戚艷紅,周 竹

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,云南 昆明 650032;2.昆明市兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科,云南 昆明 650031)

血液透析是急慢性腎功能衰竭的主要治療方法之一,因此建立穩(wěn)定、安全的血液通道是血液透析工作得以順利完成的重要保障。兒童多采用在頸內(nèi)靜脈中放置半永久血液透析導(dǎo)管,能更有效的緩解這些患兒的血液通道困難,在頸內(nèi)靜脈放置半永久血液透析導(dǎo)管用于長(zhǎng)期血液透析(Hemodialysis,HD)時(shí),作為給患者維持性血透和在動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺未形成之前的臨時(shí)血液通道,有著簡(jiǎn)單、安全、方便的特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[1]。但由于導(dǎo)管是一個(gè)外源性異物,其相關(guān)感染問題也日益突出,已成為導(dǎo)致透析患兒死亡率的第2大原因[2]。本研究將通過對(duì)兒童血液透析半永久透析導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)原因等加以分析并提出一些適當(dāng)有效的預(yù)防措施,以有效減少透析導(dǎo)管相關(guān)性感染疾病的發(fā)病率,改善長(zhǎng)期慢性血透患兒的整體生命質(zhì)量,減少臨床護(hù)理成本,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明市兒童醫(yī)院2019年2月-2022年7月收治的腎內(nèi)科行維持性血液透析并使用半永久導(dǎo)管59例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)是否發(fā)生半永久導(dǎo)管感染情況分為感染組患兒14例,非感染組患兒45例。其中感染組男10例,女4例,年齡為(5～14)歲,平均年齡為(10.4±3.2)歲;體重為(16.0～39.4)kg,平均體重為(27.8±8.0)kg;非感染組男35例,女10例,年齡為(5～14)歲,平均年齡為(10.4±3.2)歲;體重為(16.0～39.4)kg,平均體重為(27.8±8.0)kg。本研究已通過兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)選取的患兒均明確診斷慢性腎臟病5期;(2)以中心靜脈留置半永久導(dǎo)管(以下簡(jiǎn)稱“半永久導(dǎo)管”)做為血管通路行血液透析治療3個(gè)月以上患兒;(3)患兒均采用右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)存在其他感染患兒;(2)認(rèn)知功能異?；純?(3)臨床資料不完整患兒。

1.3 研究方法

記錄患兒的一般資料及臨床資料。單因素及多因素分析維持性血液透析兒童半永久導(dǎo)管感染高危因素。一般資料包括性別、生活環(huán)境等。臨床資料包括血紅蛋白、血白蛋白、血肌酐、導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患兒靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染單因素分析

59例患兒中14 例發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染,占23.73%。根據(jù)患兒是否發(fā)生感染分為感染組14例,未感染組45 例。維持性血液透析兒童半永久導(dǎo)管感染單因素分析結(jié)果顯示,生活環(huán)境、血紅蛋白≥90g/L、導(dǎo)管留置時(shí)間≥ 1 年的患兒感染發(fā)生率更高(P<0.05),見表1。

表1 維持性血液透析患兒靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染單因素分析[n(%)]

2.2 維持性血液透析患兒靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染多因素分析

將是否發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染作為因變量,單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量,分別賦值。無(wú)感染=0,感染=1;城市=0,農(nóng)村=1;血紅蛋白<90g/L=0,≥90g/L=1;導(dǎo)管留置時(shí)間<1年=0,≥1年=1。最終患兒生活環(huán)境、血紅蛋白水平、導(dǎo)管留置時(shí)間進(jìn)入回歸方程。生活在農(nóng)村、患兒留置時(shí)間≥1年、血紅蛋白≥90g/L是維持性血液透析患兒靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001),見表2。

表2 維持性血液透析患兒靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染多因素分析

3 討論

眾所周知,良好的血管通路是維持性血液透析患兒的寶貴“生命線”。兒童血管細(xì)小而且往往配合欠佳,如何為他們建立穩(wěn)定可靠的長(zhǎng)期血管通路就成為臨床首要解決的難題。其中包括國(guó)際透析基金會(huì)(NKF-DOQI)[4]、2010年英國(guó)腎病協(xié)會(huì)等多家透析指南均推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF),然而在臨床實(shí)際中因受制于兒童較纖細(xì)的動(dòng)脈血管,使其臨床應(yīng)用受到了限制[5]。而半永久導(dǎo)管成為低年齡段兒童維持性血液透析與腎移植兩個(gè)階段之間的重要“橋梁”[6]。

感染組居住于鄉(xiāng)村者與都市者比例為3/4,而非感染組生存于鄉(xiāng)村者與都市者為1/4,從數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,鄉(xiāng)村兒童導(dǎo)管感染發(fā)病率明顯增加,其主因是鄉(xiāng)村兒童可能環(huán)境差、洗浴環(huán)境不便利、就醫(yī)不便等因素。在今后的工作中要著重做好三級(jí)預(yù)防工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及減少臨時(shí)導(dǎo)管感染事件發(fā)生。腎衰竭晚期患兒常常出現(xiàn)腎性貧血[7]。貧血也是導(dǎo)致小兒免疫系統(tǒng)降低,并加重病毒感染的原因。本組試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患兒血紅蛋白≥90g/L是導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要風(fēng)險(xiǎn)原因,在臨床護(hù)理中適當(dāng)?shù)氖褂眉t細(xì)胞生成素,使患兒血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)能夠防止和減少小兒感染發(fā)生率。有調(diào)查表明血液透析患兒半永久性透析導(dǎo)管的置管時(shí)間也是引起感染的主要原因之一[8-10],永久性導(dǎo)管感染的發(fā)病頻次大約為每一千天出現(xiàn)四次。長(zhǎng)時(shí)間不斷透析時(shí)使用導(dǎo)管,大大增加感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)感染的兒童中留置導(dǎo)管時(shí)間超過1年者12人,少于1年者2人。經(jīng)過分析表明,留置導(dǎo)管持續(xù)時(shí)間超過1年是兒童發(fā)生感然的高危因素。在臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受置管的相關(guān)培訓(xùn)及措施,熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程,提高穿刺成功率,減少穿刺次數(shù)。醫(yī)院可通過開展相關(guān)目標(biāo)性監(jiān)測(cè),以降低感染率。評(píng)估置管患兒發(fā)生感染的高危因素,及時(shí)采取預(yù)防、控制感染的措施[12]。

綜上所述,生活環(huán)境差、導(dǎo)管留置時(shí)間>1年、血紅蛋白≥90g/L等可以成為維持性血液透析患者半永久性導(dǎo)管高危因素感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子,故醫(yī)學(xué)上應(yīng)根據(jù)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子,及時(shí)建立早期防治措施,以防止重復(fù)感染。