張中民 程川江 王利奇 李敬國

三酰甘油-葡萄糖(triglyceride-glucose,TyG)指數(shù)是由空腹血糖和三酰甘油組成的復合指數(shù),最初被認為是胰島素抵抗的良好替代指標。近年來TyG指數(shù)在心血管疾病中的價值逐漸被發(fā)現(xiàn)[1-3]。研究人員已證實,TyG指數(shù)與心力衰竭、心肌梗死、心房顫動的風險呈正相關[4-5]。然而,既往研究中多采用單次基線TyG水平,且多為回顧性研究,對不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACEs)發(fā)生風險的臨床判斷價值有限[6]。因此,我們通過前瞻性連續(xù)選取2015年1月至2019年12月在洛寧縣人民醫(yī)院住院的578例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者,探索TyG指數(shù)變化軌跡對隨訪發(fā)生MACEs的預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性觀察性研究。連續(xù)選取2015年1月至2019年12月在洛寧縣人民醫(yī)院住院的T2DM患者578例。其中,男性336例(58.1%),年齡31～74歲,平均(52.4±17.2)歲。根據(jù)暴露期間 (2015—2019年) 多次檢測的TyG水平(每年檢測1次),應用潛在混合模型確定了三種不同的TyG變化軌跡,包括低穩(wěn)定組(TyG指數(shù)<8.40,202例)、中穩(wěn)定組(TyG指數(shù)為8.40～9.36,285例)和高增長組(TyG指數(shù)>9.36,91例)。本研究符合醫(yī)學研究的倫理要求,通過了我院的倫理審核和批準(倫理號：LL1018),所有患者均簽署知情同意。

納入標準：(1)年齡18～85歲,性別不限;(2)T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標準[7];(3)入院前6個月沒有MACEs病史,包括卒中、急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、急性心力衰竭;(4)2015—2019年TyG檢測結果完整;(5)同意隨訪。排除標準：(1)患有1型糖尿病、妊娠糖尿病或者其他特殊類型糖尿病;(2)入院前6個月合并ACS、急性心力衰竭或卒中;(3)合并嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭;(4)合并甲狀腺功能異常等影響血脂疾病;(5)妊娠或者哺乳期;(6)不同意隨訪或者重要數(shù)據(jù)缺失。

1.2 方法

收集所有納入患者的基本信息、既往病史情況、入院當日或次日晨起空腹抽血檢測的實驗室指標、超聲心動圖檢測的心功能結果和藥物治療情況。通過計算得出TyG指數(shù),公式為ln[空腹血糖(mg/dl)×三酰甘油(mg/dl)/2][8]。

1.3 隨訪

對所有患者進行門診隨訪或電話隨訪,由我科受過專門培訓的兩名主治醫(yī)師負責。主要終點是MACEs的復合結局,包括非致死性卒中[9]、非致死性ACS[10]、急性心力衰竭[11]和心血管性死亡,隨訪截至2022年12月。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者的基線臨床資料情況

如表1所示,三組的男性比例、吸煙史、體質指數(shù)、高血壓、高血脂、心房顫動、慢性心力衰竭、空腹血糖、血尿酸、三酰甘油、TyG指數(shù)、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑和他汀應用率等比較,差異均存在統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表1 三組患者基線臨床資料比較

2.2 患者的預后比較

如表2所示,578例患者,隨訪16～40個月,中位隨訪27個月,失訪41例,隨訪期間共發(fā)生86例(14.9%)MACEs,三組發(fā)生MACEs的患者分別有20例(9.9%)、42例(14.7%)和24例(26.4%)。生存分析結果顯示,與低穩(wěn)定組比較,中穩(wěn)定組和高增長組的MACEs發(fā)生風險明顯增加(分別為HR=1.396,95%CI：1.027～1.898,P=0.033;HR=1.914,95%CI：1.127～3.251,P=0.016)。此外,中穩(wěn)定組和高增長組的非致死性卒中發(fā)生風險明顯增加(分別為HR=1.816,95%CI：1.073～3.074,P=0.026;HR=2.638,95%CI：1.064～6.541,P=0.036),非致死性ACS發(fā)生風險明顯增加(分別為HR=1.315,95%CI：1.014～1.705,P=0.039;HR=1.662,95%CI：1.017～2.716,P=0.043),急性心力衰竭發(fā)生風險也明顯增加(分別為HR=1.452,95%CI：1.032～2.043,P=0.032;HR=2.448,95%CI：1.159～5.171,P=0.019),高增長組的心血管死亡風險也明顯增加(HR=2.892,95%CI：1.107～7.555,P=0.030),但中穩(wěn)定組和低穩(wěn)定組的心血管死亡風險相似(HR=1.633,95%CI：0.927～2.877,P=0.089)。

表2 三組患者的不良心血管結局比較[例(%)]

2.3 Cox回歸分析

將表1中P<0.10的變量納入多因素Cox回歸分析,結果顯示男性(HR=1.327,95%CI：1.052～1.694,P=0.017)、吸煙史(HR=1.415,95%CI：1.019～1.965,P=0.038)、心房顫動(HR=1.497,95%CI：1.073～2.089,P=0.018)、慢性腎功能不全(HR=1.539,95%CI：1.011～2.343,P=0.044)、N末端B型利鈉肽原(HR=1.623,95%CI：1.118～2.356,P=0.011)、基線TyG指數(shù)(HR=1.304,95%CI：1.041～1.634,P=0.020)、TyG指數(shù)變化軌跡(HR=1.528,95%CI：1.086～1.633,P=0.021)和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(HR=0.883,95%CI：0.792～0.985,P=0.025)均與隨訪發(fā)生MACEs獨立相關(均為P<0.05)。

3 討論

本研究納入578例T2DM患者,中位隨訪27個月發(fā)現(xiàn),與TyG變化軌跡低穩(wěn)定組比較,中穩(wěn)定組和高增長組的MACEs發(fā)生風險明顯增加(分別為1.396倍和1.914倍)。此外,中穩(wěn)定組和高增長組的非致死性卒中、ACS和急性心力衰竭的發(fā)生風險也顯著增加(均為P<0.05)。多因素Cox回歸分析結果證實,基線TyG指數(shù)和TyG指數(shù)變化軌跡均與隨訪發(fā)生MACEs獨立相關。因此,TyG指數(shù)變化軌跡與T2DM患者隨訪發(fā)生MACEs風險的相關性更強,提示相比較單次基線TyG指數(shù)水平,TyG指數(shù)變化軌跡可進一步優(yōu)化T2DM患者的心血管風險分層,具有重要的潛在臨床應用價值。

TyG指數(shù)變化軌跡可能有助于識別發(fā)生MACEs風險的高?；颊?。近期一項縱向前瞻性隊列研究中,納入10 380名成年體檢者。研究人員采用潛分類軌跡建模方法對隨訪期間的TyG指數(shù)變化軌跡進行分析,并根據(jù)TyG不同的變化軌跡模式,將參與者分為低穩(wěn)定組、中穩(wěn)定組和高增長組。中位隨訪757 d后發(fā)現(xiàn),1 813名(17.5%)體檢者合并頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)進展,回歸分析顯示TyG指數(shù)升高軌跡與CAS進展相關(HR=1.206)[12]。另一項前瞻性研究納入了來自Kailuan研究的19 924例高血壓患者,利用潛在混合模型識別的TyG軌跡,分為低水平-穩(wěn)定組(2 483例)、中低水平-穩(wěn)定組(9 666例)、中高水平-穩(wěn)定組(5 759例)、高水平-穩(wěn)定組(1 741例)和高水平-升高組(275例)。中位隨訪9.97年期間,共發(fā)生1 519例(7.6%)卒中事件。與低水平-穩(wěn)定組相比,高水平-升高組卒中的發(fā)生風險最高(HR=2.21)。因此,高血壓患者的TyG 指數(shù)長期升高與卒中風險增加有關[13]。近期研究也證實,TyG指數(shù)變化軌跡,特別是中水平-增加組(HR=1.70)、中水平-穩(wěn)定組(HR=1.25)、高水平-降低組(HR=1.45)和高水平-穩(wěn)定組(HR=2.24)均是糖尿病患者隨訪發(fā)生MACEs的相關因素[14-16]。雖然上述研究分析TyG變化軌跡的模型略有差別,但研究結果較為一致,即TyG指數(shù)持續(xù)增加是隨訪發(fā)生心腦血管事件的獨立相關因素。與既往研究類似,本研究發(fā)現(xiàn)中穩(wěn)定組和高增長組的MACEs發(fā)生風險明顯增加,非致死性卒中、ACS和急性心力衰竭的發(fā)生風險也顯著增加。總之,較高的TyG指數(shù)可能與發(fā)生冠狀動脈疾病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率增加有關。進一步研究還發(fā)現(xiàn),將TyG指數(shù)變化軌跡添加到傳統(tǒng)心腦血管疾病危險因素的模型中,有助于改善對預后的鑒別和重分類價值[17]。由于TyG指數(shù)的檢測和計算較為簡單便捷,體檢即可測得,故TyG指數(shù)變化軌跡在優(yōu)化患者發(fā)生MACEs風險分層方面,特別是在基層醫(yī)療機構中,具有重要的臨床應用價值。

此外,本研究也證實了其他影響糖尿病患者發(fā)生MACEs的相關因素。傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化相關因素,包括年齡、吸煙、高血壓、高血脂等均與發(fā)生MACEs相關[18-19]。與既往研究類似[20],我們發(fā)現(xiàn)男性、吸煙史、心房顫動、慢性腎功能不全等均與發(fā)生MACEs有關。此外,我們也證實鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑是糖尿病患者發(fā)生MACEs的保護因素[21-22]。

綜上所述,TyG指數(shù)變化軌跡與T2DM患者發(fā)生MACEs的風險獨立相關。因此,TyG指數(shù)變化軌跡或可作為患者發(fā)生MACEs風險的獨立預測因子。但是,本研究有一些局限性,為單中心分析,樣本量有限,各組的基線資料不匹配,可能會受到不同病例隨訪時間、檢測次數(shù)的影響。

利益沖突：無