張瑞婕,王導(dǎo)新,江德鵬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400010)

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科是專業(yè)性極強(qiáng)的臨床學(xué)科,具有患者多病情復(fù)雜、危重、緊急且流行病學(xué)及傳染病體征不易篩查、區(qū)分等特點(diǎn)。作為一線醫(yī)生密切接觸潛在病毒感染者和攜帶者機(jī)會(huì)較大[1]。在新形勢(shì)下,尤其受到新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情的影響,正常的教學(xué)秩序被打亂。教育部提出“停課不停教、停課不停學(xué)”的教學(xué)方針,線上教育模式的開展恰好響應(yīng)了這一方針[2-3]。傳統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教學(xué)習(xí)本應(yīng)在臨床實(shí)踐中根據(jù)典型的患者進(jìn)行教學(xué),但為了減少聚集,避免交叉感染,同時(shí)也為了保護(hù)學(xué)生,減少原本十分緊張的防護(hù)設(shè)備不必要的浪費(fèi),本科醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床科室進(jìn)行臨床示教課學(xué)習(xí)目前存在較高風(fēng)險(xiǎn)和難度;另外傳統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教學(xué)習(xí)采用的是學(xué)生問(wèn)診后進(jìn)行傳統(tǒng)課堂內(nèi)病例討論式或者大講課式的教學(xué)方式,使得教學(xué)方式單調(diào),學(xué)生積極性低,且收獲甚微[4]。因此,改革呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教的教學(xué)模式迫在眉睫。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)的普及與快速發(fā)展,“互聯(lián)網(wǎng)+” 被廣泛應(yīng)用,線上教育模式大規(guī)模的展開[5]。借助“互聯(lián)網(wǎng)+視頻直播”模式為本科醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)了空間零接觸問(wèn)診學(xué)習(xí),知識(shí)流動(dòng),成功地進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。開展基于病例的教學(xué)聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”模式在改變呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教教學(xué)模式,優(yōu)化教學(xué)資源,提高教學(xué)質(zhì)量等方面同樣能夠發(fā)揮出重要作用。本文就基于病例為基礎(chǔ)的教學(xué)聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”模式引入呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教學(xué)習(xí),思考如下。

1 以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(CBL)

CBL是麥克馬斯特大學(xué)的BARROWS 教授于20世紀(jì)60年代提出的一種新型教學(xué)模式[6]。該模式是以病例為先導(dǎo),以問(wèn)題為基礎(chǔ),以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方式,擬引導(dǎo)學(xué)生分析臨床病例進(jìn)而重現(xiàn)真實(shí)臨床場(chǎng)景、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情,通過(guò)討論、分析和處理過(guò)程,來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題[7]。與傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式相比,CBL創(chuàng)造了一個(gè)讓學(xué)生可以獨(dú)立分析診斷、制訂治療方案并模擬真實(shí)臨床狀況的環(huán)境,從而鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力。CBL引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際案例中去,二者相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)了向醫(yī)生的逐漸轉(zhuǎn)變[8]。課堂內(nèi)的主動(dòng)查閱書籍和文獻(xiàn)使得醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步加深了對(duì)多學(xué)科理論知識(shí)的記憶,鍛煉了綜合判斷的思維。對(duì)于教師而言,CBL教學(xué)模式可以讓教師在學(xué)生分析、探討病例的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生欠缺的知識(shí)點(diǎn),根據(jù)學(xué)生所掌握的知識(shí)點(diǎn)不足進(jìn)行針對(duì)性的講解。此外,CBL在課程設(shè)計(jì)、病例選擇、課程講解過(guò)程中使得多學(xué)科教師共享教學(xué)理念,相互商榷,實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科專家協(xié)作交流,進(jìn)而綜合性授課使得學(xué)生全面多角度的分析病例。

CBL教學(xué)模式與臨床工作相貼近,能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,通過(guò)實(shí)際案例的分析,增強(qiáng)對(duì)理論知識(shí)的記憶和運(yùn)用,鍛煉綜合分析判斷能力。國(guó)內(nèi)外研究表明,CBL教學(xué)方法可以提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力,知識(shí)運(yùn)用綜合能力及臨床診療思維能力[9-10]。實(shí)踐表明,CBL教學(xué)法適用于年級(jí)較高的本科醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)教學(xué),不但能培養(yǎng)學(xué)生自主臨床學(xué)習(xí)鉆研精神,發(fā)散思維,而且能在教學(xué)討論和講解的過(guò)程中增進(jìn)師生的了解,建立良好的師生關(guān)系[11-12]。CBL教學(xué)模式不僅鍛煉了醫(yī)學(xué)生的綜合臨床判斷思維能力,還考慮到醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理等社會(huì)因素,學(xué)習(xí)與患者的溝通方法和技巧,增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生處理醫(yī)患關(guān)系的能力。小組相互討論及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生問(wèn)診技巧和方式促進(jìn)了人際關(guān)系的發(fā)展,有助于在未來(lái)醫(yī)療工作中減少醫(yī)患矛盾。當(dāng)今在醫(yī)患關(guān)系較為緊張的環(huán)境中,如何與患者進(jìn)行良好的好溝通是臨床工作的一個(gè)重要的組成部分,該教學(xué)模式使得醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作前就培養(yǎng)相關(guān)溝通能力的意識(shí)。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+視頻直播”在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展與普及給臨床教學(xué)帶來(lái)了更多的資源?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”是利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)行業(yè)相結(jié)合,為傳統(tǒng)行業(yè)創(chuàng)造了新的發(fā)展機(jī)會(huì)[13]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”模式主要包括慕課、微課、網(wǎng)絡(luò)視頻直播、即時(shí)微學(xué)習(xí)等新資源,二者的結(jié)合是深度跨界的融合,創(chuàng)造出新的生態(tài)[14]?；ヂ?lián)網(wǎng)的興起顯著優(yōu)化、提升了傳統(tǒng)教育行業(yè),提升學(xué)生信息技術(shù)的應(yīng)用能力。該模式的開展在優(yōu)化教學(xué)資源,提高教學(xué)質(zhì)量等方面同樣能夠發(fā)揮出重要作用。對(duì)于大學(xué)四年級(jí)和五年級(jí)的學(xué)生均已進(jìn)入見習(xí)甚至實(shí)習(xí)階段,在新冠肺炎疫情時(shí)期,學(xué)生聚集醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)高,但臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生的一項(xiàng)主要實(shí)踐課程,是以后走向工作崗位的重要過(guò)度階段,且教育部提出“停課不停教、停課不停學(xué)”的教學(xué)方針,臨床示教教學(xué)仍需照常進(jìn)行。為減少人群聚集,避免感染風(fēng)險(xiǎn),“互聯(lián)網(wǎng)+視頻直播”為現(xiàn)階段的臨床示教教學(xué)提供了新的方式和途徑。

“互聯(lián)網(wǎng)+視頻直播”具有高知性和高互動(dòng)性特點(diǎn),促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)交流[15]。該模式在當(dāng)今新形勢(shì)下為醫(yī)學(xué)工作者和學(xué)生溝通交流、傳播知識(shí)、分享經(jīng)驗(yàn)提供了良好的平臺(tái)。目前,諸多學(xué)術(shù)會(huì)診是通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+視頻直播”模式在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展,促進(jìn)了醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)術(shù)交流和繼續(xù)教育。該模式打破了時(shí)空的限制,連接一切,該平臺(tái)提供大量資料可供學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流,除了現(xiàn)場(chǎng)直播還有回放功能,有助于反復(fù)學(xué)習(xí)。該平臺(tái)不僅提供國(guó)內(nèi)各城市的醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和學(xué)習(xí),還可以進(jìn)行國(guó)際交流,共享學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),探討學(xué)術(shù)前沿。

3 新形勢(shì)下CBL聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+視頻直播”模式在呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教中的教學(xué)模式

目前,在新形勢(shì)下,醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行臨床見習(xí)存在諸多隱患,但臨床見習(xí)課程是高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的一門主要課程,是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變必經(jīng)的重要過(guò)程。在疫情防控常態(tài)化中持續(xù)推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育工作健康、有序開展十分重要?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+視頻直播”模式在呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教教學(xué)中,可以先由教師詳細(xì)向?qū)W生講解接診患者的流程及問(wèn)診的方法和技巧,再現(xiàn)場(chǎng)連線典型的患者進(jìn)行問(wèn)診,由授課教師向?qū)W生演示規(guī)范的體格檢查操作,學(xué)生可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查看患者既往和現(xiàn)有的詳細(xì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果,尤其是在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下可以詳細(xì)查看患者的胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn),進(jìn)而可以對(duì)患者的病情作出初步的診斷。對(duì)于教師而言,在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的支持下,教師可以為學(xué)生詳細(xì)講解實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)特點(diǎn)。此外,還可以建立相似疾病的病例庫(kù),影像資料庫(kù)可供學(xué)生加深學(xué)習(xí)。

具體來(lái)說(shuō),為了保證傳統(tǒng)教學(xué)效果而又區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)效果,臨床醫(yī)生自己留取每一例典型患者的臨床病歷資料,實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料。在整理好后分別歸檔,以備臨床示教教學(xué)使用。首先,臨床示教課的初衷是希望醫(yī)學(xué)生根據(jù)理論所學(xué)向臨床實(shí)踐過(guò)度,所以應(yīng)是以實(shí)際患者為中心,學(xué)生為主角,教師為引導(dǎo)的一場(chǎng)開放式教學(xué),通過(guò)線上問(wèn)診再加上教師體格檢查的補(bǔ)充,對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)的分析,使得學(xué)生對(duì)一種疾病有了感性認(rèn)識(shí)。再加之臨床病例庫(kù),影像資料庫(kù)的建立,學(xué)生可以反復(fù)學(xué)習(xí),加深對(duì)一種疾病的認(rèn)識(shí)。這些教學(xué)環(huán)節(jié)完成了一整套作為臨床醫(yī)生診治患者的流程,同時(shí)在醫(yī)學(xué)生與患者溝通的過(guò)程中鍛煉了學(xué)生的溝通能力,為今后走向工作崗位奠定了基礎(chǔ)。本課題組將不同疾病的臨床病例資料庫(kù)和影像學(xué)資料庫(kù)利用人工智能技術(shù),整合到一套軟件中去,為后續(xù)的互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)提供便利。

通過(guò)CBL聯(lián)合互“聯(lián)網(wǎng)+視頻直播”模式的開展使得學(xué)生可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)直播的方式詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀,教師示范體格檢查,使學(xué)生減少聚集,避免交叉感染。學(xué)生雖不在臨床現(xiàn)場(chǎng)猶如親臨現(xiàn)場(chǎng),激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。學(xué)生可以快速抓住重點(diǎn),在有限的時(shí)間內(nèi)找到患者主要的癥狀,針對(duì)主要癥狀循序漸進(jìn)地展開問(wèn)診,不要求學(xué)生在問(wèn)診時(shí)做到面面俱到,而是把握住關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)診,針對(duì)主要癥狀及伴隨癥狀思考可能的疾病,并根據(jù)需要鑒別的疾病詳細(xì)問(wèn)診。此外,在互聯(lián)網(wǎng)直播模式下還可以讓學(xué)生觀察正確的體格檢查方法,觀看患者既往及現(xiàn)有的相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料,從而對(duì)一個(gè)疾病的診斷有綜合性思維。教師在互聯(lián)網(wǎng)直播模式中可以根據(jù)此次講解的案例舉例相似的案例,有代表性的影像學(xué)資料完整的通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)形式展現(xiàn)給學(xué)生,使學(xué)生從理性認(rèn)識(shí)過(guò)渡到感性認(rèn)識(shí),提高醫(yī)學(xué)生的綜合臨床思維。此種模式在保證零接觸零感染的同時(shí)增進(jìn)理論與實(shí)踐相結(jié)合并逐漸將重點(diǎn)放到實(shí)踐中去,大大提高了呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教課的教學(xué)質(zhì)量。

4 小 結(jié)

臨床示教課是臨床醫(yī)學(xué)生的一門重要實(shí)踐課程,然而當(dāng)下新冠肺炎流行期間,為了減少聚集,避免交叉感染,CBL聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+視頻直播”教學(xué)模式的開展對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病臨床示教課顯得十分重要。該模式使得學(xué)生可以線上連線患者進(jìn)行問(wèn)診,可以查看類似疾病的資料庫(kù)和影像學(xué)資料,改變了以往的教學(xué)模式,既是一種考驗(yàn),又是一種轉(zhuǎn)變和改革的契機(jī)。然而,該教學(xué)模式也有不足之處,例如醫(yī)學(xué)生不能親自為患者進(jìn)行體格檢查,不僅限制了學(xué)生的動(dòng)手查體能力,還限制了學(xué)生的主觀查體感受認(rèn)識(shí)。針對(duì)這一問(wèn)題還有待于進(jìn)一步在教學(xué)改革中解決。其次臨床病例資料庫(kù)和影像資料庫(kù)的前期收集、建立、錄入等需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和人力。最后人工智能軟件的開發(fā)也是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,后期期待高科技企業(yè)積極投入研發(fā)各類智能軟件,為類似于臨床示教課這種教學(xué)中提供更好的技術(shù)支持平臺(tái)。