何濤,郭景水,李靖,劉寶順,郝建明

(保定市第一醫(yī)院,1.心胸血管外科;2.介入科;3.麻醉科;4.供應(yīng)室,河北 保定 071000)

膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥主要指膝下動(dòng)脈血管壁粥樣硬化斑塊形成,相繼引發(fā)一系列的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病[1-2]。隨著病情進(jìn)展,部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重肢體缺血癥狀[3-4]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是目前治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的常用術(shù)式之一,但術(shù)后短期內(nèi)存在再狹窄率較高的問(wèn)題[5-6]。普通球囊(plain old balloon angioplasty,POBA)能夠快速疏通下肢病變血管,是目前血管腔內(nèi)介入治療的重要方式,但研究[7]發(fā)現(xiàn)其存在支架斷裂、再狹窄及遠(yuǎn)期療效較差等多種弊端。而藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)具有微創(chuàng)、可重復(fù)等特點(diǎn),通過(guò)球囊擴(kuò)張使紫杉醇藥物迅速滲透至機(jī)體血管壁中,防止病變處血管再狹窄,已逐漸成為膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥新的治療趨勢(shì)[8-9]。膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生與炎癥、巨噬細(xì)胞損傷血管、斑塊破裂、免疫反應(yīng)等密切相關(guān),而C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)則為炎癥標(biāo)志物,反映炎癥活躍程度,中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)也是早期感染常見(jiàn)指標(biāo),二者均與動(dòng)脈硬化閉塞癥炎癥反應(yīng)有密切聯(lián)系。本研究擬探討DCB對(duì)比普通微球囊治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的療效和對(duì)NLR和CRP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月保定市第一醫(yī)院收治的220例膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];(2)有下肢缺血癥狀;(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有相關(guān)血管腔內(nèi)治療禁忌;(2)嚴(yán)重凝血功能障礙。按照接受治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組,每組各110例。觀察組采用DCB治療;對(duì)照組采用POBA治療。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

術(shù)前,對(duì)觀察組與對(duì)照組患者均進(jìn)行常規(guī)檢查,同時(shí)給予降血壓、降血糖的對(duì)癥治療;兩組患者每天均口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司),1次/d,100 mg/次,氯吡格雷(規(guī)格75 mg/片,賽諾菲制藥有限公司),1次/d,75 mg/次,連續(xù)3 d。

患者取仰臥位,常規(guī)采用局麻的方式。順行穿刺患側(cè)股動(dòng)脈,置入4、5 F血管鞘,全身肝素化后常規(guī)行下肢動(dòng)脈造影,如合并股淺、腘動(dòng)脈病變,先行球囊擴(kuò)張?zhí)幚?開(kāi)通膝上通路,然后采用4 F單彎導(dǎo)管與0.018導(dǎo)絲配合,導(dǎo)入膝下病變靶血管,導(dǎo)絲通過(guò)病變處,到達(dá)遠(yuǎn)端真腔,導(dǎo)入球囊行膝下病變球囊擴(kuò)張術(shù)。(1)觀察組:采用紫杉醇藥物涂層球囊(DCB)擴(kuò)張治療膝下病變。首先應(yīng)用稍小普通球囊預(yù)擴(kuò)血管(POBA)后,采用與靶血管直徑相同的DCB擴(kuò)張靶病變,時(shí)間為2～3 min。(2)對(duì)照組:采用普通球囊,逐級(jí)擴(kuò)張,最大球囊直徑選擇不超過(guò)病變血管直徑10%。術(shù)畢前造影,兩組病例如膝上股、腘動(dòng)脈出現(xiàn)限流性?shī)A層,均行補(bǔ)救性支架植入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者治療后的臨床療效[11]。于術(shù)后6個(gè)月評(píng)估手術(shù)臨床療效,顯效:治療后,臨床癥狀及體征均基本消失,下肢動(dòng)脈狹窄程度下降至少30%,靜息時(shí)踝臂指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)超過(guò)0.7;有效:治療后,臨床癥狀及體征均有所緩解,下肢動(dòng)脈狹窄程度下降至少10%,靜息時(shí)ABI增高至少0.1;無(wú)效:治療后,臨床癥狀及體征均未見(jiàn)緩解,下肢動(dòng)脈狹窄程度下降不足10%,靜息時(shí)踝肱指數(shù)增高不足0.1?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)觀察兩組患者影像學(xué)指標(biāo)[12]。于術(shù)后6個(gè)月評(píng)估患者影像學(xué)指標(biāo),采用GE公司VolusonE10三維超聲診斷儀測(cè)量下肢動(dòng)脈靶血管最小直徑(minimum luminal diameter,MLD)、靶血管晚期管腔丟失情況(late luminal loss,LLL)。(3)觀察兩組患者治療后的病情嚴(yán)重程度。于術(shù)前1 d及術(shù)后6個(gè)月,采用Rutherford分級(jí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度[13]。輕度間歇性跛行,可完成平板試驗(yàn)為1級(jí);中度間歇性跛行為2級(jí);重度間歇性跛行,不能完成平板試驗(yàn)為3級(jí);足部以上靜息痛為4級(jí);輕微組織缺損為5級(jí)。級(jí)別越低,患者病情控制越好。(4)觀察兩組患者治療后的NLR與CRP值[14]。抽取清晨空腹抽取靜脈血5 mL離心,3 000 r/min離心5～10 min,取上清,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定CRP,采用SysmexXE-2100全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)NLR。(5)觀察兩組患者治療后的并發(fā)癥[15],包括感染、穿刺部位血腫及血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效比較

治療后,觀察組的總有效率為98.18%,高于對(duì)照組患者的91.82%(χ2=4.689,P=0.030)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療后的影像學(xué)指標(biāo)比較

治療前,兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后,兩組患者的MLD和LLL均較治療前改善(P<0.05),且觀察組患者的MLD大于對(duì)照組(P<0.05),LLL小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療后的病情嚴(yán)重程度比較

治療前,兩組患者的Rutherford分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.260,P=0.791)。術(shù)后6個(gè)月,兩組患者Rutherford分級(jí)均較治療前下降(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.700,P=0.007)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較 [n(%)]

2.4 兩組患者NLR、CRP比較

治療前,兩組患者NLR、CRP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的NLR、CRP均較術(shù)前下降(P<0.05),且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者NLR、CRP比較

2.5 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較

治療后,兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.116,P=0.734)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種常見(jiàn)的臨床血管病變,主要是指膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈發(fā)生硬化閉塞病變,由于下肢動(dòng)脈血管內(nèi)脂質(zhì)沉積過(guò)多而導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜增生,導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞[16-17]。膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者在發(fā)病后,往往伴隨有靜息痛、肢端發(fā)涼、下肢活動(dòng)受限等癥狀,嚴(yán)重時(shí)易導(dǎo)致下肢出現(xiàn)潰瘍[18-19]。近年來(lái),介入技術(shù)被逐漸用于膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中,該治療方法主要是通過(guò)造影成像對(duì)病變位置進(jìn)行明確,再將球囊導(dǎo)管置入下肢動(dòng)脈內(nèi),充盈球囊后可恢復(fù)動(dòng)脈血管通暢,有利于重建下肢遠(yuǎn)端血供,減輕因缺血狀況導(dǎo)致的靜息疼痛,有利于促進(jìn)下肢潰瘍愈合[20]。DCB是將紫杉醇覆蓋在擴(kuò)張球囊表面,均勻轉(zhuǎn)移到下肢動(dòng)脈血管壁上,進(jìn)而發(fā)揮抑制血管內(nèi)膜增生作用,不僅可降低金屬支架斷裂等風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)還能夠有效、精準(zhǔn)地釋放治療藥物,是新興血管腔內(nèi)治療方式。

本研究結(jié)果顯示,DCB治療后,臨床總有效率為98.18%,高于普通球囊治療的91.82%。其原因可能為DCB是在傳統(tǒng)的球囊表面再涂上可抑制內(nèi)膜增生的紫杉醇,紫杉醇被釋放到血管內(nèi)膜,滲透到動(dòng)脈壁中發(fā)揮抗增生、抗炎作用,從而增加血管遠(yuǎn)期暢通率,降低再狹窄率,從而有效改善患者病情,緩解臨床癥狀,提高療效[21]。研究[22]表明,紫杉醇能持續(xù)抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,使細(xì)胞發(fā)育停止在G0/G1和G2/M期,故能提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示,治療后6個(gè)月,觀察組患者的MLD大于對(duì)照組,LLL小于對(duì)照組,提示紫杉醇藥物涂層球囊治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥能夠改善影像學(xué)指標(biāo)。其原因可能為DCB能夠抑制平滑肌細(xì)胞的增生,在一定程度上抑制血管內(nèi)膜增厚,從而保證足夠的管腔直徑,避免因管腔丟失所致的動(dòng)脈硬化閉塞。同時(shí)紫杉醇藥物是疏水性藥物,釋放后可快速被血管壁組織所吸收,進(jìn)而發(fā)揮持續(xù)性抑制細(xì)胞生長(zhǎng)和血管內(nèi)膜增生作用,減少再狹窄發(fā)生,提高長(zhǎng)期通暢率。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月,觀察組、Rutherford分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組?？紤]其原因?yàn)镈CB表面負(fù)載紫杉醇,能夠抗內(nèi)膜增生,具有良好組織穿透性,在球囊擴(kuò)張時(shí)迅速?gòu)浬?與細(xì)胞內(nèi)微管蛋白結(jié)合,能夠抑制細(xì)胞有絲分裂,降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn),從而降低患者病情嚴(yán)重程度。同時(shí)微管在膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥病理過(guò)程中起到促進(jìn)血液流通的作用。增加微管聚合的速率和產(chǎn)量,抑制炎癥細(xì)胞因子的增殖,進(jìn)而能夠改善病情[23]。

CRP是反映機(jī)體早期、輕微炎性反應(yīng)的客觀指標(biāo),本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的NLR、CRP小于對(duì)照組患者,提示紫杉醇藥物涂層球囊治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥能夠減輕患者機(jī)體炎癥水平。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組患者比較無(wú)異,提示紫杉醇藥物涂層球囊治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥并發(fā)癥低,安全性較高。

綜上,紫杉醇藥物涂層球囊治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥能夠提高臨床療效,改善影像學(xué)指標(biāo)情況,減輕炎癥反應(yīng)程度,安全性較高。