李曉濤 黃超聯(lián) 陳曉杰 楊大為 黃媛媛 楊玉紅 梁春玲 張辰浩

冠狀動脈粥樣硬化是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的主要病因,雖然近年在其診斷和治療方面取得了巨大進展,但急性STEMI仍然是目前影響我國居民健康和生命的一個重要疾病。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療對急性STEMI患者至關重要。30%～50%的急性STEMI患者合并冠狀動脈多支病變,梗死相關動脈的血運重建已被證實可降低死亡率,減少再發(fā)心肌梗死和心力衰竭的發(fā)生[1]。研究表明,對合并多支病變的急性STEMI患者進行完全血運重建可改善患者預后[2-4]。Gensini評分是一種通過冠狀動脈造影評估冠狀動脈粥樣硬化負荷程度的常用評分系統(tǒng)[5],本研究探討在經(jīng)完全血運重建治療的急性STEMI患者預后中Gensini評分的預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性選取2017年1月至2019年12月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院分期行PCI治療的完全血運重建的急性STEMI患者。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的診斷均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015)》中AMI診斷標準[6]。多支血管病變定義為冠狀動脈造影提示主要冠狀動脈(左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈)或其主要分支存在2支或以上血管狹窄≥70%的病變。排除標準包括既往行冠狀動脈旁路移植術的患者,左主干急性閉塞患者,住院期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡的患者,未接受冠狀動脈支架置入術的患者和PCI之前或期間接受溶栓治療的患者。收集患者的臨床資料包括年齡、性別、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史、糖尿病史、腎功能不全史、既往心肌梗死史、既往PCI史、Killip分級、左心室射血分數(shù)、胸痛發(fā)作時間、門-球囊時間、總?cè)毖獣r間及冠狀動脈造影和介入治療特征。本研究方案經(jīng)中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理批號：WJEC-KT-2022-031-P002),所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 PCI治療過程

在患者臨床表現(xiàn)和心電圖證實為急性STEMI后,立即給予口服抗血小板藥物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg,隨后氯吡格雷75 mg/d維持劑量;或替格瑞洛180 mg負荷劑量,隨后90 mg每日2次維持劑量)。冠狀動脈造影經(jīng)股動脈或橈動脈路徑進行。PCI治療依據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》規(guī)范進行操作[7]。應用心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)對梗死相關血管PCI術后血流進行評估,即TIMI血流分級。本研究納入的患者經(jīng)急診PCI開通罪犯血管后,均在出院前分期完成對非罪犯血管的完全血運重建。

1.3 冠狀動脈造影結(jié)果分析

在所有患者中獲得多個角度互相垂直的圖像,在至少4個圖像中顯示冠狀動脈左前降支和左回旋支,在至少2個圖像中顯示右冠狀動脈。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果,Gensini評分由2名心臟病專家以盲法計算。Gensini評分等于各冠狀動脈病變血管狹窄程度評分乘以病變部位評分系數(shù)總和,積分越高,病變越重。狹窄程度和冠狀動脈病變部位計分如下：≤25%的狹窄為1分,26%～50%的狹窄為2分,51%～75%的狹窄為4分,76%～90%的狹窄為8分,91%～99%的狹窄為16分,完全閉塞病變?yōu)?2分。左冠狀動脈主干系數(shù)為5,左冠狀動脈前降支近段系數(shù)為2.5,前降支中段系數(shù)為1.5,前降支遠段系數(shù)為1.0,回旋支近段系數(shù)為2.5,回旋支中遠段系數(shù)為1.0,右冠狀動脈系數(shù)為1.0,其他小分支節(jié)段系數(shù)為0.5。

1.4 隨訪與研究終點

所有患者由專人進行隨訪,形式包括電話隨訪、門診隨訪及患者再住院時的病歷資料,內(nèi)容包括術后2年的主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)和支架血栓的發(fā)生情況。研究主要終點為MACE,定義為全因死亡、再發(fā)心肌梗死和缺血驅(qū)動的血管血運重建。次要終點包括主要終點的單獨組成部分、心原性死亡和支架血栓發(fā)生情況。心原性死亡指心血管疾病導致的死亡,除非記錄了非心原性死亡,否則所有死亡都被認為是心原性死亡。按照美國學術研究聯(lián)合會定義,支架內(nèi)血栓包括確定的、極可能的和推測可能的[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料比較

本研究共納入212例患者,男性140例,女性72例,年齡29～83歲,平均(61.8±11.4)歲,Gensini評分范圍20～136。根據(jù)Gensini評分三分位距將患者分為3組,其中Gensini評分≤48組(A組)77例(36.3%),48

3組間在年齡上比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041),與B組比較,A組年齡更大[(64.0±11.2)歲 比 (59.3±11.2)歲,P=0.035];在左心室射血分數(shù)上比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002),與A組比較,C組左心室射血分數(shù)明顯降低(51.25%±8.85% 比 56.42%±8.06%,P=0.002);在梗死罪犯血管上比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),C組罪犯血管為左前降支占比最高(65.1%),且高于B組(40.3%,P=0.004)和A組(19.5%,P<0.001);C組糖尿病患者占比較高(46.0%),但3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.079)。3組間的其他基線特征比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05),見表1。

表1 3組患者的基線特征比較

2.2 偏相關分析

將年齡、性別、吸煙史、既往病史、Killip分級、術后TIMI血流分級及罪犯血管作為控制變量,左心室射血分數(shù)與Gensini評分進行偏相關分析可知,左心室射血分數(shù)與Gensini評分呈顯著負相關(r=-0.272,P<0.001)。

2.3 3組臨床隨訪結(jié)果比較

A、B和C組的平均隨訪時間分別為(23.1±2.2)個月、(23.5±3.2)個月和(22.4±3.3)個月,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.084)。截至隨訪結(jié)束,3組間在MACE發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018),與A組比較,B組的MACE發(fā)生率有升高趨勢,但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.097);而C組的MACE發(fā)生率明顯升高,與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。在全因死亡發(fā)生率上,C組較A組和B組有升高趨勢,但3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.077)。心原性死亡率(P=0.263)、再發(fā)心肌梗死(P=0.255)、缺血驅(qū)動的血管血運重建(P=0.297)和支架血栓發(fā)生率(P=0.862)在3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義,見表2。A、B和C組患者術后2年無MACE累積生存率分別為91.8%、83.8%和73.2%(Log-rankP=0.016),見圖1。

MACE：主要不良心血管事件圖1 3組患者PCI術后2年無MACE累積生存曲線

表2 3組患者的2年隨訪結(jié)果比較[例(%)]

2.4 Cox比例風險回歸分析

單因素Cox回歸分析顯示,吸煙史、Killip 3～4級、術后TIMI血流分級(保護性因素)、左心室射血分數(shù)(保護性因素)、胸痛發(fā)作時間、總?cè)毖獣r間、靶病變長度和Gensini評分為術后2年本研究定義的MACE發(fā)生的預測因子。多因素Cox回歸分析顯示,吸煙史(HR：4.660,95%CI：1.781～12.194,P=0.002)、既往PCI史(HR：5.336,95%CI：1.608～17.702,P=0.006)、左心室射血分數(shù)(OR：0.920,95%CI：0.883～0.958,P<0.001)、靶病變長度(HR：1.070,95%CI：1.020～1.122,P=0.005)和Gensini評分(HR：1.016,95%CI：1.003～1.030,P=0.011)為術后2年本研究定義的MACE發(fā)生的獨立預測因素,見表3。

表3 Cox比例風險回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),在經(jīng)完全血運重建治療的急性STEMI患者中,Gensini評分與左心室射血分數(shù)呈顯著負相關。研究還顯示,在完全血運重建治療的急性STEMI患者中,Gensini評分是2年臨床隨訪期間本研究定義的MACE發(fā)生的獨立預測因子,表明Gensini評分與患者PCI術后心血管不良事件發(fā)生之間存在密切關系。

AMI不僅可發(fā)生在冠狀動脈重度狹窄的冠心病患者中,也可發(fā)生在冠狀動脈輕中度狹窄的冠心病患者中[9-10]。與單支血管病變的患者相比,合并多支血管病變的急性STEMI患者具有更高的死亡率和術后血管血運重建率[1,11]。因此,對影響血流動力學的粥樣斑塊和不穩(wěn)定性斑塊進行介入干預對改善冠心病患者預后具有重要的臨床價值和意義。研究顯示,與僅罪犯血管血運重建相比,完全血運重建在急性STEMI患者中減少術后MACE發(fā)生上的優(yōu)勢并未因患者的重要臨床特征而出現(xiàn)差異[12],且均可從中受益。最近的薈萃分析顯示,在伴有多支血管病變的急性STEMI患者中,在減少MACE、心血管死亡、心肌梗死和重復血運重建上,完全血運重建優(yōu)于僅罪犯血管進行血運重建;在完全血運重建的患者中,MACE發(fā)生率為10.44%,全因死亡率為4.58%,心血管死亡率為2.88%,再發(fā)心肌梗死發(fā)生率為5.14%,血管血運重建發(fā)生率為4.11%[13]。本研究顯示,在經(jīng)完全血運重建合并多支病變的急性STEMI患者中,2年臨床隨訪期間,本研究定義的MACE發(fā)生率為16.0%(34/212),其中全因死亡率為5.2%(11/212),心原性死亡率為3.3%(7/212),再發(fā)心肌梗死發(fā)生率為5.7%(12/212),缺血驅(qū)動的血管血運重建率為10.4%(22/212)。通過Cox回歸分析顯示,吸煙史、既往PCI史、左心室射血分數(shù)、靶病變長度和Gensini評分為預測2年隨訪期間本研究定義的MACE發(fā)生的獨立臨床因素。

目前,有多種評分系統(tǒng)用于冠狀動脈病變的定量分析,其中Gensini評分在臨床實踐中更為常用。Gensini評分充分考慮了冠狀動脈病變的數(shù)量、部位和狹窄程度,是一種比較科學的冠狀動脈病變評價標準[5]。Gensini評分不但適用于評估冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷嚴重程度,也被廣泛用于冠心病患者臨床結(jié)局的相關研究中。目前已有多項研究證實,Gensini評分可預測不同類型冠心病患者發(fā)生心腦血管不良事件的風險[14-15]。然而,在完全血運重建治療的急性STEMI患者中,目前尚缺乏Gensini評分對患者術后結(jié)局影響的研究。本研究為一項單中心、回顧性研究,評估了在完全血運重建治療的急性STEMI患者中Gensini評分對術后2年心血管不良事件發(fā)生的預測價值,結(jié)果顯示Gensini評分較高的患者具有明顯升高的MACE發(fā)生率,并且Gensini評分為預測MACE發(fā)生的獨立危險因素。由于該評分系統(tǒng)將冠狀動脈分為14段,每段都有各自的權重系數(shù),特別是左主干、左前降支的近端和中段由于主要供應左心室血液,而具有更高的權重系數(shù)[16]。因此,在急性STEMI患者中,Gensini評分體系能更客觀地反映和評估不同罪犯血管對急性STEMI患者預后的影響。本研究顯示,C組患者中梗死罪犯血管為前降支的占比更高,且對左心室收縮功能影響更大;此外,還顯示左心室射血分數(shù)與Gensini評分成反比,即Gensini評分越高,左心室射血分數(shù)越低。研究表明與非前降支梗死相比,左前降支梗死更容易導致住院期間左心室射血分數(shù)下降、更多心力衰竭發(fā)生以及更高的住院死亡率和心原性死亡率[17],這也在一定程度上解釋了Gensini評分越高的患者臨床預后不佳的原因。

本研究存在一定的局限性。首先,由于為單中心回顧性研究,納入的樣本量較少,限制了對結(jié)論的解讀,需要進一步多中心大樣本臨床試驗證實。其次,本研究未能納入的臨床資料也會成為影響結(jié)果的未知偏倚因素,如隨訪期間的臨床用藥和危險因素的控制等情況,這些均與預后相關,可能為影響結(jié)果的相關偏倚因素,限制了對結(jié)論的解讀。此外,本研究的結(jié)論只適用于符合本研究納入和排除標準的患者,結(jié)論的解讀僅限制在經(jīng)分期完全血運重建的急性STEMI患者中。

總之,本研究提示,在經(jīng)完全血運重建治療的急性STEMI患者中,Gensini評分越高,術后發(fā)生臨床心血管不良事件的風險就越大。因此,對Gensini評分高的患者應密切隨訪,及時調(diào)整治療,避免臨床預后不良事件的發(fā)生。

利益沖突：無