尤丹曄, 史佳萍

(江南大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院, 江蘇 無(wú)錫, 214002)

早產(chǎn)是導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)生疾病的主要原因,其發(fā)病率為5%～18%。自發(fā)性早產(chǎn)(含早產(chǎn)和胎膜早破)約占所有早產(chǎn)的2/3。隨著近年來(lái)圍生醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量顯著改善,但其患病率和病死率仍較高,故在妊娠早期借助適宜的檢查手段有效預(yù)測(cè)早產(chǎn),對(duì)降低早產(chǎn)發(fā)生率和早期進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)至關(guān)重要[1-2]。宮頸在妊娠過(guò)程中起重要作用,研究[3]證實(shí)宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。通過(guò)超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是目前臨床篩查早產(chǎn)最常用的方法,且被公認(rèn)是預(yù)測(cè)自發(fā)性早產(chǎn)的有效指標(biāo)[4]。妊娠早期子宮頸通常是彎曲的,傳統(tǒng)方法測(cè)量宮頸內(nèi)口到外口的直線長(zhǎng)度可能會(huì)使測(cè)量值低于實(shí)際宮頸長(zhǎng)度,從而導(dǎo)致對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性降低; 此外,妊娠早期由于子宮未增長(zhǎng),在超聲圖像上易將子宮下段誤認(rèn)為是宮頸峽部,從而使測(cè)量時(shí)宮頸內(nèi)口的位置錯(cuò)誤[5]。因此,改進(jìn)方法提高測(cè)量準(zhǔn)確性,對(duì)發(fā)揮宮頸長(zhǎng)度對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值具有重要意義。本研究比較了三點(diǎn)法、兩點(diǎn)法孕中早期經(jīng)陰道超聲方法分別測(cè)量宮頸長(zhǎng)度對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年11月在無(wú)錫市婦幼保健院產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)檢的477例妊娠女性作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡22～35歲者; 首次、單胎妊娠者; 入組時(shí)妊娠14～15周者。排除標(biāo)準(zhǔn): 患有妊娠合并癥、明顯基礎(chǔ)疾病、流產(chǎn)史、宮頸手術(shù)史及具有早產(chǎn)的高危因素者; 妊娠結(jié)局為流產(chǎn)者(妊娠不足28周)。所有孕婦對(duì)本研究知情同意,且配合依從性較高。

1.2 方法

本研究采用前瞻性隊(duì)列研究,采用2種經(jīng)陰道超聲測(cè)量方法分別測(cè)量宮頸長(zhǎng)度,記錄妊娠結(jié)局,分析妊娠結(jié)局與宮頸長(zhǎng)度的相關(guān)性,并比較2種測(cè)量方法對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.2.1 設(shè)備及參數(shù): GEvoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀,使用IC5-9-D腔內(nèi)探頭,頻率設(shè)定為5～9 MHz。

1.2.2 宮頸長(zhǎng)度測(cè)量方法[5]: 測(cè)量前囑研究對(duì)象排空膀胱,均取截石位; 探頭涂抹耦合劑后套上保護(hù)套,置入陰道內(nèi)并緊貼陰道壁至后穹窿,注意避免過(guò)分用力造成宮頸變形。找到宮頸管后,仔細(xì)定位,清晰顯示出宮頸內(nèi)外口的圖像,適當(dāng)放大圖像后測(cè)量宮頸長(zhǎng)度。方法1(兩點(diǎn)法): 宮頸內(nèi)口與宮頸外口之間兩點(diǎn)直接連1條直線,測(cè)量其距離即為宮頸長(zhǎng)度(見(jiàn)圖1); 方法2(三點(diǎn)法): 在宮頸弧度最大處取一點(diǎn),該點(diǎn)與宮頸內(nèi)口、宮頸外口分別做直線,測(cè)量2段線段之和,即為宮頸長(zhǎng)度(見(jiàn)圖2)。2種方法均測(cè)量3次,取3次測(cè)量的最小值。

圖1 兩點(diǎn)法測(cè)量宮頸長(zhǎng)度

圖2 三點(diǎn)法測(cè)量宮頸長(zhǎng)度

1.2.3 研究對(duì)象分組: 研究對(duì)象隨訪至分娩,記錄隨訪情況及妊娠結(jié)局。根據(jù)隨訪期間是否出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀及妊娠結(jié)局情況,將研究對(duì)象分為足月組、先兆早產(chǎn)組及早產(chǎn)組。

1.3 早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

早產(chǎn): 妊娠28～<37周期間分娩者。先兆流產(chǎn): 妊娠28～<37周期間,每10 min內(nèi)至少出現(xiàn)1次規(guī)律宮縮且同時(shí)伴有宮頸管縮短。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及妊娠結(jié)局情況

477例研究對(duì)象妊娠結(jié)局: 早產(chǎn)51例,先兆早產(chǎn)136例,足月分娩290例。3組年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 3組研究對(duì)象一般資料比較

2.2 不同妊娠結(jié)局研究對(duì)象的宮頸長(zhǎng)度情況

同組中,三點(diǎn)法測(cè)量的宮頸長(zhǎng)度大于兩點(diǎn)法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 早產(chǎn)組的宮頸長(zhǎng)度小于先兆早產(chǎn)組和足月組,先兆早產(chǎn)組的宮頸長(zhǎng)度小于足月組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 3組研究對(duì)象宮頸長(zhǎng)度比較 mm

2.3 2種測(cè)量方法對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

取宮頸長(zhǎng)度為30 mm作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的臨界值,兩點(diǎn)法測(cè)量共有171例宮頸長(zhǎng)度≤30 mm, 三點(diǎn)法測(cè)量共有80例宮頸長(zhǎng)度≤30 mm。三點(diǎn)法測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)的特異度、準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于兩點(diǎn)法,假陽(yáng)性率低于兩點(diǎn)法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2種測(cè)量方法對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 %

3 討 論

早產(chǎn)是圍產(chǎn)新生兒病死的一項(xiàng)重要原因,早期識(shí)別和預(yù)測(cè)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),給予積極干預(yù)措施,不僅有助于降低早產(chǎn)發(fā)生率,還可以提高早產(chǎn)兒存活率和存活質(zhì)量[6]。目前,臨床上可用于預(yù)測(cè)早產(chǎn)的主要方法包括監(jiān)測(cè)宮縮、檢測(cè)陰道后穹窿分泌物中胎兒纖維連接蛋白含量變化、Bishop評(píng)分判斷宮頸成熟狀態(tài)、超聲影像學(xué)檢查等[7]。其中,監(jiān)測(cè)宮縮和檢測(cè)胎兒纖維連接蛋白不能反映宮頸的狀態(tài),且受多種因素影響; Bishop評(píng)分因其在評(píng)分操作過(guò)程中可能會(huì)引發(fā)孕婦發(fā)生宮縮而導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大,且受到檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)主觀判斷影響,使其臨床應(yīng)用價(jià)值受到限制; 而超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)性強(qiáng)、操作便捷、可直觀呈現(xiàn)宮頸形態(tài)改變等優(yōu)勢(shì),其對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可,且產(chǎn)婦接受度較高[8-10]。

通過(guò)超聲檢查預(yù)測(cè)早產(chǎn)的應(yīng)用中,主要以超聲評(píng)估宮頸形態(tài)改變?yōu)橹?其中超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)在臨床應(yīng)用廣泛,產(chǎn)婦宮頸越短且出現(xiàn)孕周越早,其早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。研究[11-12]顯示,經(jīng)陰道超聲測(cè)量的宮頸長(zhǎng)度通常情況下為32～48 mm。隨著妊娠的進(jìn)展,宮頸逐漸成熟,雖然其長(zhǎng)度呈現(xiàn)出逐漸縮短的趨勢(shì),但臨床上并不明顯(<0.5 mm/周)。另一方面,由于妊娠囊在妊娠早期(孕14周前)未充分長(zhǎng)大貼于子宮下段,使得宮頸管黏膜與子宮下段之間難以區(qū)分,因而孕14周前測(cè)量宮頸長(zhǎng)度可能會(huì)出現(xiàn)較大誤差。相關(guān)研究[13-14]納入的對(duì)象多為中晚期妊娠產(chǎn)婦,結(jié)果也證實(shí)了超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度對(duì)早產(chǎn)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。將中早期妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象的研究報(bào)道較少,越早發(fā)現(xiàn)宮頸過(guò)短并給予干預(yù),對(duì)降低早產(chǎn)率越有利。

目前尚無(wú)權(quán)威的關(guān)于妊娠中早期的界定標(biāo)準(zhǔn),本研究借鑒國(guó)內(nèi)外同類(lèi)研究文獻(xiàn)中指出的孕早期范圍(孕11～13+6周); 同時(shí)本研究作為探索性研究,考慮到不同孕周的宮頸長(zhǎng)度變化可能較大,進(jìn)而對(duì)研究結(jié)果造成干擾,因此將本研究對(duì)象的納入范圍確定為孕14～15周,并將其描述為“孕中早期”。本研究同時(shí)還考慮到臨床實(shí)踐通常采用兩點(diǎn)法測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(即直接測(cè)量宮頸內(nèi)口到外口距離),但宮頸管彎曲的情況并不少見(jiàn),對(duì)于這種測(cè)量方法是否會(huì)影響其對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較少見(jiàn),故本研究一并進(jìn)行了分析比較。在分析宮頸長(zhǎng)度對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值時(shí),各研究報(bào)道選擇的宮頸長(zhǎng)度臨界值也不盡相同,以15～30 mm居多; 另有研究[15]顯示正常妊娠14～30周的宮頸長(zhǎng)度大部分在35～40 mm, 考慮到本研究納入的為孕14～15周孕婦,故取30 mm作為臨界值。本研究結(jié)果顯示,早產(chǎn)組宮頸長(zhǎng)度顯著小于先兆早產(chǎn)組和足月組,先兆早產(chǎn)組宮頸長(zhǎng)度顯著小于足月組(P<0.05), 提示宮頸越短發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高,這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致; 對(duì)于同組產(chǎn)婦,三點(diǎn)法測(cè)量的宮頸長(zhǎng)度均顯著大于兩點(diǎn)法(P<0.05), 進(jìn)一步比較2種測(cè)量方法對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,顯示三點(diǎn)法測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)的特異度、準(zhǔn)確率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均顯著高于兩點(diǎn)法,假陽(yáng)性率顯著低于兩點(diǎn)法(P<0.05), 靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示三點(diǎn)法的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于兩點(diǎn)法。究其原因?yàn)?當(dāng)宮頸彎曲時(shí),采用兩點(diǎn)法測(cè)量得到的宮頸長(zhǎng)度會(huì)短于其實(shí)際長(zhǎng)度,從而可能高估了早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率、特異度都下降。因此,在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意觀察細(xì)致測(cè)量,提高測(cè)量的準(zhǔn)確度。取三點(diǎn)法測(cè)量的宮頸長(zhǎng)度30 mm作為臨界值時(shí),預(yù)測(cè)早產(chǎn)的靈敏度(70.59%)、特異度(89.67%)及準(zhǔn)確率(87.63%)均較好。

綜上所述,孕中早期經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度對(duì)早產(chǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,三點(diǎn)法可提高測(cè)量宮頸長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性,從而有效提高對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。但本研究仍存在不足,例如未深入研究在孕中早期通過(guò)宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)的研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)后,是否能有效降低早產(chǎn)發(fā)生率,還需進(jìn)一步探討越早發(fā)現(xiàn)宮頸過(guò)短、越早干預(yù)的重要價(jià)值。