高茜,李靖

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科;2.川北醫(yī)學院護理學院,四川 南充 637000)

頭頸腫瘤(head and neck cancer,HNC)是口腔、咽、喉、鼻腔和鼻旁竇及腺體等部位腫瘤的統(tǒng)稱,放射治療是頭頸部惡性腫瘤最主要的治療手段之一[1]。吞咽困難可出現(xiàn)在放療和康復(fù)的各個階段,是與頭頸部腫瘤根治性放療相關(guān)的急性和晚期副反應(yīng)之一[2]。其發(fā)生機制復(fù)雜,是放射性粘膜炎、口腔干燥癥、喉頭水腫、張口困難等多種放療副反應(yīng)交叉作用的結(jié)果。放療會影響受照部位的生理功能,導(dǎo)致吞咽與呼吸功能不協(xié)調(diào)、喉部閉合延遲、舌頭力量喪失及吞咽時食物滯留口腔和咽部時間延長[3]。進食是一個綜合性過程,食物本身的性質(zhì)對吞咽行為也會產(chǎn)生較大的影響,現(xiàn)有的相關(guān)文獻[4]對食物的濃度、硬度等指標的監(jiān)測較少,早期個體化營養(yǎng)干預(yù)可能有助于優(yōu)化治療計劃,本研究擬在患者放療和康復(fù)各個階段通過容積-粘度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallowing Test,V-VST)為患者匹配最適應(yīng)其吞咽功能的飲食并為患者提供全程飲食指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年11月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的的81例頭頸部腫瘤患者作為研究對象。納入標準:(1)病理診斷確診為頭頸部惡性腫瘤;(2)計劃行放射治療;(3)本人及主要照顧人知情同意;排除標準:(1)有精神疾病、意識障礙或認知功能障礙;(2)不能經(jīng)口進食或有嚴重胃腸道疾病者。按照干預(yù)方式不同將患者分為觀察組(n=43)和對照組(n=38)。其中,觀察組鼻咽癌26例,顱內(nèi)腫瘤1例,口咽癌3例,淋巴癌5例,其他腫瘤8例;對照組鼻咽癌23例,口咽癌4例,喉癌2例,淋巴癌4例,其他腫瘤5例。兩組患者放療均采用三維適形調(diào)強技術(shù),平均劑量63.2 Gy。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準(2022ER042-1)。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

兩組患者在診斷明確后即開始由經(jīng)過同質(zhì)化培訓的研究組成員對其進行吞咽功能預(yù)康復(fù)訓練。對照組予頭頸腫瘤患者常規(guī)飲食指導(dǎo),觀察組在常規(guī)飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上,在4個時間點(放療第1天、第14天、放療結(jié)束當天、放療后1個月)分別對患者進行V-VST[5],即對患者在進食不同粘稠度、容積和溫度的食物時進行吞咽安全性和吞咽有效性評估(由于本研究患者會經(jīng)歷急性放射性黏膜炎周期,故本研究加入了溫度指標)。安全性評價指標包括:咳嗽、血氧飽和度、聲音變化;有效性評價指標包括唇閉合、口腔殘留、咽腔殘留、分次吞咽。每次測試后,根據(jù)V-VST測試結(jié)果,為患者推薦適宜患者當前吞咽功能的最佳飲食方案,具體制備方法為:(1)飲食粘稠度調(diào)節(jié),將患者一餐食物加工為可食用的熟食后,指導(dǎo)家屬使用輔食機將其制成勻漿;需營養(yǎng)支持的患者,可經(jīng)營養(yǎng)科會診后按醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。以上勻漿或懸液,根據(jù)患者動態(tài)V-VST測試的評估結(jié)果,加入飲用水或增稠劑調(diào)配為適應(yīng)患者安全進食和舒適進食的粘稠度,包括低稠度飲食(水狀流食)、中稠度飲食(糖漿稠度液)、高稠度飲食(布丁狀半固體食物)。(2)飲食溫度調(diào)節(jié),通過輔食機調(diào)節(jié)食物溫度為根據(jù)V-VST測試結(jié)果推薦的舒適進食溫度,其中,溫食(30～40 ℃)、涼食(15～29 ℃)、冷食(5～14 ℃)。(3)單次攝入量配置,在滿足安全性測試的前提下,在5、10、20 mL三種選項中優(yōu)先選擇最大有效容積作為患者的單次進食量,即“一口量”。指導(dǎo)患者坐位或半臥位進食,飯后2 h內(nèi)避免平臥。

1.3 觀察指標

1.3.1 安全進食 放療結(jié)束1個月后,連續(xù)3 d觀察并記錄患者進食過程中不安全事件(包括嗆、噎、返流、氣促)發(fā)生率,不安全事件發(fā)生率=發(fā)生不安全事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 營養(yǎng)水平 放療第1天,放療結(jié)束當天和放療后3個月填寫患者主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(scored patient-generated subjective global assessment PG-SGA),量表包括患者自評和醫(yī)務(wù)人員評估兩部分,患者自評表,包含近期體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能4個維度;醫(yī)務(wù)人員評估表包括疾病年齡評分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評分、體格檢查評分3個維度,總分0～35分,總分<3分為營養(yǎng)正常,總分3～8分為中度或可疑營養(yǎng)不良,總分≥9分為嚴重營養(yǎng)不良[6]。同時測量并記錄患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)含量。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者進食安全情況比較

觀察組患者不安全事件發(fā)生率為11.62% ,低于對照組患者的 44.74%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不安全事件發(fā)生率比較[n(%)]

不安全事件發(fā)生例數(shù)為觀察期間發(fā)生不安全事件的患者數(shù),若同一患者發(fā)生1個以上不安全事件,記1例。

2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況對比

放療開始時兩組患者的BMI、PG-SGA、Alb、Hb比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。放療結(jié)束時和放療后3個月,觀察組患者BMI、PG-SGA、Alb、Hb均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況對比

3 討論

對頭頸部放療患者營養(yǎng)狀況的管理是提升患者治療耐受性、預(yù)后、生活質(zhì)量和生存率的重要基石之一[7],但臨床工作中,對營養(yǎng)的干預(yù)和管理相對滯后,常在患者出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良、體重減輕等改變時才會實施[8]。本研究在整個放療期間全程關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況并進行個體化的動態(tài)干預(yù),對患者進食安全和營養(yǎng)水平的改善優(yōu)于傳統(tǒng)營養(yǎng)管理。

不適合患者功能需求的飲食粘稠度、容積量、進食時間、食品性狀等的選擇可能會加重出現(xiàn)進食哽噎、刺激性嗆咳和誤吸等進食中不良事件的發(fā)生率和嚴重程度[9],本研究中,觀察組患者不安全事件發(fā)生率為 11.62% ,低于對照組患者的 44.74%,顯示具備適宜患者個體需要的容積-粘稠度的飲食對患者進食安全具有改善作用。同時,以基于V-VST測試的個體化飲食方案為主要措施的早期營養(yǎng)干預(yù)可能會為患者的安全進食習慣養(yǎng)成提供機會[10],通過早期飲食測試和營養(yǎng)干預(yù),患者更易養(yǎng)成經(jīng)口進食的習慣,并適應(yīng)和熟悉安全進食的感受和過程,能夠主動和及時發(fā)現(xiàn)進食過程中如飲食水分含量過高、柔軟度不夠、單次量過大等不安全因素,降低進食中出現(xiàn)不安全事件的風險。

傳統(tǒng)的營養(yǎng)指導(dǎo)中對于食物的性質(zhì)及量的界定較模糊且缺乏個體化[11],對于食物類別的選擇依據(jù)、食物形態(tài)的標準、單口進食量的量化常常基于醫(yī)護人員的主觀感覺,常導(dǎo)致患者及家屬無法準確理解和配合。基于V-VST測試的個體化飲食方案是在為患者進行動態(tài)V-VST測試的基礎(chǔ)上而得出的適合患者特定時相、特定吞咽功能狀態(tài)的粘稠度和單次吞咽量的進食標準。其優(yōu)點是能夠使飲食的含水量、粘稠程度、適口性等參數(shù)最大程度匹配患者當前吞咽功能,使患者便于吞咽,盡可能保留經(jīng)口進食[12]。

放射治療不同時期引起吞咽困難的發(fā)病機制不同[13],最初的急性炎癥期主要是疼痛和水腫導(dǎo)致進食困難;隨后可能是軟組織纖維化,導(dǎo)致神經(jīng)功能改變和肌肉損傷從而出現(xiàn)口干、疼痛和咽部閉塞;后期隨著照射區(qū)結(jié)締組織和皮膚出現(xiàn)彌漫性纖維化,缺氧和慢性氧化應(yīng)激甚至可以在治療結(jié)束后很長時間內(nèi)使組織損傷持續(xù)存在而導(dǎo)致慢性期吞咽困難的出現(xiàn)。不同階段患者的V-VST測試結(jié)果也存在差異,既往研究[14-15]在容積-粘度測試和飲食方案制定上缺乏個體化和動態(tài)跟蹤,可能導(dǎo)致飲食對患者的適應(yīng)程度滯后于患者吞咽困難的發(fā)展過程,本研究選擇放療第1天、放療第14天、放療結(jié)束當天、放療后1月這4個時間點進行V-VST測試,基本涵蓋了頭頸放療患者吞咽功能變化的各個時相,動態(tài)調(diào)整進食計劃,確?；颊呓?jīng)口進食質(zhì)量,提高患者對經(jīng)口進食重要性的認識和認同,觀察組患者的BMI、PG-SGA、Alb、Hb等營養(yǎng)指標在放療結(jié)束時和放療后3個月均優(yōu)于對照組,取得了較好的臨床效果。

綜上,基于V-VST測試的個體化飲食方案能夠預(yù)防和改善頭頸部放療患者的營養(yǎng)狀況,降低進食不安全事件發(fā)生率,提升患者治療期間和治療結(jié)束后近期生活質(zhì)量,對遠期預(yù)后和生存期優(yōu)勢的影響呈現(xiàn)樂觀預(yù)期,值得推廣。