張玲姬 吳培穎 趙薇

冠心病臨床上具有較高的發(fā)病率,其中以中老年人群為多發(fā)人群,但近年來隨著民眾生活方式的轉(zhuǎn)變,該病的患病年齡逐漸年輕化。急性心肌梗死為一種典型的冠心病,具有發(fā)病急、病情重、死亡率高的特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者生命安全,需采取有效治療措施控制其病情。經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)為首選治療方法,可快速使冠狀動脈血運(yùn)重建,改善患者心肌功能和灌注水平,利于轉(zhuǎn)歸。但只進(jìn)行單一的急診介入治療,無法達(dá)到現(xiàn)階段對臨床治療的要求[1]。在手術(shù)的基礎(chǔ)上給予藥物治療提高手術(shù)療效。他汀類藥物是冠心病一級和二級預(yù)防重要藥物,能夠有效控制發(fā)病初期出現(xiàn)的血管炎性反應(yīng),有效改善患者的血管內(nèi)皮功能,從而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)以及抗血栓的效用[2]。目前臨床使用較多的包括瑞舒伐他汀與阿托伐他汀,而匹伐他汀是第3代他汀類藥物,主要通過抑制還原酶活性發(fā)揮調(diào)脂作用。本研究中探討了匹伐他汀與阿托伐他汀治療行PCI術(shù)的AMI患者的臨床療效,以及對心功能指標(biāo)和炎性因子、血糖的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020 年10月在本院心內(nèi)科行PCI 術(shù)的急性心肌梗死患者84例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對照組42例,男24例,女18例;年齡57～70歲,平均年齡(61.60±4.27)歲;梗死部位:上壁并后壁27例,下壁并后壁15例;合并高血壓18例,血脂異常20例,2型糖尿病11例。觀察組42例,男25例,女17例;年齡55～70歲,平均年齡(62.86±5.55)歲;梗死部位:上壁并后壁26例,下壁并后壁16例;合并高血壓17例,血脂異常22例,2型糖尿病9例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],且冠狀動脈閉塞狀態(tài)符合PCI治療指征[4],患者均接受PCI術(shù)治療;對本研究藥物治療無過敏者;治療前1 周未服用他汀類藥物;患者或其家屬均知情同意本研究,且研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):有心臟瓣膜病、先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟、嚴(yán)重心源性休克或心律失常;凝血功能障礙和血液系統(tǒng)疾病者;合并腫瘤者;存在遺傳病史;中途退出研究;合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者;合并認(rèn)知障礙或精神障礙者;合并感染性疾病者;合并造血系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 患者均接受常規(guī)治療,包括予以阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB和硝酸酯類藥物等,合并高血壓、糖尿病者予以降壓、降糖治療。術(shù)后絕對臥床休息,予吸氧、心電監(jiān)測等治療方案均按照《急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療的中國專家共識( 修訂案)》[5]。

1.3.1 對照組:分別于術(shù)后予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)40 mg,每晚睡前口服。

1.3.2 觀察組:分別于術(shù)后予匹伐他汀鈣片(江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司)4 mg,每晚睡前口服。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效:治愈:治療后患者的臨床癥狀基本消失,無心絞痛發(fā)作,心電圖S-T段恢復(fù)正常;有效:治療后患者心肌梗死癥狀明顯緩解,心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,發(fā)作時間縮短,心電圖穩(wěn)定;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4.2 心功能:2組治療前及治療后1個月,均采用Phllip彩色多普勒超聲診斷儀行心臟超聲檢查,測定左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.4.3 血管內(nèi)皮功能及炎性因子:2組治療前及治療后1個月采集2組患者空腹靜脈采血5 ml,檢測血清內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)水平及炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.4.4 血脂指標(biāo):比較2組患者治療前及治療后3個月三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平變化。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 治療后觀察組總有效率(92.86%)略高于對照組(88.10%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 n=42,例(%)

2.2 2組治療前及術(shù)后1個月心功能指標(biāo)比較 術(shù)后1個月檢測顯示,2組LVEF水平均顯著高于治療前,LVEDD、LVESD低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組LVEF高于對照組,LVEDD、LVESD低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及術(shù)后1個月心功能指標(biāo)比較 n=42,

2.3 2組治療前及術(shù)后1個月炎性因子指標(biāo)水平比較 術(shù)后1個月檢測顯示,2組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及術(shù)后1個月炎性因子指標(biāo)水平比較 n=42,

2.4 2組治療前及術(shù)后1個月血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較 2組治療前ET-1和NO比較無差異(P>0.05)。術(shù)后1個月檢測顯示，2組ET-1水平均顯著低于治療前,NO高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組ET-1水平均低于對照組,NO水平高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及術(shù)后1個月血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較 n=42,

2.5 2組術(shù)前及術(shù)后3個月血脂變化比較 術(shù)后3個月檢測顯示,2組TG、TC、LDL-C水平均顯著低于治療前,觀察組HDL-C高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組TG、TC、LDL-C水平均低于對照組,HDL-C水平高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)前及術(shù)后3個月血脂變化比較 n=42,mmol/L,

2.6 2組術(shù)后6個月內(nèi)心血管不良事件及狹窄發(fā)生率比較 術(shù)后6個月隨訪顯示,觀察組不良心臟事件發(fā)生率及狹窄再發(fā)生率均低于對照組, 其中不良心臟事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)后6個月內(nèi)心血管不良事件及狹窄發(fā)生率比較 n=42,例(%)

3 討論

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快,急性心肌梗死患病人數(shù)逐年上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢。急性心肌梗死致死率高,主要病理機(jī)制為脂質(zhì)在血管內(nèi)膜下沉積,引起冠狀動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化斑塊破裂,進(jìn)而影響血小板通路,激活凝血系統(tǒng),誘發(fā)附壁血栓形成,阻塞心肌供血動脈。此外,慢性炎癥對心血管疾病的病情進(jìn)展有重要作用,可提高斑塊不穩(wěn)定性,促使斑塊破裂,加速冠狀動脈梗死,推動急性心肌梗死病情進(jìn)展?？梢?急性心肌梗與動脈粥樣硬化斑塊破裂、炎癥、血栓等機(jī)制有關(guān),治療以快速開通梗死動脈為原則。既往臨床治療多用鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等藥物,起效慢,療效不佳,患者院內(nèi)病死率較高[7]。

近年來,溶栓和介入治療技術(shù)逐漸被應(yīng)用于急性心肌梗死的治療 。其中PCI有助于及時抽取血栓,開通梗死冠狀動脈,促使心肌灌注恢復(fù),防治心肌壞死,降病死率,相較于藥物治療起效更為迅速。但PCI只是暫時解決了血管狹窄的問題,患者冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險仍然存在,并且PCI治療過程中可對血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能造成嚴(yán)重?fù)p傷,術(shù)中球囊刺激或損傷血管內(nèi)皮,可激活炎性因子,術(shù)后缺血再灌注損傷等使機(jī)體處于高炎癥狀態(tài),炎性反應(yīng)可致使動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)向不穩(wěn)定,降低手術(shù)療效,增加主要心血管不良事件及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此,在對急性心肌梗死患者進(jìn)行PCI 治療的同時,還需要給予藥物改善患者冠狀動脈內(nèi)皮功能及機(jī)體炎性反應(yīng)。

他汀類藥物具有調(diào)脂作用,可通過降低LDL-C而顯著降低支架內(nèi)再狹窄、慢血流、支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險,減少M(fèi)ACE事件,從而改善冠心病PCI后的癥狀及預(yù)后[8]。在PCI術(shù)后二級預(yù)防中扮演著重要角色。調(diào)查顯示,不堅(jiān)持服用他汀類藥物的患者易再發(fā)心血管不良事件[9],此外,他汀類藥物還具有抗炎、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、改善血管內(nèi)皮功能等作用,在PCI術(shù)后應(yīng)用他汀類藥物可通過調(diào)控血脂水平、降低炎性反應(yīng)及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能等減輕心肌損傷,逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),提升術(shù)后心功能,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,控制患者病情,降低患者再發(fā)心肌梗死發(fā)生率[10-12]。

截至目前,我國使用的他汀類藥物有7種,即阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀(fluvastatin)和匹伐他汀。他汀類藥物都通過抑制三羥基三甲基戊二酸輔酶A(HMG-CoA)還原酶減少內(nèi)源性膽固醇的合成,繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體,加速血清LDL分解代謝,從而降低血漿LDL水平。但目前臨床上對PCI術(shù)后他汀藥物的選擇還沒有確切的依據(jù),多選擇進(jìn)口阿托伐他汀[13],其為具有代表性的脂溶性調(diào)脂藥物,細(xì)胞穿透性強(qiáng),可以通過細(xì)胞膜到達(dá)細(xì)胞核,在胞漿和胞核發(fā)揮藥效,藥物起效較快,服用方便[14]。匹伐他汀有獨(dú)特的環(huán)丙基結(jié)構(gòu),對酶的作用更強(qiáng),可在極低濃度下發(fā)揮良好的降膽固醇作用,因此被稱為“超級他汀類藥物”。且不會經(jīng)歷顯著的肝臟代謝,與其他藥物之間的相互作用較少見,臨床安全性更高[15]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后臨床療效相當(dāng),但觀察組對心功能的改善優(yōu)于對照組。

影響冠心病PCI 術(shù)后再發(fā)心血管不良事件危險因素較多,其中血脂代謝異常是誘發(fā)動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素[16]。冠心病患者均存在不同程度血脂水平升高,PCI后調(diào)節(jié)血脂水平可改善患者預(yù)后,降低死亡率。研究證實(shí),LDL-C與動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān),降低LDL-C在PCI術(shù)后再發(fā)心血管不良事件的預(yù)防中起著關(guān)鍵的作用,LDL-C每降低1 mmol/L可使患者全因死亡率降低12%,心血管相關(guān)死亡率降低19%[17]。2016年歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology)提出2～4 mg匹伐他汀能夠使LDL降低40%～50%,與阿托伐他汀的降脂效果相當(dāng)[18]。Chan等[19]研究指出,1～4 mg匹伐他汀即可達(dá)到與阿托伐他汀同樣的降脂效果,且患者耐受性良好,而高劑量匹伐他汀在減少動脈粥樣硬化及心血管事件的效果較低劑量組更好。Koba[20]研究表明,匹伐他汀1～4 mg有良好的耐受性,能顯著改善LDL-C和TG水平,效果與阿托伐他汀、辛伐他汀或普伐他汀相類似或更佳。HDL-C水平是心血管疾病風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因素,與心血管事件發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。而阿托伐他汀較匹伐他汀升高HDL的能力更強(qiáng)[21,22]。 石惠薇等[23]研究發(fā)現(xiàn),盡管大部分他汀對于HDL-C水平無明顯影響,但應(yīng)用匹伐他汀治療的患者發(fā)現(xiàn)HDL-C水平可顯著升高,而且治療時間越長,升高的HDL-C可以維持且進(jìn)一步升高。本研究結(jié)果顯示,在改善TC、TG、LDL-C及HDL-C水平方面,匹伐他汀均優(yōu)于阿托伐他汀,具有更全面有效的降脂能力。

炎性反應(yīng)參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展,可使動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)向不穩(wěn)定,引起心室重構(gòu),影響心臟功能。研究顯示,急性心肌梗死患者機(jī)體炎性反應(yīng)加劇,而PCI通過支架植入及球囊擴(kuò)張對血管內(nèi)膜產(chǎn)生的機(jī)械損傷,導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損,血管內(nèi)皮因子分紊亂,同時這種機(jī)械刺激誘導(dǎo)炎性因子過度激活進(jìn)一步加重血管內(nèi)膜損傷,使PCI后冠狀動脈慢血流,支架內(nèi)內(nèi)膜增生、血栓形成、急性血管閉塞以及支架內(nèi)再狹窄等,亦可使MACE事件的風(fēng)險增加[24,25]。

hs-CPR、IL-6、TNF-α等炎性因子作為急性炎性反應(yīng)標(biāo)志物,與PCI術(shù)后MACE密切相關(guān)。hs-CRP是人體發(fā)生炎性反應(yīng)過程中由IL-6作用于肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白,是反映非特異性炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一。研究顯示,PCI術(shù)后冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、局部炎性因子聯(lián)級反應(yīng),誘導(dǎo)hs-CRP大量分泌,引起血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng),加劇動脈粥樣硬化,被認(rèn)為是急性心肌梗死最強(qiáng)的炎性標(biāo)記物,可預(yù)測斑塊穩(wěn)定性[26]。已有文獻(xiàn)證明,PCI治療后hs-CRP水平與支架后再狹窄風(fēng)險相關(guān),是其獨(dú)立危險因素[27]。TNF-α能夠使內(nèi)皮細(xì)胞受損,導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成,使心肌收縮力下降。IL-6是一種具有廣泛生物學(xué)功能的細(xì)胞因子,參與動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展,并通過刺激TNF-α和基質(zhì)金屬蛋白酶的合成加速斑塊破裂。IL-6還可刺激平滑肌細(xì)胞造成,增加hs-CRP的釋放,加重心肌細(xì)胞損傷。急性心肌梗死患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均與IL-6、TNF-α水平有著緊密的聯(lián)系[28]。

血管內(nèi)皮損傷后體內(nèi)一些物質(zhì)濃度會隨之發(fā)生變化,NO和ET-1均為反映機(jī)體血管內(nèi)皮功能的活性物質(zhì)。NO為體內(nèi)主要的血管舒張因子,可調(diào)節(jié)血管的基礎(chǔ)張力,擴(kuò)張血管;NO 進(jìn)入血液后可抑制血小板聚集,防止血栓形成,同時抑制炎性反應(yīng)。ET-1為作用最強(qiáng)的縮血管活性多肽,與NO在生物學(xué)效應(yīng)上有著相互拮抗的作用。PCI 術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,可導(dǎo)致NO分泌不足,誘導(dǎo)分泌大量的ET-1,導(dǎo)致冠脈痙攣,加重心肌缺血,誘發(fā)血栓事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,在改善PCI術(shù)后炎性因子hs-CPR、IL-6、TNF-α水平及血管內(nèi)皮因子NO和ET-1方面,匹伐他汀均優(yōu)于阿托伐他汀。隨訪6個月顯示,匹伐他汀組6個月內(nèi)心血管不良事件及狹窄發(fā)生率均低于對照組。

綜上可見,急性心肌梗死行PCI術(shù)后患者匹伐他汀可改善患者心功能,降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率,可能與有效調(diào)節(jié)患者血脂水平,降低炎性反應(yīng)程度,改善血管內(nèi)皮功能有關(guān),安全有效,具有應(yīng)用價值。