趙靜 鄭東鵬 馬青

（上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.全科門(mén)診；2.主任室；3.預(yù)防保健科，上海 200230）

近年來(lái)，由于學(xué)生學(xué)習(xí)壓力的加重，電子產(chǎn)品的普及，近距離用眼的過(guò)度、戶外活動(dòng)的缺少等因素，我國(guó)兒童青少年近視率逐年增加，近視低齡化、重度化日益嚴(yán)重，已成為一個(gè)關(guān)系國(guó)家和民族未來(lái)的大問(wèn)題[1]。2018年教育部等八部委發(fā)布《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，將近視防控上升為國(guó)家戰(zhàn)略[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)例行發(fā)布的2018年中國(guó)兒童青少年總體近視率為53.6%。其中6歲兒童的近視率為14.5%，小學(xué)生為36.0%，初中生為71.6%，高中生為81.0%[2]。近視不僅影響生活和健康，還有很高的經(jīng)濟(jì)成本。我國(guó)各類視力缺陷導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本高達(dá)5 600億元，占GDP的1.1%；如計(jì)算視覺(jué)健康對(duì)生命質(zhì)量的損失，可占GDP的2.93%[3]。同時(shí)近視明顯影響了我國(guó)的國(guó)民素質(zhì)，在航空航天、精密制造、軍事等領(lǐng)域符合屈光條件的勞動(dòng)人口越來(lái)越少，對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)甚至國(guó)防安全產(chǎn)生了一定的影響。本研究旨在分析上海華涇鎮(zhèn)社區(qū)2018-2022年在讀小學(xué)生的篩查性近視情況，為小學(xué)生近視的進(jìn)一步研究和防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018-2022年在上海華涇鎮(zhèn)就讀全部小學(xué)生共計(jì)9 426名作為篩查對(duì)象，其中男生5 033人，女生4 393人，年齡6～11歲。

1.2 方法

1.2.1 資料采集

記錄小學(xué)生的一般信息（姓名、性別、出生年月、年級(jí)）及雙眼裸眼視力、球鏡屈光度、柱鏡屈光度、散光軸位、等效球鏡度，其中屈光度單位為D。

1.2.2 檢查方法

檢查雙眼裸眼視力和非睫狀肌麻痹屈光度。在符合照明要求的室內(nèi)，用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)E字遠(yuǎn)視力表進(jìn)行裸眼視力檢查。裸眼視力水平的表達(dá)方法按照《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》5分表達(dá)法記錄。非睫狀肌麻痹屈光檢測(cè)采用符合要求的電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀（KR-800，日本，TOPCON公司）檢測(cè)。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

按照2019年10月14 日國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。判定篩查性近視的標(biāo)準(zhǔn)：6歲以上兒童青少年裸眼遠(yuǎn)視力＜5.0時(shí)，通過(guò)非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光，等效球鏡＜-0.50 D。其中等效球鏡度=球鏡度+1/2柱鏡度。任意一眼達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即判定為篩查性近視。

1.2.4 質(zhì)量控制

視力檢查表、篩查場(chǎng)所面積大小及光照強(qiáng)度均滿足GB/T 11533中關(guān)于視力表使用的規(guī)定及照明要求。篩查使用的儀器設(shè)備均通過(guò)相關(guān)部門(mén)審批和檢測(cè)，并定期接受計(jì)量檢定和校準(zhǔn)。檢測(cè)人員由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的眼防醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel表格記錄篩查視力數(shù)據(jù)，用 SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再通過(guò)bonferroni校正調(diào)整P值法進(jìn)行兩兩多重比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小學(xué)生篩查性近視檢出率總體情況

2018-2022年小學(xué)生總體篩查性近視率分別為25.28%、24.34%、40.83%、38.34%、43.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=251.57，P＜0.01），5年平均篩查性近視率為35.56%。采用 bonferroni調(diào)整P值法進(jìn)行多重比較，發(fā)現(xiàn)總體近視檢出率呈逐年上升趨勢(shì)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2018—2022年轄區(qū)內(nèi)小學(xué)生篩查性近視檢出率總體情況

2.2 小學(xué)生篩查性近視率的年級(jí)分布情況

2018-2022年一年級(jí)至五年級(jí)小學(xué)生總體篩查性近視人數(shù)率分別為17.64%（433/2 455）、30.78%（654/2 125）、38.95%（714/1 833）、45.69%（720/1 576）、57.83%（831/1 437），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；采用 bonferroni調(diào)整P值法進(jìn)行多重比較，發(fā)現(xiàn)各年度隨著年級(jí)升高，各年級(jí)學(xué)生篩查性近視率均呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2018—2022年不同學(xué)年和年級(jí)小學(xué)生篩查性近視率的分布情況 [n（%）]

2.3 小學(xué)生篩查性近視率的性別分布情況

女生總體近視檢出率為37.04%，高于男生的34.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.81，P＜0.01）；采用bonferroni調(diào)整P值法進(jìn)行多重比較，發(fā)現(xiàn)男生和女生篩查性近視檢出率均隨著年級(jí)的升高呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2018—2022年不同年級(jí)小學(xué)生篩查性近視率的性別分布情況

3 討論

近視是目前為止患病率最高的一種屈光不正，它的發(fā)生和發(fā)展與多種因素有關(guān)，主要分為遺傳因素和環(huán)境因素[5]。有研究認(rèn)為基因?qū)η獍l(fā)育有71%的影響[3]。近視發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)環(huán)境因素包括：長(zhǎng)時(shí)間近距離閱讀、讀寫(xiě)姿勢(shì)不良、戶外活動(dòng)過(guò)少、光照強(qiáng)度及時(shí)間不達(dá)標(biāo)、居住飲食環(huán)境、吸煙等。大量研究發(fā)現(xiàn)，增加戶外時(shí)間、光照強(qiáng)度及光照時(shí)間可以有效降低近視的發(fā)生發(fā)展，甚至戶外活動(dòng)時(shí)間和光照時(shí)間對(duì)近視控制作用的影響要更加明顯一些[5]。

本研究結(jié)果顯示，上海華涇鎮(zhèn)2018年和2019年小學(xué)生篩查性近視率分別為25.28%和24.34%，低于國(guó)家發(fā)布的2018年全國(guó)小學(xué)生近視率36%[2]，但2020-2022年，上海華涇鎮(zhèn)小學(xué)生篩查性近視率顯著增加，分別為40.81%、35.95%和43.22%，較2019年增加了11.61%～18.88%。由于受到新冠疫情影響，學(xué)校實(shí)施線上教學(xué)，學(xué)生們使用電子設(shè)備及近距離用眼的時(shí)長(zhǎng)明顯增加，戶外活動(dòng)較前減少，每日光照量不足，在這些多重因素的疊加影響下，小學(xué)生視力呈現(xiàn)下滑趨勢(shì)。此外，從研究結(jié)果中不難看出，2020年和2022年小學(xué)生近視率略高于2021年。追溯這三年學(xué)生線上教學(xué)時(shí)間，2020年和2022年分別為3.5個(gè)月和 4個(gè)月，而2021年未出現(xiàn)大范圍、長(zhǎng)時(shí)間的線上教學(xué)?？梢?jiàn)，小學(xué)生近視率增高可能與全天近距離用眼時(shí)長(zhǎng)增加有關(guān)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也有相似的結(jié)論[3]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著年級(jí)升高，篩查近視率呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)；女生的總體篩查近視檢出率高于男生，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[6-7]。男生和女生篩查近視率差異可能與其戶外活動(dòng)及光照時(shí)長(zhǎng)差異有關(guān)，但也有部分研究發(fā)現(xiàn)近視的發(fā)展無(wú)性別差異[8]，因此這種性別的近視率差異是否具有普遍性還需要進(jìn)一步的研究。

近視不僅帶來(lái)各種生活上的不便，更加重要的是，如果近視不能很好的控制，發(fā)展成為高度近視后，還會(huì)引起很多眼底疾病，導(dǎo)致不可逆的致盲并發(fā)癥。目前雖然不能治愈近視，但是可以通過(guò)各種防控措施控制近視的進(jìn)展。及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，大幅降低近視發(fā)病率，減緩近視發(fā)展是非常有必要的。

我國(guó)目前堅(jiān)持預(yù)防為主，實(shí)施近視三級(jí)預(yù)防措施[4]。一級(jí)預(yù)防作為最積極、最主動(dòng)的預(yù)防措施，主要集中在科學(xué)宣教，糾正不良用眼行為，規(guī)范使用電子產(chǎn)品，增加戶外活動(dòng)時(shí)間，改善照明環(huán)境，配合國(guó)家減負(fù)措施，保證睡眠，保障營(yíng)養(yǎng)等方面。Rose等[9]研究發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)運(yùn)動(dòng)對(duì)近視的發(fā)生沒(méi)有影響。每天2 h的戶外活動(dòng)可起到保護(hù)視力，避免近視的作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，在控制好其他影響近視的因素的情況下，平均每天增加1 h的戶外活動(dòng)時(shí)間，學(xué)生近視發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)下降13%[10]，而且其對(duì)近視發(fā)展的延緩作用對(duì)男生更加明顯[11]，提示增加戶外活動(dòng)時(shí)間尤為重要。從目前一級(jí)預(yù)防的成效發(fā)現(xiàn)，近視相關(guān)科普的知識(shí)性強(qiáng)，但趣味性欠佳，未能很好吸引兒童青少年自身的注意，致使學(xué)生對(duì)一些健康的用眼行為和習(xí)慣不能長(zhǎng)久堅(jiān)持。因此，采用通俗易懂且有吸引力的宣傳教育，增加學(xué)生的良好用眼依從性，提高學(xué)生的自我覺(jué)醒，全民普及防控近視知識(shí)將是今后努力的方向。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于二級(jí)預(yù)防的措施主要有：視力篩查，分類管理，建立兒童屈光發(fā)育檔案，連續(xù)跟蹤，避免或者延緩近視的發(fā)生。其中兒童屈光檔案的建立，還需要依賴家長(zhǎng)和學(xué)校老師的匯報(bào)填寫(xiě)，每位同學(xué)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，社區(qū)醫(yī)生得到的數(shù)據(jù)反饋不同，時(shí)有數(shù)據(jù)不全的現(xiàn)象。如果全市統(tǒng)一近視管理系統(tǒng)，實(shí)行信息管理一體化，隨時(shí)查看監(jiān)測(cè)近視相關(guān)數(shù)據(jù)，可以更加系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)判近視進(jìn)展趨勢(shì)，評(píng)估近視的控制成效。專業(yè)眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)三級(jí)預(yù)防的主要措施有：對(duì)于近視患者，定時(shí)進(jìn)行視光檢查，及時(shí)干預(yù)，采取合適的矯正方法，大力控制近視危險(xiǎn)因素，防止近視程度加深加重。對(duì)于專業(yè)眼科醫(yī)生而言，僅僅滿足矯正學(xué)生視力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，隨著兒童青少年身體的發(fā)育和學(xué)業(yè)的加重，近視程度會(huì)有所增加，所以通過(guò)科學(xué)干預(yù)手段延緩近視進(jìn)展，提高學(xué)生及家長(zhǎng)控制近視的決心和信心，是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出的更高的要求。

裸眼視力作為主觀檢測(cè)數(shù)據(jù)受學(xué)生認(rèn)知水平、眼睛模糊適應(yīng)能力及周?chē)h(huán)境等的影響，非睫狀肌麻痹屈光度檢查也會(huì)受眼睛自身調(diào)節(jié)能力的影響。如何更加完善視力篩查，提高其精準(zhǔn)度應(yīng)值得思考。在屈光發(fā)育檔案中，有一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)—眼軸的測(cè)定。眼軸是眼球的縱向長(zhǎng)度，反映眼球的大小，它是觀察近視進(jìn)展的客觀指標(biāo)。超出正常范圍的眼軸越長(zhǎng)，近視度數(shù)越高，眼軸超過(guò)26.5 mm時(shí)，發(fā)生高度近視眼底病變的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[3]。通過(guò)監(jiān)測(cè)眼軸的增長(zhǎng)，可以預(yù)判近視的發(fā)展趨勢(shì)，甚至通過(guò)控制眼軸過(guò)度增長(zhǎng)而起到減緩近視進(jìn)展的作用。提示對(duì)兒童青少年眼軸的監(jiān)測(cè)十分有必要，呼吁相關(guān)部門(mén)把眼軸的測(cè)定也納入兒童及青少年的視力篩查范疇。