何加芹, 吳紅艷, 蔡 倩, 陸 羽, 劉新亮

(揚(yáng)州大學(xué)臨床學(xué)院盱眙人民醫(yī)院, 1. 內(nèi)分泌科, 2. 中心實(shí)驗(yàn)室, 江蘇 淮安, 211700)

糖尿病(DM)是一種常見的代謝性疾病,流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示,中國(guó)成人的糖尿病患病率已上升至11.2%。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是DM常見的微血管病變之一,中國(guó)DM患者中DR的患病率在40歲以上人群的盲眼疾病中排名首位[2]。DR發(fā)病隱匿,早期往往難以發(fā)現(xiàn),一旦出現(xiàn)視力下降至醫(yī)院就診,通常已進(jìn)展至DR晚期,治療效果不佳,增加了DM患者的致殘率和病死率[3], 因此DR的早期發(fā)現(xiàn)和有效管理對(duì)保護(hù)DM患者的視力損害尤為關(guān)鍵[4]。

甘油三酯-葡萄糖(TyG)指數(shù)已被研究[5]證實(shí)與胰島素抵抗顯著相關(guān),是胰島素抵抗的可靠替代指標(biāo),具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)。視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)是一種載體蛋白,主要負(fù)責(zé)視黃醇的儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝,研究[6]發(fā)現(xiàn)RBP也是一種新型的脂肪因子,能夠預(yù)測(cè)和參與DR的發(fā)生和發(fā)展。β2微球蛋白(β2-MG)作為腎損傷早期指標(biāo),糖尿病腎病和DR同屬于糖尿病微血管并發(fā)癥,共同的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致兩者的發(fā)生、發(fā)展并行,使得一個(gè)指標(biāo)可以預(yù)測(cè)另一個(gè)指標(biāo)的發(fā)生、發(fā)展[7-8]。本研究探討了血清TyG指數(shù)、RBP、β2-MG 在不同時(shí)期DM患者中的表達(dá)水平,探討各指標(biāo)預(yù)測(cè)及篩查早期DR的價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月在淮安盱眙醫(yī)院診治的2型糖尿病患者167例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡20～80歲者; ② 符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變符合2014年《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》的診斷及分組標(biāo)準(zhǔn); ④ 病歷資料完整者,包括個(gè)人基本信息、各項(xiàng)臨床指標(biāo)及眼底檢查資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 1型糖尿病或特殊類型的糖尿病患者; ② 高血壓等所致的視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管堵塞、白內(nèi)障及眼部手術(shù)等患者; ③ 疑似家族性高甘油三酯血癥(血清甘油三酯>500 mg/dL)、存在影響甘油三酯的疾病及近3個(gè)月服用過降脂藥物者; ④ 近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的患者; ⑤ 合并惡性腫瘤、感染及嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者; ⑥ 妊娠期或哺乳期患者。根據(jù)眼底檢查結(jié)果將167例患者分為不伴有糖尿病任何并發(fā)癥組(NDR組)60例、非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組(NPDR組)55例、增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組(PDR組)52例。另選取同期本院體檢中心的健康體檢者60例作為對(duì)照組(CON組)。4組受試者的年齡、性別構(gòu)成比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 4組受試者一般資料比較

1.2 方法

記錄和整理收集到的患者臨床資料,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。要求研究對(duì)象規(guī)律進(jìn)餐,晚餐后禁食8～10 h, 次日清晨抽取空腹靜脈血置于生化抗凝管中,測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、RBP、β2-MG水平。留取晨起空腹尿送檢,測(cè)定尿白蛋白與肌酐比值(UACR)。TyG指數(shù)=Ln[空腹TG(mg/dL)×FBG(mg/dL)/2]。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較4組的臨床資料,分析4組TyG指數(shù)、RBP、β2-MG水平; ② 采用Spearman相關(guān)分析探討3組2型糖尿病患者的血清TyG指數(shù)、RBP、β2-MG與DR的相關(guān)性; ③ 采用受試者工作特征(ROC)曲線探討血清TyG指數(shù)、RBP、β2-MG 單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)和篩查DR的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行。進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)后,符合正態(tài)分布的數(shù)值變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,方差齊則采用單因素方差分析,方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn); 不符合正態(tài)分布的數(shù)值變量表示為[M(Q1,Q3)], 多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。DR與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。通過繪制ROC曲線來(lái)計(jì)算曲線下面積(AUC), 評(píng)估血清TyG指數(shù)、RBP及β2-MG對(duì)早期DR的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對(duì)象的臨床資料比較

NDR組TyG指數(shù)、RBP及β2-MG高于CON組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); NPDR組TyG指數(shù)、RBP、β2-MG高于CON組和NDR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); PDR組TyG指數(shù)、RBP、β2-MG高于CON組、NDR組和NPDR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組研究對(duì)象的TG兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 3組2型糖尿病患者病程兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); CON組、NDR組、NPDR組FBG、HBA1c兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

A: 4組TyG指數(shù)比較; B: 4組RBP比較; C: 4組β2-MG比較。與CON組相比, ?P<0.05; 與NDR組相比, #P<0.05; 與NPDR組相比, △P<0.05。圖1 4組血清TyG、RBP、β2-MG水平比較

表2 各組研究對(duì)象臨床資料比較[M(Q1, Q3)]

2.2 TyG指數(shù)、RBP、β2-MG與DR的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示,在3組2型糖尿病患者中,糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c、TG、TyG指數(shù)、RBP、β2-MG與DR呈正相關(guān)(P<0.05), 與性別、年齡、BMI、DBP無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 DR與各臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 2型糖尿病患者DR影響因素的Logistic回歸分析

以2型糖尿病是否患有DR為因變量(無(wú)DR=0, 有DR=1), 以TyG指數(shù)等上述與DR相關(guān)的指標(biāo)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示病程(OR=1.259, 95%CI: 1.111～1.427,見表4。

表4 DR相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4 TyG指數(shù)、RBP、β2-MG診斷早期DR的ROC曲線

TyG指數(shù)、RBP、β2-MG聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.757, 敏感度為63.6%, 特異度為80.0%。見表5、圖2。

圖2 血清TyG指數(shù)、RBP、β2-MG聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)早期DR的ROC曲線

表5 血清TyG指數(shù)、RBP、β2-MG診斷早期DR的ROC曲線分析

3 討 論

DR已成為中國(guó)居民致盲的主要原因[9], 及早篩查和診斷可有效延緩DR的病程進(jìn)展[10]。熒光素眼底血管造影(FFA)是目前DM患者診斷DR的金標(biāo)準(zhǔn),也是DR的分期標(biāo)準(zhǔn)。但是, FFA是一種侵入性操作,費(fèi)用昂貴,而諸如眼底鏡檢查、眼底視網(wǎng)膜照相、光學(xué)相關(guān)斷層掃描等檢查視網(wǎng)膜病變的方法在基層醫(yī)院普及較為困難[11]。

TyG指數(shù)是評(píng)估胰島素抵抗的可靠指標(biāo)[12]。研究[13]證實(shí)胰島素抵抗在2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中起著十分重要的作用。多項(xiàng)研究[14-16]認(rèn)為TyG指數(shù)與DR的病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān); 王靜等[17]研究發(fā)現(xiàn),高TyG指數(shù)與DR的發(fā)生密切相關(guān), TyG指數(shù)對(duì)DR具有早期的預(yù)測(cè)價(jià)值,其結(jié)果顯示TyG指數(shù)的AUC為0.695 2, 靈敏度為66.92%, 特異度為63.27%。

研究[18]顯示RBP與胰島素抵抗、肥胖、糖尿病和脂肪組織的炎癥相關(guān)。RBP可通過某些機(jī)制引起炎癥反應(yīng),導(dǎo)致眼組織、神經(jīng)和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管功能障礙,從而促進(jìn)DR的發(fā)展,導(dǎo)致眼營(yíng)養(yǎng)和視功能受損,進(jìn)而引發(fā)失明。RBP還可影響機(jī)體脂肪的代謝途徑,使機(jī)體對(duì)脂肪的利用減少,進(jìn)一步導(dǎo)致糖代謝異常,從而加重DR的進(jìn)程。除此之外, RBP還因具有信號(hào)分子功能,可影響多元醇代謝、氧化應(yīng)激、非酶糖基化等代謝途徑,參與了DR的發(fā)生發(fā)展[6]。β2-MG是用于檢測(cè)腎小球?yàn)V過率和腎小管功能的指標(biāo),糖尿病腎病及DR均屬于糖尿病微血管病變,二者具有相同的發(fā)病機(jī)制,因此可以用腎損害的指標(biāo)預(yù)測(cè)視網(wǎng)膜損害[19]。

本研究中TyG指數(shù)、RBP及β2-MG在CON組、NDR組、NPDR及PDR組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明TyG指數(shù)、RBP及β2-MG隨著DR病變的加重而升高。Spearman相關(guān)分析提示TyG指數(shù)、RBP及β2-MG與DR的發(fā)生呈正相關(guān), Logistic回歸分析顯示TyG指數(shù)、RBP的OR值大于1, 即TyG指數(shù)及RBP是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明TyG指數(shù)和RBP可以作為預(yù)測(cè)DR發(fā)生的指標(biāo),且可以全面評(píng)估DM患者的病情,評(píng)估其治療效果。雖然Logistic回歸顯示β2-MG不是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但根據(jù)Spearman相關(guān)分析顯示其相關(guān)系數(shù)為0.552, 仍然對(duì)DR病情的早期診斷具有重要作用,可見動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TyG指數(shù)、RBP及β2-MG對(duì)DR病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)與評(píng)估具有一定的臨床意義。TyG指數(shù)、RBP及β2-MG聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.757, 敏感度為63.6%, 特異度為80.0%, 可預(yù)測(cè)及篩查早期DR, 且高于單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)DR的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示, NPDR組和PDR組的糖尿病病程顯著長(zhǎng)于NDR組, PDR組顯著長(zhǎng)于NPDR組; Spearman相關(guān)性分析顯示,在3組2型糖尿病患者中,糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c、TG、BUN、Scr、UACR與DR呈正相關(guān)(P<0.05), Logistic回歸分析顯示病程為DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示長(zhǎng)病程會(huì)增加糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述, TyG指數(shù)、RBP及β2-MG聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷DR的靈敏度與特異度,提供更全面、準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果,識(shí)別患有早期DR風(fēng)險(xiǎn)的患者。