陳方燕,林 泉

(福建省寧德市中醫(yī)院外科,福建 寧德 352000)

急性膽囊炎在臨床中以手術(shù)治療為主,但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷比較大,而腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小。但在急性膽囊炎治療中雖然通過(guò)腹腔鏡手術(shù)可以切除患者膽囊,卻無(wú)法清除膽囊中病原菌,加之,腹腔鏡手術(shù)外源性刺激會(huì)引起患者機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),刺激機(jī)體大量釋放炎癥因子。疏肝利膽湯可以起到疏肝利膽的功效,在膽囊疾病治療中具有良好效果[1]。本研究分析我院收治的100例急性膽囊炎患者,在腹腔鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上增加疏肝利膽湯,現(xiàn)對(duì)臨床治療效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月～2022年12月我院收治的100例急性膽囊炎患者,分為觀察組與對(duì)照組,各50例,對(duì)照組:男性26例,女性24例,年齡22～65歲,平均年齡(43.5±3.8)歲,病程2～19小時(shí),平均病程(10.5±1.8)小時(shí);觀察組:男性25例,女性25時(shí)例,年齡24～63歲,平均年齡(43.3±3.6)歲,病程2～18小時(shí),平均病程(10.1±1.5)小時(shí);兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):患者體溫達(dá)到37.4℃,右上腹出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,胸背部放射性疼痛,按壓時(shí)疼痛加重。CT、B超檢查膽囊出現(xiàn)明顯變大,膽囊壁厚度變厚,雙邊影,陽(yáng)性結(jié)石陰影,部分膽囊周圍存在積液。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,患者存在脅痛、惡心、嘔吐、口干、舌紅、身熱、脈弦滑、苔黃膩、黃疸等肝膽濕熱型癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合西醫(yī)、中醫(yī)急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病至入院時(shí)間<24小時(shí);③符合腹腔鏡手術(shù)指征,對(duì)研究中藥物無(wú)過(guò)敏情況;④臨床資料齊全、可靠;⑤對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情;排除標(biāo)準(zhǔn):①心臟病、肝腎疾病;②腹部手術(shù)史;③入院前曾接受糖皮質(zhì)激素或其他治療者;④膽管癌、肝硬化、門靜脈高壓、腹腔嚴(yán)重粘連、腹膜炎、膽腸漏;⑤免疫系統(tǒng)疾病;⑥依從性差者。

1.2 方法

對(duì)照組接受腹腔鏡手術(shù)治療,術(shù)前指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)相關(guān)檢查,對(duì)患者膽囊發(fā)病情況進(jìn)行評(píng)估,將患者調(diào)整為仰臥姿勢(shì),對(duì)患者行氣管插管全麻,在臍孔下10mm合適位置作切口,充入二氧化碳,腹壓為8～13mmHg。置入腹腔鏡觀察膽囊情況,確認(rèn)患者是否存在粘連病變、穿孔。在右腋前線肋、劍突3mm合適位置作5mm和10mm切口,置入套管及微創(chuàng)手術(shù)器械。借助腹腔鏡觀察膽囊三角,對(duì)膽囊動(dòng)脈、膽囊管進(jìn)行分離,并切除膽囊,并進(jìn)行縫合。腹腔使用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行沖洗,放置引流管,術(shù)后第3天再將引流管取出,給予抗感染、補(bǔ)液、水電、酸堿紊亂糾正治療。

觀察組在腹腔鏡手術(shù)后第二天給予疏肝利膽湯,方中:金錢草60g,雞內(nèi)金、郁金、赤芍、延胡索、茯苓、丹參各15g,檳榔、枳殼、柴胡、陳皮各12g,廣木香10g,加水煎煮后早晚服用,1劑/天。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,痊愈:患者臨床癥狀完全消失,CT檢查膽道通暢,血常規(guī)水平恢復(fù)正常;顯效:患者臨床癥狀明顯改善,CT檢查膽道通暢,血常規(guī)水平恢復(fù)正常;有效:患者臨床癥狀、血常規(guī)水平明顯改善,膽道基本通暢;無(wú)效:患者臨床癥狀、血常規(guī)水平均無(wú)改善;總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)統(tǒng)計(jì)兩組體溫恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。

(3)患者術(shù)前、術(shù)后1周空腹時(shí)采集4mL肘靜脈血標(biāo)本,進(jìn)行離心處理,3000r/min,時(shí)間為15min,通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素-10(IL-10),正常值為(38.6±10.6)ng/mL,血清C反應(yīng)蛋白(CRP),正常值為0～10mg/L,腫瘤壞死因子-α(TNF-α),正常值為0.74～1.54ng/mL,白細(xì)胞介素-8(IL-8),正常值為 8.1～21.3 ng/L。

(4)患者術(shù)前、術(shù)后1周空腹時(shí)采集4mL肘靜脈血標(biāo)本,進(jìn)行離心處理,采取ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),包括谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px),正常值為(127.64±12.68)U/L,皮質(zhì)醇(COR),正常值為100～400nmol/L、活性氧(ROS),正常值為4～20mmHg,超氧化物歧化酶(SOD),正常值為129～216U/mL。

(5)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床有效率

觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 臨床有效率[n(%)]

2.2 臨床指標(biāo)

體溫恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比,觀察組短于對(duì)照組(P<0.05),數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 臨床指標(biāo)對(duì)比

2.3 炎癥因子水平

兩組患者治療前IL-8、IL-10、CRP、TNF-α無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),觀察組治療后IL-8、CRP、TNF-α低于對(duì)照組,IL-10高于對(duì)照組(P<0.05),數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 炎癥因子水平

2.4 氧化應(yīng)激反應(yīng)水平

兩組患者治療前GSH-Px、ROS、SOD、COR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),觀察組治療后GSH-Px和SOD高于對(duì)照組,ROS、COR低于對(duì)照組(P<0.05),數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 氧化應(yīng)激反應(yīng)水平

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

急性膽囊炎是比較常見(jiàn)的膽道良性病,該疾病起病急,并發(fā)癥多。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)[2],急性膽囊炎患者中結(jié)石性膽囊炎占比達(dá)到95%。發(fā)病原因和化學(xué)性、細(xì)菌性刺激導(dǎo)致膽囊炎癥性病變有著密切關(guān)系,在病情早期并無(wú)明顯影響,隨著病情加重,結(jié)石體積增大,膽囊管被結(jié)石阻塞,神經(jīng)調(diào)節(jié)、代謝出現(xiàn)障礙,導(dǎo)致膽囊中膽汁瘀積,膽囊黏膜上皮遭到破壞,細(xì)菌入侵引起急性結(jié)石性膽囊炎,膽囊出現(xiàn)劇烈收縮,導(dǎo)致患者右上腹出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛,且疼痛放射至肩、胸背部,患者惡心、嘔吐、腹部觸痛、右上腹部肌肉緊張、腹肌強(qiáng)直[3]。近年來(lái),隨著人們工作、生活壓力加大,飲食結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致急性膽囊炎發(fā)病率持續(xù)升高,且發(fā)病群體越來(lái)越年輕化,發(fā)病后患者右上腹陣痛,惡心、嘔吐等,若結(jié)石將膽囊堵塞,膽囊中膽汁大量聚集,還會(huì)導(dǎo)致膽道感染,出現(xiàn)黃疸、穿孔、壞死,炎性因子水平持續(xù)升高,因此,急性膽囊炎的臨床治療主要是去除病灶,改善機(jī)體炎性反應(yīng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)為主。

西醫(yī)在急性膽囊炎臨床治療中主要以膽囊切除術(shù)為主,但以往傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥多。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)推動(dòng)了微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)借助腹腔鏡可以更清晰的觀察到手術(shù)視野,操作更加精準(zhǔn),對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小,安全性高,可以將炎癥病灶徹底切除,成功率可以達(dá)到90%以上,快速改善患者臨床癥狀,避免膽管壁撕裂、腹腔大量出血,但是,單一的實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)無(wú)法清除體內(nèi)病原菌,患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng),還會(huì)產(chǎn)生切口感染、腹瀉、肺炎、膽漏、出血等并發(fā)癥,因此,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者康復(fù)問(wèn)題成為臨床研究重要課題[4]。中醫(yī)把急性膽囊炎劃分為“腹痛”“膽脹”范疇,認(rèn)為該疾病病灶在膽,和肝臟也有著密切的關(guān)系,膽囊通降功能受肝膽疏泄功能影響,氣機(jī)郁滯,情志郁結(jié),則肝膽功能失調(diào)、膽囊管堵塞,進(jìn)而演變?yōu)榧毙阅懩已譡5]。因此,本研究在腹腔鏡手術(shù)治療后給予患者疏肝利膽湯,疏肝利膽湯具有改善膽囊通降,調(diào)節(jié)機(jī)體熱、瘀、氣機(jī)郁滯、濕蘊(yùn)結(jié)、情志郁結(jié)、肝膽功能,促進(jìn)膽囊切除術(shù)機(jī)體中碎石盡快排出,達(dá)到消炎解毒、止痛生肌效果。其中郁金可以起到?jīng)鲅寡?、清心解郁、利濕退黃,雞內(nèi)金可健脾胃、消積滯、固攝縮尿、化積排石,延胡索可理氣止痛、活血化瘀,赤芍可起到散瘀止痛、清熱涼血功效,丹參、茯苓可活血化瘀、涼血消癰、清心除煩、寧心安神、健脾和胃、滲濕利水,檳榔、枳殼可行水、下氣、化痰消積、理氣寬中,陳皮可以散肺氣壅遏、行氣寬中,加上木香可改善胸膈痞滿,柴胡則可達(dá)到和解退熱、疏肝解郁,諸藥聯(lián)合可達(dá)到疏肝利膽、祛濕排石的效果[6-7]。本研究觀察發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);結(jié)果可見(jiàn),腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用疏肝利膽湯,能有效促進(jìn)急性膽囊炎患者膽汁和碎石排出,改善患者膽汁瘀積。促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)。本研究觀察發(fā)現(xiàn),觀察組治療后IL-8、CRP、TNF-α低于對(duì)照組,IL-10高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組治療后GSH-Px和SOD高于對(duì)照組,ROS、COR低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。急性結(jié)石性膽囊炎受病情影響,免疫力下降,而受到手術(shù)創(chuàng)傷,導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步受到損傷,各項(xiàng)炎癥因子水平升高。而作為單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞產(chǎn)物,正常情況下,體內(nèi)ROS水平比較低,但一旦受到內(nèi)源性、外源性觸及,激活巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞就會(huì)導(dǎo)致ROS水平升高,機(jī)體免疫功能受到抑制,導(dǎo)致生物膜不飽和脂肪酸脂質(zhì)過(guò)氧化,損害機(jī)體細(xì)胞、臟器,加重炎癥反應(yīng)。COR為激素類應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物,主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌,受到手術(shù)影響,患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重,從而導(dǎo)致COR水平升高。GSH-Px和SOD作為過(guò)氧化物分解酶和抗氧化酶類,可以促進(jìn)速毒性過(guò)氧化物還原,保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能,有效清除氧自由基,減輕對(duì)組織細(xì)胞的損傷,而受到損傷影響,GSH-Px和SOD水平就會(huì)呈下降趨勢(shì)。現(xiàn)代藥理研究表明[8],疏肝利膽湯中金錢草、郁金、雞內(nèi)金、赤芍、丹參、茯苓、陳皮、柴胡等藥材均可以起到抗氧化、抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、利膽、降低血清尿酸水平的效果,因此,可以有效改善患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥水平。但本研究樣本有限,后續(xù)可以從擴(kuò)大樣本方面著手,提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性,從而為急性膽囊炎臨床治療提供更多參考依據(jù)。

綜上所述,疏肝利膽湯聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎,對(duì)患者炎癥水平、應(yīng)激反應(yīng)、臨床癥狀均具有改善作用,且可以避免術(shù)后并發(fā)癥。