普燕芳,楊 翠,曹 瑋△,閔秋霞

(1.云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬昆華醫(yī)院藥學(xué)部,云南 昆明 650032;2.云南省臨滄市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,云南 臨滄 677000)

加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery after Surgery,ERAS)指在圍手術(shù)期采用優(yōu)化處理措施,減少術(shù)后并發(fā)癥,達(dá)到快速康復(fù)的目標(biāo)[1]。隨著ERAS的推廣,多模式鎮(zhèn)痛廣泛用于圍手術(shù)期急性疼痛[2],實(shí)現(xiàn)了控制疼痛、減少阿片用量的目的[3]。近年,肝膽外科多項(xiàng)ERAS相關(guān)的指南陸續(xù)出臺(tái),促進(jìn)了膽道外科ERAS的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[4,5]。本文通過研究臨床藥師在肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)中參與制定并執(zhí)行個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案的情況,評(píng)價(jià)藥師在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理中的作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月-11月肝膽胰外科收治的膽囊切除或肝部分切除患者,隨機(jī)分為ERAS模式組(100例)和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組(100例)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)手術(shù)患者(膽囊切除、肝部分切除);(3)無嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病;(4)患者或家屬知情并同意;(5)研究經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有上腹部手術(shù)史[6];(2)有慢性疼痛未治愈的患者;(3)術(shù)前長期服用非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs,NSAIDs)或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物者;(4)術(shù)后蘇醒延遲或蘇醒不佳者;(5)術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者;(6)依從性差,無法進(jìn)行疼痛評(píng)估的患者。

1.2 圍手術(shù)期管理干預(yù)

患者隨機(jī)進(jìn)入ERAS模式組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組,2組患者的手術(shù)由醫(yī)療水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)生團(tuán)隊(duì)完成,圍術(shù)期干預(yù)措施,見表1。

表1 ERAS模式組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組圍手術(shù)期干預(yù)措施

術(shù)前對患者進(jìn)行NSAIDs類藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,低風(fēng)險(xiǎn)為無危險(xiǎn)因素;中等風(fēng)險(xiǎn)為1～2個(gè)危險(xiǎn)因素,慎用NSAIDs;高風(fēng)險(xiǎn)為曾有或近期發(fā)生潰瘍或心血管并發(fā)癥,合并兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素,禁用NSAIDs。NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,見表2。

表2 NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[8]

1.3 資料收集

收集2組患者的臨床資料。一般資料如:性別、年齡、術(shù)式。術(shù)后臨床指標(biāo)包括:術(shù)后(1h、6h、12h、24h、36h、48h)疼痛評(píng)分、阿片類藥物用量、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、肺部感染)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

2.1.1 2組患者的一般情況比較

2組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見表3。

表3 2組患者年齡、性別比較

2.1.2 2組患者的術(shù)后臨床資料比較

(1)術(shù)后1～48 h疼痛評(píng)分、地佐辛用量、術(shù)后恢復(fù)情況,見表4。

表4 2組患者術(shù)后臨床資料分析

(2)術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

其中傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組有29例出現(xiàn)不良反應(yīng),ERAS模式組出現(xiàn)2例不良反應(yīng),見表5。

表5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 開腹膽囊切除術(shù)

2.2.1 2組患者一般情況,見表6。

表6 2組患者年齡比較

2.2.2 2組患者術(shù)后臨床資料分析

(1)術(shù)后1～48小時(shí)疼痛評(píng)分、地佐辛用量、術(shù)后恢復(fù)情況,見表7。

表7 2組患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分比較

(2)術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

其中傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組有4例出現(xiàn)不良反應(yīng),ERAS模式組出現(xiàn)5例不良反應(yīng),見表8。

表8 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 開腹肝部分切除組

2.3.1 2組患者一般情況

2組患者性別、年齡可比,見表9。

表9 2組患者年齡比較

2.3.2 2組患者術(shù)后臨床資料分析

(1)術(shù)后1～48 h疼痛評(píng)分、地佐辛用量、術(shù)后恢復(fù)情況,見表10。

表10 2組患者術(shù)后臨床資料比較

(2)術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

其中傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組有36例出現(xiàn)不良反應(yīng),ERAS模式組出現(xiàn)3例不良反應(yīng),見表11。

表11 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

本研究臨床藥師在肝膽胰外科選擇兩個(gè)治療組,2組醫(yī)生手術(shù)操作水平、收治患者病種相似,比較臨床藥師參與或不參與圍術(shù)期管理對患者相關(guān)指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示兩個(gè)治療組手術(shù)患者術(shù)后疼痛評(píng)分、平均住院日等多項(xiàng)指標(biāo)均有差異,提示臨床藥師參與圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理后,患者明顯獲益。主管醫(yī)師雖然是圍術(shù)期患者管理的核心人物,但臨床藥師參與管理,團(tuán)隊(duì)協(xié)作更能發(fā)揮ERAS 的優(yōu)勢[8]。

術(shù)前,臨床藥師開展相關(guān)培訓(xùn),可提高醫(yī)護(hù)對圍術(shù)期疼痛管理的重視程度,可穩(wěn)定患者情緒,降低手術(shù)應(yīng)激,并提高術(shù)后用藥依從性。其次,臨床藥師制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案,提前在病區(qū)為患者備藥(如氟比洛芬酯等),確?；颊叻祷夭》考纯涕_始鎮(zhèn)痛治療,顯著降低術(shù)后48h內(nèi)的疼痛評(píng)分、爆發(fā)痛解救次數(shù),也減少了術(shù)后阿片類藥物(如地佐辛)的使用量,從而降低了惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。疼痛控制良好,患者盡早下床活動(dòng),有利于恢復(fù)胃腸功能,縮短術(shù)后通氣時(shí)間和平均住院日?？梢?臨床藥師參與外科圍手術(shù)期用藥管理,可從多個(gè)角度入手,發(fā)揮有益的補(bǔ)充作用[9]。

本院圍手術(shù)期傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛多采用患者自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled analgesia,PCA)模式,該泵多以芬太尼或舒芬太尼為主,用于基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛,若疼痛控制不佳,臨時(shí)給予地佐辛注射劑解救。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛治療給患者帶來明顯不適,如持續(xù)PCA用藥過程中的惡心、嘔吐和嗜睡,患者術(shù)后恢復(fù)飲食或下床活動(dòng)時(shí)間明顯滯后。本研究引入以NSAIDs為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案后,大部分患者可提前關(guān)閉PCA泵,需要地佐辛解救的情況明顯減少,可見NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,可有效控制疼痛且減少術(shù)后阿片類藥物的需求。

綜上所述,在ERAS理念指導(dǎo)下,臨床藥師參與肝膽胰外科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理,對加快患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。