劉娟蘭,吳靜怡,林依梅,吳俊梅

(復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院,福建 廈門 361015)

隨著腹腔鏡技術和相應設備的不斷完善,腹腔鏡手術得到了廣泛的應用[1-2],它具有切口美觀、視野清晰且角度廣、術后恢復快等優(yōu)勢。但腹腔鏡手術過程中長時間二氧化碳氣腹的建立可引起高碳酸血癥、相應器官的缺血性損傷等并發(fā)癥,這些嚴重影響呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的恢復,給患者帶來極大的應激反應,很大程度上影響術后蘇醒質量。麻醉蘇醒期間由于手術切口帶來的疼痛,吸痰、氣管導管等氣道內刺激,以及留置尿管等不良刺激[3]可引起機體交感神經(jīng)的過度興奮,出現(xiàn)血壓升高、心率增快以及應激指標大幅度波動等現(xiàn)象,最終可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,如蘇醒期躁動、譫妄、嗆咳、惡心嘔吐等,對機體造成嚴重危害。右美托咪定是臨床常用的麻醉藥物,具有確切的鎮(zhèn)靜效果,可減輕手術對機體的應激反應,從而提高患者的蘇醒質量。但對于右美托咪定的使用劑量在臨床上存在一定爭議[4-5]。本研究通過對82例全身麻醉患者進行研究,分析不同劑量右美托咪定復合麻醉的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2022年1月至2022年12月需行腹腔鏡胃腸全麻手術患者82例,按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組,根據(jù)術中使用不同劑量的右美托咪定,把靜脈泵入0.5μg/kg右美托咪定為試驗組,靜脈泵入1.0μg/kg右美托咪定為對照組。試驗組:男19例,女22例;年齡40～80歲。對照組:男21例,女20例;年齡37～79歲。兩組患者資料組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準:①ASA分級:I～II級;②年齡18～80周歲; ③BMI 18 ～24kg/m2。排除標準:①有藥物(如海洛因等)濫用史;②術前存在咽喉不適影響吞咽者;③術前心理創(chuàng)傷、癡呆或精神障礙者;④心肺等重要臟器功能不全,有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。中途退出標準:①術中腹腔鏡手術轉成開放手術;②出血量>1000mL;③Hb<8g/dL。

1.2 方法

術前常規(guī)禁食8h、禁飲6h,術前不給予任何藥物。患者入室后,監(jiān)測生命體征(ECG、SpO2、NIBP)。在超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺,開放靜脈通路。麻醉方式:均采用全身麻醉復合神經(jīng)阻滯。給予患者丙泊酚、瑞芬太尼(20μg/mL)TCI泵注,分別從3μg/mL、3ng/mL開始分級靶控,羅庫溴銨0.6mg/kg,利多卡因100mg進行麻醉誘導。誘導結束后在超聲引導下于雙側腹橫肌平面分別注入0.5%羅哌卡因20mL,于雙側腹直肌后鞘平面分別注入0.5%羅哌卡因10mL。之后行左側橈動脈穿刺、鼻咽溫度監(jiān)測以及放置暖風機進行保溫。術中維持地氟醚0.8～1.0 MAC,按需追加肌松藥。根據(jù)患者生命體征、手術時間和體重等,經(jīng)驗性滴定舒芬太尼。術中根據(jù)手術刺激強度的變化,及時調整地氟醚的MAC值以及合理使用血管活性藥物,使平均動脈壓和心率均維持在患者入室安靜狀態(tài)下基礎值上下20%。在手術結束前30min給予右美托咪定。試驗組靜脈泵入0.5μg/kg右美托咪定。對照組靜脈泵入1.0μg/kg右美托咪定,在15min內完成泵注?？p皮結束后,進行肌松監(jiān)測。若TOF比值未達到0.9以上,靜注新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.03 mg/kg進行拮抗,繼續(xù)觀察TOF,直到TOF比值達到0.9以上,停止吸入麻醉藥,氣體流量增加到10 L/min。待病人有規(guī)律自主呼吸、指令性睜眼、配合握手后拔除氣管導管,之后轉入蘇醒室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標

記錄兩組不同時間[麻醉前(T1)、術畢時(T2)、拔管時(T3)、拔管后10min(T4)]的心率、收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓。咽喉反射恢復評級[6]:患者坐位,并指導患者以最快速度飲水10mL。若一次性飲完則評為1級;若分多次飲完,但無嗆咳、溢出等情況發(fā)生,則評為2級;若多次無法飲完且出現(xiàn)嗆咳、溢出等情況則評為3級。鎮(zhèn)靜評分[7]:采用Ramsay量表,該量表共計6分,分值越高則表示患者越安靜。疼痛評分[8]:采用VAS量表,該量表共計10分,分值越高則說明患者疼痛越嚴重。躁動評分[9]:采用RS量表,該量表共計3分,分值與患者躁動程度呈正相關性。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組麻醉患者不同時間血流動力學指標對比

對照組T1時心率(91.14±2.23)次/min、收縮壓(124.32±1.12)mmHg、舒張壓(87.62±1.12)mmHg、平均動脈壓(87.12±2.02)mmHg,T2、T3時心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均下降幅度較大,與T1相對比具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),T4時心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓逐漸上升至正常水平,與T1時對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組在T1時心率(92.14±1.23)次/min、收縮壓(124.62±1.12)mmHg、舒張壓(87.44±0.23)mmHg、平均動脈壓(81.34±5.15)mmHg,與對照組T1時各項數(shù)據(jù)對比,無統(tǒng)計學差異(P>0.05),T2、T3、T4時心率、收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓組內兩兩對比,均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組麻醉患者不同時間血流動力學指標對比

2.2 兩組咽喉反射恢復質量對比

對照組咽喉反射1級56.1%,2級34.15%,3級9.76%。試驗組1級80.49%,2級12.20%,3級7.32%,試驗組1級和2級占比更多,與對照組對比具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組咽喉反射恢復質量對比(n,%)

2.3 兩組蘇醒質量對比

試驗組拔管時間、睜眼時間、鎮(zhèn)靜評分、疼痛評分、躁動評分分別為(11.02±2.02)min、(10.02±1.51)min、(1.24±1.34)分、(1.94±0.45)分、(1.72±0.51)分。試驗組與對照組相比,在拔管時間、睜眼時間方面用時更短,鎮(zhèn)靜評分更低,對比具有顯著差異(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組蘇醒質量對比

3 討論

麻醉蘇醒是整個麻醉過程中最容易發(fā)生麻醉意外事件的時期之一,是全身麻醉管理的關鍵環(huán)節(jié)之一。平穩(wěn)、高質量的蘇醒既能保證患者術后生命安全,又能加快麻醉恢復室的運轉,充分利用醫(yī)療資源[10]。右美托咪定高度選擇作用于α2腎上腺素受體產(chǎn)生激動效應,具有中樞性抗交感和可產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。有研究認為,全身麻醉中使用右美托咪啶可以通過抑制組胺釋放降低氣道高敏反應,預防或者減輕氣道痙攣的發(fā)生,從而減少蘇醒期嗆咳反應[11]。有學者[12]認為術中給予靜脈注射右美托咪定后可使患者術中以及蘇醒期的血流動力學更加穩(wěn)定,并減少蘇醒期躁動的發(fā)生率。

本研究對兩組不同劑量右美托咪定復合全身麻醉的患者不同時間段監(jiān)測的血流動力學指標,數(shù)據(jù)顯示對照組T2、T3時心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均下降幅度較大,與T1相對比具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),T4時心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓逐漸上升至正常水平,與T1時對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組T2、T3、T4時心率、收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓組內兩兩對比,均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。分析原因,可能這一結果和右美托咪定的中樞性抗交感作用有關。1.0μg/kg的右美托咪定相比于0.5μg/kg的右美托咪定,存在劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用[13],更大程度上減輕了機體的應激反應,導致其對血壓心率的影響相對更大[14]。所以試驗組在蘇醒過程中血流動力學指標相對穩(wěn)定,具有較高的安全性。這一結果與于文春[15]等人的研究類似。對照組咽喉反射1級56.1%,2級34.15%,3級9.76%,試驗組1級80.49%,2級12.20%,3級7.32%,試驗組1級和2級占比更(P<0.05),3級對比,差異不具有統(tǒng)計學意(P>0.05)。試驗組拔管時間、睜眼時間、鎮(zhèn)靜評分、疼痛評分、躁動評分分別為(11.02±2.02)min、(10.02±1.51)min、(1.24±1.34)分、(1.94±0.45)分、(1.72±0.51)分。試驗組與對照組相比,在拔管時間、睜眼時間方面用時更短,鎮(zhèn)靜評分更低(P<0.05);在疼痛評分、躁動評分上,兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。說明試驗組小劑量的右美托咪定在保證麻醉效果的同時,又能縮短拔管時間,提高蘇醒質量,綜合麻醉效果更好。

綜上所述,小劑量右美托咪定在全身麻醉復合神經(jīng)阻滯下對腹腔鏡胃腸手術患者的血流動力學影響較小,既能優(yōu)化患者的麻醉效果,具有較高的安全性,又可提高患者的蘇醒質量。