吳曉雁,方培婉,林純潔,陳思思,楊燕賢

(1.廣州中醫(yī)藥大學附屬汕頭中醫(yī)院,廣東 汕頭 515041;2.佛山科學技術學院醫(yī)學院,廣東 佛山 528000;3.汕頭市中醫(yī)醫(yī)院婦科,廣東 汕頭 515041)

輸卵管阻塞性不孕(tubal obstruction infertility,TOF)是由于盆腔感染、慢性炎癥等因素使輸卵管黏連、扭曲或阻塞,導致精卵不能結合或輸送障礙而無法受孕,是女性不孕常見原因,占女性不孕的30%～40%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療TOF主要是采取局部處理,通過宮腹腔鏡手術能夠使輸卵管管腔黏連通暢,但難以改善慢性炎癥引起的輸卵管功能障礙,部分患者易再次出現(xiàn)輸卵管黏連,無法得到根治[2]。中醫(yī)藥在婦科疾病治療上有著悠久歷史,針對TOF有著獨特優(yōu)勢。研究[3-4]表明,活血通絡中藥能夠減輕輸卵管組織炎性細胞浸潤,有助于消除炎癥,松懈黏連,發(fā)揮疏通管腔、助孕的作用。盆炎方為本院經(jīng)驗處方,有著行氣活血、化瘀通絡的功效,對于慢性盆腔炎性疾病顯示出較好療效[5],但關于其對TOF的治療作用尚不明確。因此,本研究觀察盆炎方輔助宮腹腔鏡手術治療TOF的療效,并從血液流變學、炎癥反應的角度探討可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年2月汕頭市中醫(yī)醫(yī)院收治的160例TOF患者為研究對象。納入標準:(1)符合TOF診斷標準[6],即女性未避孕、規(guī)律性生活至少12個月未懷孕,且經(jīng)宮腹腔鏡證實輸卵管阻塞;(2)符合瘀滯胞宮的中醫(yī)證型[7];(3)年齡20～40歲;(4)男方生殖功能正常;(5)有生育愿望。排除標準:(1)其他因素所致的不孕患者;(2)生殖道畸形者;(3)合并其他婦科疾病者;(4)嚴重肝腎功能障礙者;(5)合并嚴重精神異常者;(6)合并血液系統(tǒng)疾病或全身急性感染者;(7)未按要求用藥或無法進行療效判斷者;(8)臨床資料不全者。根據(jù)術后是否服用中藥將患者分為西醫(yī)組(n=80)與中西醫(yī)組(n=80)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

西醫(yī)組:予以宮腹腔鏡手術,在患者月經(jīng)干凈后,未同房3～7 d內進行手術。腹腔鏡手術:根據(jù)鏡下所見行相應手術(如輸卵管傘端修復整形、盆腔黏連松解、子宮內膜異位病灶清除等)。宮腔鏡檢查術:檢查宮腔情況,如宮腔內發(fā)現(xiàn)病變(如黏膜下肌瘤、宮腔黏連、內膜息肉等),可再次擴張宮頸置入宮腔電切鏡作相應的手術。通液術:留置宮腔導管,加壓注入稀釋美藍液體,在腹腔鏡下判斷疏通是否成功。術畢,予大量生理鹽水沖洗盆腔,予多糖止血修復生物膠液(術泰舒)修復創(chuàng)面、防止盆腔黏連,退出腹腔鏡及操作器械,縫合關閉切口。

中西醫(yī)組:在手術治療基礎上予以盆炎方服用,湯方組成:北柴胡、白芍、白術、醋莪術、醋三棱、麩炒枳殼、丹參、廣金錢草、路路通各10 g,甘草片3 g,黨參15 g,炒白扁豆20 g,1劑/d,水煎,于早晚兩次溫服,經(jīng)期停服,連續(xù)服用3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 輸卵管再通情況 治療后,統(tǒng)計兩組輸卵管再通率,輸卵管再通標準[8]:子宮輸卵管造影顯示卵巢周圍造影劑呈現(xiàn)出環(huán)狀強回聲彌散。

1.3.2 癥狀評分 于治療前及治療3個月后,對患者進行中醫(yī)證候積分以及局部體征評分,中醫(yī)證候包括下腹疼痛、腰骶酸痛、月經(jīng)腹痛加重、月經(jīng)經(jīng)量、帶下情況等方面,按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)進行計分;局部體征包括子宮壓痛、總活動受限、附件區(qū)壓痛、宮骶韌帶增粗等方面,按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)進行計分。

1.3.3 血液流變學指標 于治療前和治療3個月后,采用血液黏度分析儀進行血漿黏度、紅細胞比容(Hct)和血沉(ESR)的測定。

1.3.4 炎癥因子 于治療前和治療3個月后,采集患者外周血3 mL,離心分離(3 000 r/min,10 min)血清,進行降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)的測定,檢測方法分別為酶聯(lián)免疫吸附法、免疫散射比濁法。

1.3.5 妊娠情況 隨訪6個月,記錄兩組妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者輸卵管再通率比較

西醫(yī)組輸卵管再通46例,再通率為57.50%;中西醫(yī)組輸卵管再通59例,再通率為73.75%,中西醫(yī)組輸卵管再通率高于西醫(yī)組(χ2=4.682,P=0.030)。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分和局部體征評分比較

治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分和局部體征評分比較,均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分和局部體征評分均降低(P<0.05),且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者血液流變學指標比較

治療前,兩組患者血漿粘度、Hct和ESR水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血漿粘度、Hct和ESR水平均降低(P<0.05),且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血液流變學指標比較

2.4 兩組患者炎癥因子比較

治療前,兩組患者血清CRP、PCT水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者CRP、PCT水平均降低(P<0.05),且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子比較

2.5 兩組患者妊娠情況比較

隨訪6個月,中西醫(yī)組妊娠率為37.50%(30/80),高于西醫(yī)組的22.50%(18/80),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.286,P=0.038)。

2.6 兩組患者安全性評價

觀察期間,兩組患者均未見明顯胃腸道反應、肝腎損害等不良反應。

3 討論

目前,臨床對于TOF主要采取手術機械疏通方式,能夠有效恢復輸卵管解剖結構,有著較高再通率,但手術無法消除炎癥,部分患者術后可出現(xiàn)再黏連,使得妊娠受到影響[9]。因此,術后需采取輔助治療措施,以提高療效,提高妊娠率。

中醫(yī)認為,TOF主要由瘀血阻絡所致,寒邪、熱邪等蘊結下焦,使得氣血運行不暢,氣滯血凝,濕熱瘀血互結沖任,胞絡胞脈閉塞,痹阻不通,而造成精卵運行受阻,精卵無法結合,而導致不孕癥。故其治療應以活血化瘀為主,同時可佐以益氣扶正之法[10]。盆炎方中黨參、柴胡、白術益氣扶正,補氣血;麩炒枳殼理氣行滯;白扁豆、廣金錢草清熱去濕解毒,丹參、白芍養(yǎng)血活血;醋莪術、醋三棱行氣通絡、破血散瘀;路路通祛風通絡、利水通經(jīng);諸藥合用,共奏行氣活血、化瘀通絡之功。相關研究[11]報道,活血通絡方聯(lián)合手術治療TOF,能夠提高患者輸卵管再通率和妊娠率。本研究結果顯示,盆炎方聯(lián)合宮腹腔鏡手術治療TOF能夠降低患者癥狀評分,提高輸卵管再通率,并改善妊娠率。該結果與先前研究[11]報道和中醫(yī)論證相符。

血液流變學改變是血瘀證的客觀指標[12]。血流緩慢、微循環(huán)異常是瘀血瘀積、血循環(huán)障礙的根本原因[13]。研究[14]顯示,活血化瘀方能夠改善TOF大鼠血液黏度,進而提高妊娠率。本研究結果顯示,治療后,中西醫(yī)組血漿粘度、Hct和ESR水平均低于西醫(yī)組,表明盆炎方能夠調節(jié)TOF患者血液流變學,改善微循環(huán)。這與盆炎方的現(xiàn)代藥理作用相吻合。現(xiàn)代藥理學研究[15-16]表明,醋莪術、醋三棱具有抑制血小板聚集,改善微循環(huán)的作用;丹參能夠通過調節(jié)血栓烷A2、一氧化氮等水平,而促使血液流變性的恢復,改善微循環(huán)。

炎癥反應在TOF病理過程中發(fā)揮著重要作用,炎性細胞浸潤引起生殖系統(tǒng)局部炎性因子分泌增多,引起組織水腫,一方面加重輸卵管黏連、阻塞,使得精卵無法結合而不能受孕,另一方面還會改變子宮局部微環(huán)境,對胚胎著床產生不利影響[17-18]。故減輕炎癥反應是治療TOF的重要思路。研究[19]發(fā)現(xiàn),中藥能夠通過介導TLR/NF-κB信號通路,使得TOF大鼠血清炎癥因子水平降低,進而改善血瘀癥狀。還有研究[20]表明,活血化瘀方能夠改善輸卵管炎性不孕癥大鼠炎性反應,有效提高大鼠的受孕率。本研究顯示,治療后,中西醫(yī)組血清PCT、CRP水平均低于西醫(yī)組,提示盆炎方能夠減輕患者炎癥反應,有利于創(chuàng)造較好的受孕環(huán)境?，F(xiàn)代藥理研究表明,黨參、白術、白芍等均具有抗炎作用,因此盆炎方能夠發(fā)揮減輕炎癥的作用。

綜上,本研究表明,盆炎方聯(lián)合宮腹腔鏡手術治療TOF療效明顯,能夠改善患者癥狀,調節(jié)血液流變學,減輕炎癥反應,提高輸卵管再通率,促進妊娠。