李澤惠 楊 洋 劉南陽 張 震 裴 卉 李 浩

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年病科，北京 100091

脫發(fā)為臨床常見病、難治病[1]，可發(fā)生于各年齡層人群[2]，影響患者的外貌和心理[3]而有較大就診需求?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與遺傳、內(nèi)分泌紊亂、精神緊張等因素有關(guān)[4-5]。治療主要包括抗雄激素藥物（如非那雄胺）、米諾地爾、低能量激光治療及毛發(fā)移植等[6]，結(jié)合飲食、睡眠和情志調(diào)節(jié)[7-8]。此外，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下從整體論治，往往可以取得很好的效果[9]。李浩教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，岐黃學(xué)者，首都名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床與科研工作二十余年。擅長運(yùn)用經(jīng)方治療更年期綜合征、失眠、內(nèi)分泌失調(diào)及內(nèi)科雜病等，在脫發(fā)的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨師臨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將李浩教授從“血虛水盛”論治脫發(fā)的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 脫發(fā)之“血虛水盛”病機(jī)

脫發(fā)屬于中醫(yī)“發(fā)墮”“發(fā)落”“發(fā)蛀脫發(fā)”等范疇[10]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)。”言發(fā)受腎精滋養(yǎng)。后世醫(yī)家也多認(rèn)為肝腎虧虛為脫發(fā)的病因[11-12]。《素問·上古天真論篇》中有“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”的描述，陽明為多氣多血之脈，陽明脈衰則氣衰血少，不能滋養(yǎng)面部皮膚和頭發(fā)，故面色暗、脫發(fā)。金代劉完素認(rèn)為“目無所見，耳無所聞，……毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”，提出玄府閉塞致脫發(fā)的病機(jī)[13]。金代張從正提出了脫發(fā)的血熱病機(jī)，其言“血熱發(fā)反不茂，火多水少，木反不榮，火至于項，炎上之甚也。大熱病汗后、勞病后，發(fā)多脫落”。清代醫(yī)家王清任提出“皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落”，即瘀血是導(dǎo)致脫發(fā)的重要病因[14]。近現(xiàn)代醫(yī)家岳美中認(rèn)為“發(fā)禿的形成，多因水氣上泛巔頂，侵蝕發(fā)根，使發(fā)根腐而枯落”，提出水濕上泛的病機(jī)[15]。目前醫(yī)家一般將脫發(fā)分為肝腎虧損、氣血虧虛、血虛風(fēng)燥、濕熱蘊(yùn)結(jié)等諸多證型[16-17]。

李浩教授認(rèn)為“血虛水盛”是脫發(fā)發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵所在，脾虛水泛發(fā)根生油受腐，加之血虛皮膚毛發(fā)失養(yǎng)，而共同導(dǎo)致脫發(fā)?！岸嗍掣?，則骨痛而發(fā)落”，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣酒類等，易致脾氣受損，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停；或郁久化熱，濕熱內(nèi)生上蒸巔頂，水濕侵蝕發(fā)根，致發(fā)根油膩、逐漸腐化，頭發(fā)失去生長的土壤。另一方面，“發(fā)者血之余”，構(gòu)成毛發(fā)的成分由血液提供。且陰血不足則血液不能給頭皮提供足夠的營養(yǎng)，發(fā)根也相對空虛。另外，血虛皮膚失養(yǎng)，毛孔張開，風(fēng)邪易乘虛襲入，風(fēng)動則發(fā)也易落。脫發(fā)的患者一方面有頭發(fā)干燥枯黃、在梳頭時出現(xiàn)大量脫落、頭皮鱗屑較多、自覺瘙癢；另一方面頭皮常有較多脂性分泌物、有油臭味。常見的兼癥一方面有心悸、失眠、月經(jīng)量少（女性）、面色淡等血虛的表現(xiàn)；另一方面有多汗、口黏、渴不欲飲、頭暈、大便黏膩不爽等水盛的表現(xiàn)。

2 當(dāng)歸芍藥散血水同治

當(dāng)歸芍藥散，出自《金匱要略》“婦人懷娠，腹中疒丂（糾）痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，為婦人妊娠后期腹中拘急疼痛立方；“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。其組成為：當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤、川芎半斤（一作三兩）。趙以德在《金匱玉函經(jīng)二注》中解釋此方：“脾土為木邪所克，谷氣不舉，濁淫下流以塞搏陰血而痛也，故用芍藥多他藥數(shù)倍以瀉肝木，利陰塞，以與芎歸補(bǔ)血止痛；又佐茯苓滲濕以降于小便也；白術(shù)益脾燥濕，茯、澤行其所積，從小便出”；尤在徑在《金匱要略心典》中認(rèn)為此方“芎歸芍滋其血，苓術(shù)澤瀉治其濕，燥濕得宜，而土能生物，疾痛并鐲矣”；曹穎甫在《曹氏傷寒金匱發(fā)微合刊》中認(rèn)為“婦人懷孕，全恃養(yǎng)胎之血，因懷孕之故，周身氣血環(huán)轉(zhuǎn)較遲，水濕不能隨之運(yùn)化，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹痛所由來。方用芎歸芍和血，并用茯苓、澤瀉、白術(shù)，以泄水而祛濕，但令水濕去而血分調(diào)”。

李浩教授認(rèn)為此方是肝脾同調(diào)、血水同治的良方。肝藏血，主疏泄。血虛則肝藏血不足，影響肝之疏泄，肝氣郁滯，木郁乘土，脾失健運(yùn)，而致水濕停滯；脾虛中氣不足則血無化源，血虛更甚；肝有藏血之功，亦有調(diào)節(jié)血液之用，肝失疏泄也會影響血之運(yùn)行，血虛亦會有血行不利，加之《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“血不利則為水”。針對肝郁脾虛、血虛血瘀和水濕停滯的混雜病情，本方以三“血藥”——當(dāng)歸、芍藥、川芎，加三“水藥”——茯苓、澤瀉、白術(shù)組成，共奏健脾疏肝、養(yǎng)血活血、滲濕利水之功，使肝脾相和，擁塞得開，燥濕相宜，血水同治。

3 以當(dāng)歸芍藥散加減治療脫發(fā)的用藥經(jīng)驗

后人在“辨證論治”“異病同治”理論指導(dǎo)下，已將當(dāng)歸芍藥散的應(yīng)用進(jìn)行了相當(dāng)大的擴(kuò)展。除用于婦產(chǎn)科疾病及腹痛類疾病外，也可用于治療水腫、腎病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如認(rèn)知障礙和皮膚科疾病[18-19]。熊曉剛[20]用當(dāng)歸芍藥散加味，治療1 例38 歲男性患者的脂溢性脫發(fā)，在服用30 劑后，患者頭皮瘙癢基本消失，已無明顯脫發(fā)；秦悅思使用當(dāng)歸芍藥散加減，治療1 例36 歲的女性脫發(fā)患者，10 劑后患者自覺頭皮出油較前好轉(zhuǎn)，三診時患者發(fā)際周圍已有少量毳毛生長，頭發(fā)脫落有所減少[21]；白敏等[22]使用當(dāng)歸芍藥散合當(dāng)歸四逆湯加減，治療1 例22 歲的女性脫發(fā)患者，連服2 周后其頭發(fā)脫落明顯減少。

李浩教授以當(dāng)歸芍藥散加減治療脫發(fā)有其獨(dú)特的見解與簡便易行的實踐經(jīng)驗。臨證時緊抓患者關(guān)鍵的脫發(fā)特征，以發(fā)干枯、鱗屑偏多者定為“干”脫發(fā)，方中重用“血藥”當(dāng)歸、芍藥、川芎；以油性皮膚、發(fā)根油膩者定為“油”脫發(fā)，方中重用“水藥”茯苓、澤瀉、白術(shù)。但“干”脫發(fā)也須輔以“水藥”；“油”脫發(fā)也須輔以“血藥”。因為如果運(yùn)用中醫(yī)學(xué)之取象比類，可以把頭發(fā)比作樹木，方中白術(shù)之健運(yùn)脾胃作用，似予頭發(fā)生長以酸堿平衡的土壤；茯苓、澤瀉之利水滲濕，恰如使其根系疏通以接受適量的水分而避免腐爛；當(dāng)歸、芍藥之養(yǎng)肝血，就像是給予植物生長所需的營養(yǎng)元素氮、磷、鉀；川芎之活血行氣，則是樹木周圍流通的空氣和光照，保證光合作用和呼吸作用，如此才能使其更好地吸收營養(yǎng)。結(jié)合以上，樹木（頭發(fā)）方能健壯地生長，可見“血藥”與“水藥”相輔相成。

李浩教授在用當(dāng)歸芍藥散治療脫發(fā)時減少原方中芍藥的用量為12～20 g，因為原方中芍藥多用他藥數(shù)倍以緩腹中急痛[24]，治療脫發(fā)時則無需如此大量；重用茯苓40～50 g，仿岳美中一味茯苓飲[24]之意，并囑患者在服用湯藥以外還可以茯苓為代茶飲；若血虛明顯，或兼血瘀，則加大當(dāng)歸用量為30～40 g；另慣用萆薢以助加強(qiáng)利水濕；適時加女貞子、菟絲子、制首烏等以兼顧補(bǔ)益肝腎；若兼焦慮、心煩、入睡難、急躁易怒者，常加炒梔子、夏枯草、炒川楝子等以清熱瀉火。

4 典型案例

4.1 醫(yī)案1

患者，女，27 歲，2017 年10 月12 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診。主訴脫發(fā)明顯1 個月余。患者1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)脫發(fā)。刻癥：發(fā)量稀疏，頭皮油膩?；颊咂剿匦臒┮准保舅哪?，夏季五心煩熱，納可，大便干結(jié)，月經(jīng)量少，舌淡，有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)。辨證：“血虛水盛”。治以養(yǎng)血活血，疏肝健脾利水，予當(dāng)歸芍藥散加減。用藥：當(dāng)歸30 g、白芍20 g、川芎10 g、茯苓40 g、生白術(shù)30 g、澤瀉15 g、黨參20 g、炙甘草10 g、萆薢20 g、制首烏6 g、火麻仁10 g、肉蓯蓉12 g、生大黃6 g、厚樸10 g、玫瑰花20 g。14 劑，水煎服，日一劑。

2017 年10 月26 日二診，訴脫發(fā)有所減輕，頭皮油膩感減輕，大便干結(jié)有緩解，隔日一行，脾氣仍較急躁，舌脈同前。處方：上方去生大黃，加番瀉葉3 g、夏枯草15 g。14 劑，水煎服，日一劑。

2017 年11 月23 日三診，訴頭皮無油膩感，額角可見新生毛發(fā)。守上方。隨訪2 個月，未復(fù)發(fā)。

按：本例患者發(fā)量稀疏、頭皮油膩，為血虛發(fā)失所養(yǎng)，水濕侵蝕發(fā)根所致；舌淡，有齒痕，月經(jīng)量少為脾虛氣血生化乏源；水濕阻滯血脈正常運(yùn)行，故冬季四末涼；脾氣急躁為肝郁化火之象。上方以當(dāng)歸為君藥，養(yǎng)血調(diào)肝；白芍助當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，茯苓、澤瀉利水滲濕，與君藥共奏養(yǎng)血利水，共為臣藥；萆薢祛風(fēng)利濕以助茯苓、澤瀉，白術(shù)、黨參、炙甘草健脾益氣，制首烏補(bǔ)肝腎、益精血，火麻仁、肉蓯蓉、生大黃、厚樸泄熱潤腸行氣通便，玫瑰花疏肝活血，共為佐藥；川芎行氣活血，引藥上行，為佐使。諸藥合用，共奏養(yǎng)血活血、疏肝健脾利水。二診大便干結(jié)緩解但仍隔日一行，故去瀉下作用強(qiáng)的生大黃，改用少量番瀉葉；仍有肝火之象，故加夏枯草以清肝泄熱。三診患者癥狀緩解，故守方治療。

4.2 醫(yī)案2

患者，女，52 歲，2021 年1 月5 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診。主訴：脫發(fā)明顯2 個月余?？桃姡侯^發(fā)稀疏干枯、頭皮有鱗屑和少量油脂。時有心悸，寐而易醒，難再寐，大便干，潮熱面紅伴有汗出，心煩易急，舌暗紅，苔少，脈細(xì)而沉。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)。辨證：“血虛水盛”。治以養(yǎng)血活血、疏肝健脾利水，予當(dāng)歸芍藥散加減。用藥：當(dāng)歸30 g、赤芍20 g、白芍20 g、川芎15 g、生地20 g、茯苓30 g、生白術(shù)30 g、澤瀉10 g、萆薢20 g、制首烏15 g、夜交藤30 g、炒棗仁40 g、知母15 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、浮小麥30 g。30 劑。水煎服，日一劑，早晚溫服。

2021 年3 月4日復(fù)診，訴脫發(fā)好轉(zhuǎn)，梳頭時掉發(fā)減少，頭發(fā)稍顯潤澤，睡眠可，仍有汗出，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)。處方：上方去夜交藤、炒棗仁，增川芎為20 g、增浮小麥為40 g。30 劑，水煎服，日一劑。隨訪訴諸癥好轉(zhuǎn)。2 個月后再隨訪，無復(fù)發(fā)。

按：患者頭發(fā)稀疏干枯為血虛發(fā)失所養(yǎng)，頭皮少量油脂為脾虛水濕上泛。心血不足故心悸；血虛肝魂失養(yǎng)故寐而易醒。患者七七之年，天癸漸衰，腎陰不足，故潮熱、汗出。上方以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為君藥；赤白芍助當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾利水滲濕，共為臣藥；萆薢祛風(fēng)利濕以助茯苓、澤瀉，制首烏補(bǔ)肝腎、益精血、烏須發(fā)，夜交藤、炒棗仁養(yǎng)血、安神，生地、知母滋陰降火除虛煩，煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥安神、斂汗共為佐藥；川芎行氣活血，引藥上行，為佐使。諸藥合用，共奏養(yǎng)血疏肝，健脾利水。二診訴睡眠改善，故去養(yǎng)血安神之夜交藤和炒棗仁；舌色仍暗，加活血之川芎用量，使補(bǔ)血而不滯；汗出仍有，故加重斂汗之浮小麥的量。

5 結(jié)語

李浩教授在臨床經(jīng)驗積累中發(fā)現(xiàn)血虛與水盛并見的脫發(fā)患者較為多見，梳理歷代醫(yī)家對脫發(fā)的認(rèn)識并結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出“血虛水盛”為脫發(fā)病機(jī)的關(guān)鍵。針對這一病機(jī)，李浩教授運(yùn)用《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散以養(yǎng)血活血、疏肝健脾利水治療脫發(fā)往往取得很好的效果。本文歸納了李浩教授使用此方治療脫發(fā)的辨證要點(diǎn)和用藥規(guī)律，可供同道參考。