有女性都能在瓦氏動(dòng)作下放松盆底肌，通常最大瓦氏動(dòng)作下會(huì)導(dǎo)致肛提肌裂孔擴(kuò)大，以促進(jìn)胎兒通過產(chǎn)道。然而一些產(chǎn)婦在進(jìn)行瓦氏動(dòng)作時(shí)，由于緊張或肛提肌功能失調(diào)，會(huì)造成盆底肌收縮，導(dǎo)致肛提肌裂孔減小，這一現(xiàn)象稱為肛提肌共激活[20]。研究發(fā)現(xiàn)在分娩發(fā)動(dòng)前產(chǎn)婦持續(xù)的肛提肌共激活現(xiàn)象與較長的第二產(chǎn)程有關(guān)[21]。在分娩前確定和處理肛提肌共激活可以作為改善分娩結(jié)局的一種手段。超聲除了診斷作用外，還具有輔助治療作用，利用超聲視覺反饋向產(chǎn)婦演示如何正確發(fā)力在許多情況下成功地減輕了肛提肌共激活。

3.3 恥骨弓角度（subpubic arch angle，SPA）

三、四維盆底超聲可以簡便測量SPA,并被證明是高度重復(fù)性的。SPA 反映部分骨盆出口形狀，用于產(chǎn)前預(yù)測分娩方式和產(chǎn)程時(shí)長。有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前經(jīng)會(huì)陰測量產(chǎn)婦SPA 可幫助確定高危陰道分娩的產(chǎn)婦[22]。而另一項(xiàng)研究表明測量SPA 與第二產(chǎn)程的時(shí)長相關(guān)，但不能預(yù)測陰道分娩[23]。

4 預(yù)測模型

單一的超聲參數(shù)無法保證預(yù)測分娩方式的準(zhǔn)確性，國外已經(jīng)開始探索構(gòu)建客觀準(zhǔn)確的預(yù)測模型，多參數(shù)構(gòu)成的預(yù)測模型已經(jīng)取得了一定的成果，目前預(yù)測模型使用的預(yù)測因素包括年齡、BMI、胎次、CL、PCA、AOP、HPD 和胎兒枕部位置等[11,24]。預(yù)測模型目的是為婦女提供適當(dāng)?shù)淖稍兒椭檫x擇，并最大限度地減少陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測模型在預(yù)測分娩方式上具有較高的準(zhǔn)確性，未來預(yù)測模型的探索會(huì)繼續(xù)進(jìn)行，模型將得到進(jìn)一步的驗(yàn)證和完善，使產(chǎn)科醫(yī)生能夠識(shí)別剖宮產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，對(duì)產(chǎn)婦提供個(gè)性化的管理，改善妊娠結(jié)局，并降低醫(yī)療干預(yù)的成本。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，盆底超聲提高了人們對(duì)分娩機(jī)制的認(rèn)識(shí)，但是分娩是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過程，現(xiàn)在還沒有作為金標(biāo)準(zhǔn)的超聲預(yù)測參數(shù)。目前的研究樣本量偏少，未來仍需要更廣泛更深入的探索，明確預(yù)測分娩方式參數(shù)的具體臨床意義。隨著人口老齡化的加劇和生活水平的提高，高齡產(chǎn)婦、巨大兒和剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的孕婦比例不斷上升，相信對(duì)這些特殊孕婦預(yù)測其分娩方式，有希望降低不良分娩結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。