王莉,陳長(zhǎng)浩,史玉珍,孟晨

(宿州市第二人民醫(yī)院六病區(qū),安徽 宿州 234000)

雙相情感障礙(bipolar disorder,BD)是一種常見(jiàn)的精神疾病,患者常伴有抑郁、沖動(dòng)、躁狂反復(fù)發(fā)作等癥狀,患者甚至?xí)霈F(xiàn)自殘、自殺等行為[1-2],具有較高的致殘、致死率[3-4]。BD病情遷延、復(fù)發(fā)率高,治療涉及生理、心理、社會(huì)功能等多個(gè)領(lǐng)域,治療難度較大[5-6]。除了及時(shí)的藥物治療,護(hù)理干預(yù)對(duì)于患者的認(rèn)知功能、心理狀態(tài)改善也十分重要[7]。常規(guī)護(hù)理中更加強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員、家屬的責(zé)任和作用,而忽視了患者本身的重要性[8-9]。Cox健康行為互動(dòng)模式(IMCHB)強(qiáng)調(diào)患者主體性,通過(guò)激發(fā)其內(nèi)在健康責(zé)任以促進(jìn)健康行為[10]。目前臨床中關(guān)于IMCHB干預(yù)應(yīng)用于BD住院患者的研究較少。本研究擬將IMCHB與常規(guī)護(hù)理方案融合,旨在發(fā)揮內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力以改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年10月宿州市第二人民醫(yī)院收治的110例BD住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)中BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];(2)患者年齡16～60歲,病程>3周;(3)意識(shí)正常,具備一定的書(shū)寫(xiě)和溝通能力,可配合護(hù)理及指標(biāo)檢測(cè);(4)各患者間不存在血緣關(guān)系;(5)患者在入組前半年內(nèi)未曾接受過(guò)相關(guān)干預(yù)或可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的藥物治療;(6)患者或其家屬自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者合并有其他精神疾病;(2)對(duì)酒精或藥物深度依賴者;(3)近期有服用免疫抑制劑、抗生素、抗氧化劑或心境穩(wěn)定劑等藥物者;(4)存在神經(jīng)外科手術(shù)史患者;(5)合并免疫系統(tǒng)疾病、重要器官衰竭或惡性腫瘤者;(6)哺乳期或妊娠期女性;(7)嚴(yán)重飲食不規(guī)律及體型異常者。根據(jù)護(hù)理方式不同分為觀察組和對(duì)照組,每組各55例。兩組患者的一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)允許。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方案,從患者入院開(kāi)始持續(xù)干預(yù)4周。(1)制定治療、護(hù)理方案:住院時(shí)全面了解所有患者進(jìn)行既往病史、用藥史、治療史,評(píng)估其生理指標(biāo)和精神狀態(tài),制定治療方案(抗狂躁、抗癲癇藥物種類及用量等)。(2)提供適宜的環(huán)境:為患者營(yíng)造一個(gè)舒適安全的居住環(huán)境,定期對(duì)病房進(jìn)行清潔和通風(fēng),保證其充足的睡眠和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)攝入。對(duì)于情緒不穩(wěn)定的患者給予單間居住,減少患者間的相互干擾。(3)健康教育:①告知、督促患者正常用藥,向患者介紹BD疾病的治療和護(hù)理措施,對(duì)患者家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育。②定期對(duì)患者進(jìn)行心理健康疏導(dǎo),緩解和減輕其負(fù)面情緒。③對(duì)患者講解西藥可能造成的不良反應(yīng),如若出現(xiàn)該如何處理。

1.2.2觀察組 采用IMCHB干預(yù)。(1)健康宣講:在患者入院時(shí),即對(duì)其進(jìn)行BD疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、癥狀管理、預(yù)防復(fù)發(fā)等健康教育,同時(shí)將所有的知識(shí)點(diǎn)做成小視頻在患者及其家屬中傳播。同時(shí)向患者強(qiáng)調(diào)遵循醫(yī)囑的重要性,不良反應(yīng)發(fā)生后的緊急處理方式及預(yù)防重點(diǎn)。(2)情感支持:①在患者住院期間,每周與患者及其家屬進(jìn)行一次溝通,主要目的在于傾聽(tīng)患者和主要照顧者的困頓,給予肯定和理解,讓患者得到足夠多的情感支持。同時(shí),在合適的時(shí)機(jī)給予恰當(dāng)?shù)慕ㄗh,讓患者可及時(shí)消化不良情緒,家屬能夠有效緩解不良情緒從而可更好地照顧患者。②協(xié)助患者養(yǎng)成遵醫(yī)用藥、健康飲食和作息的習(xí)慣,在溝通中獲得患者的信任。(3)決策控制:每周對(duì)患者的心理和生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)患者的認(rèn)知行為、遵醫(yī)情況及各項(xiàng)指標(biāo)改善情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)方案,以適應(yīng)患者的實(shí)際情況。對(duì)于有顯著進(jìn)步的患者給予肯定和表?yè)P(yáng),對(duì)于不滿意自身變化的患者給予鼓勵(lì)和安慰,放大其積極情緒。(4)技能培訓(xùn):①向患者介紹日常交往技巧及意義,對(duì)患者進(jìn)行生活技能訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練和職業(yè)功能訓(xùn)練,每周1次,每次30 min。通過(guò)場(chǎng)景模擬和日常生活,指導(dǎo)患者進(jìn)行刷牙、吃飯、購(gòu)物、問(wèn)路等一系列訓(xùn)練。②組織羽毛球聯(lián)誼、手工制作等活動(dòng),讓患者在獨(dú)立完成任務(wù)中獲得成就感,在與人溝通中獲得支持感和幸福感。③在干預(yù)后期,對(duì)患者進(jìn)行出院后自我護(hù)理訓(xùn)練。如持續(xù)健康的飲食習(xí)慣和作息習(xí)慣,盡量獨(dú)立完成日常生活任務(wù)。向患者介紹如何對(duì)自身生理、心理狀況進(jìn)行自測(cè)、調(diào)節(jié),在遇到嚴(yán)重事件時(shí)如何尋求外界幫助,如何快速恢復(fù)正常的生活工作。持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)[12]評(píng)估治療療效。該量表共30項(xiàng)條目,從陽(yáng)性癥狀量表、陰性癥狀量表和一般精神病理癥狀量表3個(gè)層面評(píng)估患者的精神疾病狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高表示受測(cè)者的疾病越嚴(yán)重。(2)采用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[13]評(píng)估患者的抑郁程度。護(hù)理人員通過(guò)與患者交談,觀察患者的絕望感、焦慮、體重等變化,對(duì)其抑郁程度進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)指導(dǎo)患者在1 h內(nèi)完成調(diào)查表填寫(xiě),最終得分與受測(cè)者的抑郁程度呈正比。同時(shí)采用貝克-拉范森躁狂量表(Bech-Rafaelsen mania rating scale,BRMS)[14]評(píng)估精神狀態(tài)。該量表共11項(xiàng),均采用0～4分評(píng)分法,評(píng)估時(shí)間控制在20 min左右。最終得分與受測(cè)者的狂躁程度成正比,≤5分為無(wú)明顯狂躁癥狀,≥22分為存在嚴(yán)重狂躁癥狀,6～10分別為肯定狂躁癥狀。(3)采集患者外周靜脈血2 mL,兩管分置。其中一份血樣置于抗凝試管中,后采用血細(xì)胞分析儀(希森美康 XN-1000)檢測(cè)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(neutrophil,NEUT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)及淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(lymphocyte,LYMPH)。另一份血樣經(jīng)低速離心機(jī)(中科中佳 LC-4012)離心(15 min、3 000 r/min、離心半徑5 cm)、取上層清液后置于低溫下(-80 ℃)保存,再采用生化分析儀(邁瑞 BS-800M)ELISA法檢測(cè)血清超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)表達(dá)水平,試劑盒由深圳邁瑞公司生產(chǎn)。(4)采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)[15]評(píng)估生活能力。ADL共10項(xiàng)條目,每項(xiàng)得分0～15分不等,最終得分越高表示患者的日常生活能力越好。同時(shí)采用住院精神患者社會(huì)功能評(píng)定量表(scale of social-skills for psychiatric inpatients,SSPI)[16]評(píng)估患者的社會(huì)功能變化情況,該量表從動(dòng)性和交往、社會(huì)性活動(dòng)節(jié)能及日常生活能力3個(gè)層面出發(fā),共12項(xiàng)條目、每項(xiàng)0～4分,分?jǐn)?shù)越高表示該功能越好。(5)觀察記錄兩組患者治療后不良反應(yīng)情況,并對(duì)比兩組的總發(fā)生率。在患者出院后,對(duì)其進(jìn)行為期3個(gè)月的電話隨訪, 1次/月,記錄每組復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS得分對(duì)比

干預(yù)前,兩組患者PANSS子量表得分及總分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組PANSS各項(xiàng)子量表得分及總分均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較分]

2.2 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)前,兩組患者HAMD、BRMS得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)。干預(yù)后,兩組HAMD、BRMS分?jǐn)?shù)均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者HAMD、BRMS得分對(duì)比分]

2.3 兩組患者機(jī)體炎癥水平對(duì)比

干預(yù)前,兩組患者血清hs-CRP、WBC濃度及外周血NEUT/LYMPH比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組NEUT均降低、LYMPH均升高,但觀察組NEUT高于對(duì)照組,LYMPH低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者h(yuǎn)s-CRP干預(yù)前后及組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,對(duì)照組WBC降低,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者外周血指標(biāo)水平對(duì)比

2.4 兩組患者生活能力、生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前,兩組ADL、SSPI得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組SSPI得分均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05);ADL得分均降低,且觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者ADL、SSPI評(píng)分對(duì)比分)

2.5 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組出院后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為16.36%、30.91%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率的對(duì)比[n(%)]

3 討論

護(hù)理理論是護(hù)理研究的重要依據(jù),IMCHB作為一種護(hù)理評(píng)估、干預(yù)、效果綜合實(shí)踐的護(hù)理理念[17],可以系統(tǒng)性指導(dǎo)護(hù)理工作的進(jìn)行,有效提高護(hù)理效果[18]。IMCHB在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用,但引入國(guó)內(nèi)的時(shí)間較短,在臨床研究中的范圍仍較局限[19],本研究對(duì)BD患者行IMCHB干預(yù),指導(dǎo)為IMCHB的臨床護(hù)理提供更多的可能性。

本研究顯示,干預(yù)4周后,觀察組患者PANSS得分均較對(duì)照組顯著改善, IMCHB可有效改善BD患者的精神狀態(tài)。分析原因可能是因?yàn)镮MCHB整合了健康信念、自我調(diào)節(jié)模式、薩奇曼模式等多種護(hù)理理念,通過(guò)護(hù)理人員和患者在健康行為相關(guān)行為的互動(dòng)過(guò)程,影響其健康結(jié)局?？赡茉蚱淙缦?(1)“健康宣講”步驟屬于健康信念范疇,護(hù)理人員注重強(qiáng)調(diào)患者的主觀心理過(guò)程,逐步培養(yǎng)個(gè)體的健康信念,從而使其愿意采納健康行為,改變自身的危險(xiǎn)行為[10]。(2)情感支持可改善個(gè)體特征及社會(huì)文化變量,為BD的治療提供更多支持?；颊咴诮邮苤委熯^(guò)程中,患者家屬在照顧患者和承擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的過(guò)程中,均易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情感問(wèn)題,不利于治療的正常進(jìn)行[20]。群體的道德準(zhǔn)則對(duì)于個(gè)體健康決策和行為具有重要影響,因此護(hù)理人員及時(shí)的聆聽(tīng)和疏導(dǎo)可在一定程度上改善患者的心理狀態(tài)和遵醫(yī)行為[21]。(3)通過(guò)設(shè)定階段性行為目標(biāo)和根據(jù)患者行為改善情況不斷更新干預(yù)目標(biāo)的“決策控制”,可最大程度地提高患者的依從性和干預(yù)效果[22]。(4)IMCHB具有復(fù)雜性,可基于整體聯(lián)系個(gè)體獨(dú)特性、護(hù)患互動(dòng)及患者疾病管理的內(nèi)在責(zé)任[23],且“技能培訓(xùn)”可進(jìn)一步強(qiáng)化患者的情感反應(yīng)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)、健康行為,并促進(jìn)患者身心功能的恢復(fù)。因此,IMCHB可有效促進(jìn)BD患者身心功能持續(xù)改善。本研究中,觀察組患者干預(yù)后心理狀態(tài)評(píng)估量表HAM、BRMS得分均低于對(duì)照組,IMCHB干預(yù)可緩解患者的負(fù)面情緒,這可能與IMCHB干預(yù)對(duì)BD患者心理積極影響相關(guān),且患者自身精神狀況的改善對(duì)其情緒的穩(wěn)定也有重要作用。

藥物可誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量粒細(xì)胞抗體,從而造成全血細(xì)胞減少,中性粒細(xì)胞下降,因此雙向情感障礙血象改變是臨床治療中關(guān)注的重點(diǎn)[24-26]。為全面了解IMCHB干預(yù)對(duì)BD患者機(jī)體功能的影響,本研究對(duì)比了兩組患者干預(yù)前后的外周血指標(biāo)水平,結(jié)果顯示觀察組患者NEUT、LYMPH干預(yù)后的表達(dá)水平較對(duì)照組變化幅度較小,中性粒細(xì)胞受藥物影響小于對(duì)照組。同時(shí),觀察組的WBC水平經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后呈現(xiàn)基本不變狀態(tài),但對(duì)照組出現(xiàn)了顯著的降低。以上結(jié)果均提示IMCHB干預(yù)可以在一定程度上降低藥物對(duì)BD患者機(jī)體的毒副作用,這可能是因?yàn)椤凹寄苡?xùn)練”中的體育活動(dòng)干預(yù)可增強(qiáng)患者體質(zhì)。

觀察組患者干預(yù)后ADL、SSPI得分的顯著改善則與IMCHB干預(yù)中技能訓(xùn)練顯著相關(guān),持續(xù)的技能訓(xùn)練是讓患者生活能力和生活質(zhì)量顯著改善的主要原因。與此同時(shí),觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,這可能與該組患者遵醫(yī)意識(shí)的提高及積極的心理暗示有關(guān)。此外,本研究認(rèn)為IMCHB模型可全方位、系統(tǒng)化指導(dǎo)護(hù)理工作的進(jìn)行,長(zhǎng)期發(fā)揮其作用,與BD傳統(tǒng)護(hù)理理念結(jié)合可做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),可有效改善患者的中遠(yuǎn)期結(jié)局。然而本研究?jī)山M患者出院后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與本研究樣本量過(guò)少有關(guān)。IMCHB對(duì)BD患者的影響還需要大樣本量、多中心研究進(jìn)一步核實(shí)。

綜上,IMCHB可有效協(xié)助改善BD患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量,但對(duì)機(jī)體的炎癥無(wú)顯著影響。