余永游,趙 剛

(重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院藥劑科,重慶 402560)

慢性非傳染性疾病(簡稱慢病) 主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、惡性腫瘤等[1]。近年來,隨著我國人口加速老齡化,慢病患者基數(shù)不斷擴(kuò)大;據(jù)《中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告(2018)》及《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020)》,我國慢病患者總數(shù)逾3億,因其導(dǎo)致的死亡占總死亡的比例高達(dá)88.5%[2]。

面對如此嚴(yán)峻的形勢,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》,規(guī)劃中明確指出“落實(shí)分級診療制度”“培育適合不同地區(qū)特點(diǎn)的慢性病綜合防控模式”等措施。而區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為分級診療中承上啟下的重要環(huán)節(jié),應(yīng)結(jié)合本土情況充分利用各類人員隊(duì)伍、構(gòu)建慢病防控平臺,將慢病管理做實(shí)、做深、做細(xì),保障慢病防治中長期規(guī)劃目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

1 藥師在慢病管理中的價(jià)值

藥師作為醫(yī)療服務(wù)的重要角色,特別是隨著“新醫(yī)改”的不斷推進(jìn),醫(yī)院藥師定位逐漸由傳統(tǒng)的“以藥品保障供應(yīng)為主”向“以病人為中心,以合理用藥為核心”轉(zhuǎn)變[3]。在此過程中,考慮慢病患者常需聯(lián)用多種藥物,藥物相互作用及不良反應(yīng)等因素都可能影響其療效和用藥安全[4],尤其是在《長期處方管理規(guī)范(試行) 》的實(shí)施下,如何兼顧“方便患者”和“安全用藥”將是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),因此慢病管理可作為藥師深度參與合理用藥的一個(gè)切入點(diǎn)。

借鑒國外慢病管理模式,藥師參與到慢病管理工作中可以改善患者預(yù)后,如英國社區(qū)藥師的慢病藥學(xué)服務(wù)減少了醫(yī)生工作量,從而使患者獲得了更多慢病管理的機(jī)會[5]。雖然我國起步稍晚,但以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)模式已基本建立,部分藥師已經(jīng)開始參與慢病管理,既提高了患者對疾病的認(rèn)識度和對治療的依從性,又改善了其生活質(zhì)量和生命指標(biāo)[6-8]。

2 藥師參與慢病管理的現(xiàn)狀

藥師通過提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)來融入慢病的全流程管理。從醫(yī)院等級分層來看,目前高級別醫(yī)院設(shè)有藥師慢病管理專區(qū)的比例更高,尤其是三甲公立醫(yī)院,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則相對匱乏。一項(xiàng)“我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師參與慢病管理的現(xiàn)狀調(diào)查分析”顯示[2],提供藥學(xué)服務(wù)的人員中,臨床藥師占比最高;在服務(wù)內(nèi)容方面,參與度較高的項(xiàng)目有處方審核與調(diào)劑、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥咨詢,參與度較低的項(xiàng)目為建立用藥檔案、指標(biāo)監(jiān)測、提供慢病相關(guān)資料;在參與方式中,最多的是面對面,其次是電話隨訪、短信或微信隨訪。

近年來,雖有《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號)的推動,但藥師參與慢病管理工作仍有諸多不足,如:藥師專業(yè)技能不足、服務(wù)內(nèi)容零碎而未能實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理、藥師熱情不高等;分析可能的原因有慢病管理藥學(xué)服務(wù)的資源不足、患者對藥師缺乏信任、缺少藥學(xué)服務(wù)規(guī)范及藥事服務(wù)費(fèi)[9-12]。

3 本院慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式探索

3.1建立慢病藥學(xué)服務(wù)構(gòu)架 本院以臨床藥師為先鋒隊(duì)(專業(yè)涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腫瘤等),帶動藥學(xué)人員開展慢病藥學(xué)服務(wù)工作。期間,考慮部分藥師技能差異,科室建立針對慢病的外出培訓(xùn)計(jì)劃(通常是到上級醫(yī)院短期學(xué)習(xí)特定慢病服務(wù)內(nèi)容)、慢病專題分享模式(內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))、督導(dǎo)申請慢病相關(guān)課題,還將慢病服務(wù)工作量及成效納入獎(jiǎng)勵(lì)性績效考核,以此來提高藥師專業(yè)能力及工作熱情。在慢病藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容籌備方面,兼顧事前準(zhǔn)備(軟硬件配備、制作表格模板等)、事中實(shí)踐(用藥監(jiān)護(hù)、處方審核、查房會診、基因檢測等)、事后隨訪,且每個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范記錄留痕,確保藥學(xué)服務(wù)的系統(tǒng)性。

3.2主動科普宣教 考慮慢病起病緩慢,預(yù)防和治療同等重要,藥劑科每年借助“安全用藥月”、下鄉(xiāng)義診、醫(yī)療公益等活動,深入場鎮(zhèn)集市、社區(qū)中心或借助媒體、藥學(xué)微信公眾號,通過錄視頻、講科普、醫(yī)藥問答等多種形式,提高公眾對慢病防控的意識。

針對慢病用藥,藥劑科從貯存養(yǎng)護(hù)(如胰島素)、特殊制劑用法用量(如各類吸入制劑)、中藥煎煮方法、健康生活指導(dǎo)、其他用藥注意事項(xiàng)等內(nèi)容點(diǎn),分門別類地整理成冊,既便于窗口藥師提供同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的用藥交代,又可印發(fā)宣傳冊延伸藥學(xué)服務(wù)的社會效益。

3.3統(tǒng)一慢病用藥目錄 針對常見慢病用藥,我院與轄區(qū)內(nèi)各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了溝通協(xié)調(diào)機(jī)制,定期調(diào)整《上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病用藥銜接清單》,明確清單內(nèi)藥品配備不得低于90%,便于實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化。2022年的清單中包含85個(gè)藥品品種、104個(gè)藥品品規(guī),覆蓋10個(gè)慢病病種;同時(shí),藥師對這部分藥品的特殊用法、不良反應(yīng)、相互作用等關(guān)鍵信息進(jìn)行梳理、培訓(xùn),保障藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。

3.4開設(shè)慢病藥學(xué)門診 本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(PCCM)為全國示范中心,軟硬件配備齊全,慢性阻塞性肺疾病、哮喘等患者較多。依托于此,本院申請并獲批了PCCM咳喘藥學(xué)門診授牌,臨床藥師定期坐診對慢阻肺、哮喘患者提供用藥評估、藥物重整、用藥計(jì)劃、用藥教育、隨訪指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù),群眾滿意度高。借此思路,藥劑科還申請了獨(dú)立門診用房、積極拓展藥學(xué)門診服務(wù)范圍,現(xiàn)已開設(shè)腫瘤藥學(xué)門診、冠心病藥學(xué)門診。

3.5審核慢病用藥處方 在前置審方系統(tǒng)運(yùn)行前,本院的收費(fèi)前審方由人工完成,但收費(fèi)前人工審核無法覆蓋全部處方,故前期選取的主要審核對象是慢病人群的用藥處方,開展模式為臨床藥師利用慢病醫(yī)藥聯(lián)合門診和重點(diǎn)患者查房,在醫(yī)生開具處方時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場審核、與醫(yī)生零距離溝通,這既增加用藥安全性,又為后期前置審核規(guī)則的信息化積累經(jīng)驗(yàn)。

3.6實(shí)施慢病藥學(xué)監(jiān)護(hù) 鑒于本院臨床藥師參與臨床實(shí)踐的科室中涵蓋腫瘤血液內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科等慢病大科,臨床藥師將“合并有多種慢性病、接受多系統(tǒng)、多?？浦委煛钡幕颊呒{入藥學(xué)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者范疇,對此類患者積極與醫(yī)護(hù)溝通、提高藥學(xué)查房頻率、跟進(jìn)會診、建立藥歷。因此,近3年涉及慢病用藥的會診達(dá)1 500人次,超總會診量的50%;且據(jù)問卷調(diào)查顯示,慢病患者對藥師整體滿意度較高。

3.7推進(jìn)藥物基因檢測 藥物基因組學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)療的重要分支,其從基因水平研究基因序列的多態(tài)性與藥物效應(yīng)多樣性之間的關(guān)系,改變了傳統(tǒng)“千人一藥”的給藥方式,推進(jìn)了“量體裁衣”的個(gè)體化治療進(jìn)程。為此,本院引入多通道熒光定量分析儀(與微測序試劑配套使用),其可用于檢測患者對常見高血壓藥物、他汀類藥物、氯吡格雷、華法林、部分腫瘤藥物、葉酸、硝酸甘油等的敏感度或代謝類型,經(jīng)藥師解讀報(bào)告、提供用藥建議,助力精準(zhǔn)選擇治療藥物或科學(xué)調(diào)整藥物劑量,提高治療效果,減輕毒副作用。

3.8“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù) 本院加強(qiáng)信息化建設(shè),積極打造智慧醫(yī)院,在慢病管理中引入康賽慢病管家APP,其內(nèi)容模塊涉及患者管理(如篩查評估)、體征管理、患者服務(wù)(包含藥學(xué)服務(wù)、隨訪、滿意度調(diào)查等)、家庭簽約、轉(zhuǎn)診管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等各項(xiàng)內(nèi)容,以期實(shí)現(xiàn)O2O模式(Online to offline,即線上線下相結(jié)合)的閉環(huán)管理。期間,臨床藥師通過規(guī)范藥品字典、審核慢病藥物的用藥注意事項(xiàng)、跟進(jìn)慢病高危患者,探索開展對慢病患者的用藥提醒、用藥指導(dǎo)、用藥隨訪等工作,保障用藥更加安全;目前累計(jì)已推送用藥提醒、健康宣教34 474人次。

基于上述藥學(xué)服務(wù)模式,再借助本院對區(qū)內(nèi)15家下級醫(yī)院建立的定點(diǎn)幫扶渠道,本科藥師主動融入幫扶團(tuán)隊(duì),建立慢病患者信息臺賬,關(guān)注患者隨訪信息,據(jù)此可協(xié)同醫(yī)生及時(shí)給出下次治療意見,若是單純的開具藥物或者常規(guī)復(fù)查,可在康賽慢病管家APP中建議患者到就近的轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院,以減少經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本;若患者有特殊情況或風(fēng)險(xiǎn)因素,藥師還會電話聯(lián)系患者,建議經(jīng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)生評估,視情況轉(zhuǎn)入本院治療。這既保障了藥學(xué)服務(wù)的序貫性,又為慢病分級診療奠定基礎(chǔ)。

4 小 結(jié)

以上本院的藥學(xué)服務(wù)模式符合區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,有很好的操作性,也取得了良好的社會效益,但在實(shí)施過程中,作者也還在思考如何能將這項(xiàng)工作進(jìn)一步拓展深化。考慮目前藥師在開展很多服務(wù)項(xiàng)目時(shí),政府并未設(shè)立收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),因此藥師從事的大量工作都是免費(fèi)的,這也一度讓藥學(xué)在醫(yī)院的定位被模糊化、邊緣化,要想保持藥學(xué)服務(wù)的持續(xù)良性發(fā)展,量化藥師服務(wù)價(jià)值是藥學(xué)專業(yè)化發(fā)展的必然要求與趨勢。根據(jù)國家出臺的部分藥學(xué)服務(wù)規(guī)范,藥師應(yīng)注重提升專業(yè)技能,為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù),同時(shí)在區(qū)域內(nèi)探索一定的補(bǔ)償機(jī)制。另外,針對“線上門診、在線續(xù)方、電子支付、送藥到家、平臺監(jiān)護(hù)”這種更高級別的“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)[13],區(qū)縣的大部分老年慢病患者適應(yīng)較慢,在推行該服務(wù)模式時(shí)藥師可積極融入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì),將藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)生診療形成優(yōu)勢互補(bǔ),通過定期走訪社區(qū)、面對面的宣教引導(dǎo)讓患者更加放心,提高熟悉度和接受度,最終構(gòu)建區(qū)域內(nèi)互聯(lián)互通的藥學(xué)服務(wù)體系[14]。