章靜菲, 白文佩, 任正洪, 時正媛, 王小雪, 王子君

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 婦科, 北京, 100038;2. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 婦女與兒童青少年衛(wèi)生學(xué)系, 北京, 100191;3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 藥劑科, 北京, 100038)

維生素D可以維持人體內(nèi)鈣磷的代謝平衡,對骨骼健康非常重要。研究[1-2]表明,維生素D缺乏還與人體免疫功能異常、心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等疾病密切相關(guān)。維生素D對人體健康具有重要意義,而其營養(yǎng)狀況尚未得到足夠重視,維生素D缺乏已經(jīng)成為全球性公共健康問題,包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)[3]。更年期是女性必然經(jīng)歷的生理階段,也是多種慢性疾病的萌發(fā)時期,是女性健康的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點。更年期女性是骨質(zhì)疏松和代謝綜合征的高發(fā)人群。目前,關(guān)于該階段女性醫(yī)務(wù)人員維生素D營養(yǎng)狀況的研究較少。本研究探討絕經(jīng)前后女性醫(yī)務(wù)人員的維生素D營養(yǎng)狀況以及其與卵巢功能的關(guān)系,并分析維生素D缺乏的影響因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年1—3月于體檢中心體檢的中年女性醫(yī)務(wù)工作者共242例受邀完成調(diào)查問卷。其中61例拒絕參加本項研究, 12例因符合排除標(biāo)準(zhǔn)而未納入,最終本研究納入169例。所有受試者簽署知情同意書,本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[sjtkyll-lx-2021(101)]。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡40～55歲者; ② 月經(jīng)規(guī)律、不規(guī)律或絕經(jīng)時間≤5年者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并腎病、代謝性疾病、腫瘤以及營養(yǎng)不良者; ② 服用影響維生素D代謝藥物者; ③ 卵巢早衰、多囊卵巢綜合征者; ④ 近半年內(nèi)有妊娠、流產(chǎn)或哺乳者; ⑤ 子宮切除或卵巢手術(shù)者; ⑥ 溶血者。

根據(jù)患者的月經(jīng)情況,參照“STRAW+10分期法”[4](其主要標(biāo)準(zhǔn)是月經(jīng)周期長度改變),將研究對象分為3個時期: ① 生育晚期,月經(jīng)規(guī)律或經(jīng)量周期長度輕微變化。② 絕經(jīng)過渡期,早期的標(biāo)志是月經(jīng)周期長短不一(即月經(jīng)紊亂), 10次月經(jīng)周期中,有2次或以上發(fā)生鄰近月經(jīng)周期改變≥7 d; 晚期標(biāo)志是月經(jīng)周期≥60 d。③ 絕經(jīng)后早期,閉經(jīng)12個月后,且絕經(jīng)5年之內(nèi)。

1.2 問卷調(diào)查

采用自制調(diào)查問卷,由訓(xùn)練有素的調(diào)查員進行面對面調(diào)查,當(dāng)場回收調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括基本信息(年齡、職業(yè))、月經(jīng)和婚育情況(初潮、月經(jīng)周期、孕次、產(chǎn)次)、是否曾經(jīng)或正在接受性激素治療、合并疾病、既往病史、人體測量數(shù)據(jù)(身高、體質(zhì)量)、生活方式(日照時間、飲食運動習(xí)慣、補充維生素D情況、睡眠時間)。

1.3 維生素D檢測

采集受試者早晨空腹靜脈血4 mL, 及時分離血清,上機檢測。在北京世紀(jì)壇醫(yī)院由同一實驗員采用化學(xué)發(fā)光法測定25羥基維生素D[25(OH)D]水平(雅培公司)。根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會健康管理分會2023年發(fā)布的專家共識[5], 將血清25(OH)D水平按以下標(biāo)準(zhǔn)劃分。維生素D缺乏: <12 ng/mL(<30 nmol/L); 維生素D不足: 12～20 ng/mL(>30～<50 nmol/L); 維生素D充足: >20 ng/mL(>50 nmol/L)。

1.4 卵巢功能檢測

對于月經(jīng)規(guī)律,于月經(jīng)第2～4天采集外周靜脈血4 mL; 月經(jīng)稀發(fā)或絕經(jīng)者隨機采血后,分離血清,凍存于-80 ℃待測。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平(貝克曼公司)、卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)水平(羅氏公司)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。測量結(jié)果呈偏態(tài)分布,故用[M(P25,P75)]描述; 2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,多組間比較采用 Kruskal-WallisH檢驗; 采用等級相關(guān)分析考察變量間的關(guān)聯(lián)性。采用Logistic回歸分析明確維生素D缺乏的相關(guān)危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本情況及其血清25(OH)D水平

本研究共納入受試者169例,中位年齡為47(43, 51)歲; 醫(yī)生41例,護士81例,醫(yī)技及其他人員47例; 生育晚期106例,絕經(jīng)過渡期34例,絕經(jīng)后早期29例。血清25(OH)D的中位水平為11.4(9.3, 15.7) ng/mL, 見圖1。維生素D水平正常者僅有17例(10.06%), 不足者有57例(33.73%), 缺乏者95例(56.21%)。117例(69.23%)每日接受不到日照, 49例(28.99%)每日日照時間短于0.5 h, 僅3例(1.78%)每日日照時間達(dá)0.5 h及以上。

圖1 血清25(OH)D水平的分布情況

2.2 不同特征研究對象的血清 25(OH)D 水平

不同特征的絕經(jīng)前后女性醫(yī)務(wù)人員的血清25(OH)D水平見表1。血清25(OH)D水平與是否激素替代治療、是否補充維生素D相關(guān)(P<0.05), 與年齡、卵巢功能、生殖衰老分期等因素?zé)o相關(guān)性。

表1 不同特征研究對象的血清25(OH)D水平[M(P25, P75)]

2.3 血清25(OH)D與卵巢儲備功能的關(guān)系

血清25(OH)D水平與AMH(rs=-0.051,P=0.512)、FSH(rs=0.096,P=0.212)及E2濃度(rs=-0.101,P=0.19)均無相關(guān)性。

2.4 影響血清25(OH)D水平的因素

將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入研究,此外臨床上認(rèn)為年齡與維生素D關(guān)系密切,故將年齡也納入分析。最終以25(OH)D水平是否缺乏為因變量(是=1, 否=0), 以年齡(40～49歲=0, 50～55歲=1)、是否接受激素替代治療(曾經(jīng)或現(xiàn)在正使用=0, 從未使用=1)、是否補充維生素D(不規(guī)律或規(guī)律補充=0, 從不補充=1)為自變量,采用二元Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),從未接受激素替代治療(OR=2.522, 95%CI: 1.141～5.573,P<0.05)和從不補充維生素D(OR=2.317, 95%CI: 1.198～4.482,P<0.05)是絕經(jīng)前后女性醫(yī)務(wù)人員維生素D缺乏的危險因素,見表2。

表2 血清25(OH)D缺乏的影響因素

3 討 論

本研究觀察了絕經(jīng)前后女性醫(yī)務(wù)人員維生素D的營養(yǎng)狀況,探討了維生素D缺乏的影響因素,分析更年期階段卵巢功能與維生素D的關(guān)系,從生殖衰老分期、性激素及AMH水平多維度分析了二者的關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果顯示, 169例受試者血清25(OH)D平均水平為11.4 ng/mL, 多達(dá)89.94%的受試者存在維生素D不足或缺乏。從不補充維生素D及未接受絕經(jīng)激素治療是絕經(jīng)前后女性醫(yī)務(wù)人員維生素D缺乏的危險因素,而維生素D水平與卵巢功能無相關(guān)性。

圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能的衰退導(dǎo)致雌激素下降,可引發(fā)骨鈣丟失,易發(fā)生骨折。然而維生素D水平與卵巢功能的關(guān)系存在爭議[6]。研究[7-8]認(rèn)為,維生素D缺乏與低卵巢儲備相關(guān),亦有研究[9-11]認(rèn)為二者無相關(guān)性。本研究包括106例生育晚期女性, 34例絕經(jīng)過渡期女性以及29例絕經(jīng)后早期女性。本研究發(fā)現(xiàn),生育晚期至絕經(jīng)過渡早期女性的維生素D普遍缺乏,該階段女性維生素D與生殖衰老分期、AMH、FSH及E2均無相關(guān)性,但既往或正接受絕經(jīng)激素治療的更年期女性血清25(OH)D水平高于未使用者。在更年期,女性皮膚更薄,產(chǎn)生維生素D的能力較低,此外腸道對維生素D的吸收減少,肝臟和腎臟的維生素D羥化也減少[12]。而接受激素補充治療有利于提升維生素D水平,可能是因為雌二醇通過MAPK、ERK1/2信號傳導(dǎo)通路上調(diào)了維生素D受體的表達(dá)水平[13]。有學(xué)者[14]指出,維生素D與卵泡的募集、卵泡的生長發(fā)育以及卵巢免疫性損傷有密切聯(lián)系,二者的關(guān)系有待深入探索。

維生素D的經(jīng)典作用是調(diào)節(jié)血液與骨組織的鈣磷平衡,此外可以調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化[15], 維持免疫平衡[16-17], 對于人類的健康至關(guān)重要。研究表明,所有有核細(xì)胞都有特定的維生素D受體,這些受體對維生素D內(nèi)源性狀態(tài)的變化很敏感; 因此,幾乎沒有一個器官或系統(tǒng)能免于與維生素D缺乏癥相關(guān)的不同疾病和綜合征。除了影響骨代謝,維生素D缺乏與許多疾病有關(guān),包括子癇前期、牙周炎、自身免疫性疾病、傳染病、心血管疾病、癌癥、2型糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及新生兒敗血癥等[18-20]。文獻[21-23]報道,維生素D不足與新冠肺炎患病率及預(yù)后相關(guān)。除了治療骨質(zhì)疏松,維生素D和雌激素或能幫助有效抵御心臟病、中風(fēng)和糖尿病的發(fā)生[24]。

本研究發(fā)現(xiàn),更年期女性醫(yī)務(wù)人員維生素D的營養(yǎng)狀況嚴(yán)重堪憂。醫(yī)療行業(yè)普遍的職業(yè)特點是工作時間長、負(fù)荷重、心理壓力大、飲食不規(guī)律等,這些因素嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的身心健康。本研究涵蓋多個科室,包括41名醫(yī)生、81名護士和47名醫(yī)技及其他科室人員,樣本具有代表性。因為夜班和加班頻繁,高頻率的室內(nèi)工作使得醫(yī)務(wù)人員普遍缺少陽光照射,此外醫(yī)務(wù)人員飲食時間不規(guī)律,膳食結(jié)構(gòu)不合理,這些可能是造成其維生素D水平低下的主要原因。本研究呼吁在醫(yī)務(wù)人員的健康管理中,應(yīng)定期評估維生素D的水平。

歐洲更年期和絕經(jīng)協(xié)會等科學(xué)組織建議從50歲或絕經(jīng)后開始每天少量補充維生素D。加拿大衛(wèi)生部建議50歲以上的人群每天補充400 IU維生素D,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量也有同樣的建議。醫(yī)務(wù)人員日照時間短, 117例每日接受不到日照, 49例日照時間不足0.5 h, 僅3例每日日照時間達(dá)0.5 h及以上。多因素分析顯示,從不補充維生素D、從未接受激素補充治療是維生素D缺乏的重要原因。故建議絕經(jīng)前后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加室外活動、補充維生素D, 并推薦有適應(yīng)證的人群積極接受絕經(jīng)激素治療[25]。

綜上所述,絕經(jīng)前后女性醫(yī)務(wù)人員維生素D普遍缺乏,且嚴(yán)重缺少日光照射。本研究建議該類人群增加室外活動、補充維生素D。此外,激素補充治療也有利于改善維生素D營養(yǎng)狀況。但本研究為探索性的橫斷面研究,僅涉及單中心,樣本數(shù)相對較少,仍需多地區(qū)、擴大樣本進一步證實。