林允壽 葉志宇 俞文冠 戴怡立 陳曉崗

我國慢性腎病發(fā)病率逐年增加，其中需要透析的患者也與日俱增，預(yù)計(jì)到2025 年可能達(dá)到每百萬人口（per million population，pmp）629.67 人[1]。2017 年血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）的年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率分別為384.41 pmp 和34.98 pmp，國內(nèi)透析患者總數(shù)估計(jì)為581 273 例[1]。PD療效與HD 相當(dāng)，同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)PD 在維持患者營養(yǎng)狀況和降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)方面具有優(yōu)勢[2]。隨著我國人口老齡化的加劇，腹股溝疝自然發(fā)病的絕對人數(shù)也隨之增高[3-4]，PD 合并腹壁疝的患者亦逐漸增加。PD 合并疝常隨著透析時(shí)間延長而導(dǎo)致疝增大，引起患者墜脹、腹痛不適等癥狀，影響患者生活質(zhì)量，還存在較高的腸管嵌頓壞死、腹腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。筆者回顧近些年P(guān)D 合并腹壁疝患者的臨床資料和經(jīng)驗(yàn)，并探討腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012 年1 月至2022 年8 月寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院疝肝膽外科收治的PD 合并腹壁疝14 例患者，共接受15 次腹壁疝修補(bǔ)術(shù)（其中1 例先后出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝疝，均行手術(shù)治療）。均為男性，年齡25.0～77.0（59.4±12.9）歲，BMI 18.9～29.0（23.1±2.6）kg/m2。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2022RS138）。

1.2 方法 收集患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，采用電話及門診回訪復(fù)發(fā)情況，例如患者是否存在腹部不適、原腹壁疝位置包塊復(fù)現(xiàn)情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，治療前后比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究納入了腹股溝疝14 例，切口疝1 例。所有疝均在PD 后出現(xiàn)，出現(xiàn)疝的時(shí)間平均為8.0（3.5，11.5）個(gè)月，發(fā)現(xiàn)疝至手術(shù)的時(shí)間平均為1.0（1.0，2.8）個(gè)月。采用椎管內(nèi)麻醉11 例，全麻3 例，區(qū)域阻滯麻醉1 例。采用腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)12例，疝修補(bǔ)術(shù)1例，Lichtenstein 術(shù)式2 例。術(shù)后恢復(fù)PD 時(shí)間平均為1.5（1.0，9.8）d。

術(shù)中在腹股溝管內(nèi)放置引流管接負(fù)壓球，術(shù)后放置引流管的時(shí)間平均為6.5（4.0，7.5）d。同時(shí)，術(shù)后第5 天引流量為6.5（2.8，9.5）mL，比術(shù)后第1 天引流量的40.0（20.0，100.0）mL 明顯減少（P＜0.05），但與第3 天引流量的10.0（5.0，25.0）mL 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)后未見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，亦無切口愈合延遲。

術(shù)后回訪中無一例患者存在腹部不適、原腹壁疝位置包塊復(fù)現(xiàn)等情況，患者術(shù)后回訪時(shí)間平均為36.0（18.7, 52.3）個(gè)月，其中1 例患者病故，生前疝未復(fù)發(fā)，無腹部不適、原腹壁疝位置包塊復(fù)現(xiàn)情況。亦無患者接受腎移植手術(shù)。

3 討論

腹壁疝是PD 的常見并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，疝的患病率為7.0%～27.5%[5-8]。對于慢性腎功能不全患者，PD治療操作簡單，對患者維系生活質(zhì)量及延長生存時(shí)間有效。因此，腎內(nèi)科醫(yī)師多建議患者采用此種透析方式。隨著我國人口老齡化的加劇，腹股溝疝自然發(fā)病的絕對人數(shù)也隨之增高[3-4]。

Thomas 等[9]認(rèn)為對于合并無癥狀腹壁疝的PD 患者，可觀察隨訪治療；在隨訪的15 個(gè)月內(nèi)，85%患者未行疝修補(bǔ)術(shù)。他們主要是基于兩點(diǎn)依據(jù)：（1）無癥狀的疝患者行手術(shù)治療后會存在復(fù)發(fā)疝及補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)；（2）部分患者疝術(shù)后會出現(xiàn)腹腔粘連從而無法繼續(xù)進(jìn)行PD[9]。本研究回顧了14 例PD 合并腹壁疝行手術(shù)治療患者，從發(fā)現(xiàn)疝至手術(shù)的中位數(shù)時(shí)間僅1 個(gè)月，相較于普通疝患者選擇手術(shù)時(shí)間短，從一定程度可以體現(xiàn)患者的手術(shù)意愿強(qiáng)，也可以側(cè)面反應(yīng)PD 合并疝對其造成的痛苦。同時(shí)，在觀察隨訪過程中，可能會出現(xiàn)嵌頓疝。此種情況對腎衰竭患者更是一個(gè)巨大的打擊。本研究中，1 例患者因嵌頓疝進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中切除了壞死小腸，術(shù)后患者需行血液透析。壞死的小腸可能引起全身炎癥反應(yīng)，增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)，易引起PD 管的繼發(fā)感染或腹腔粘連，進(jìn)而不能繼續(xù)行PD。至于手術(shù)引起的腹腔粘連，目前采用的Lichtenstein、開放腹膜前或者腹腔鏡下完全腹膜外（total extraperitoneal，TEP）在理論上是不進(jìn)入腹腔，并不會引起腹腔粘連。

隨著腹股溝疝進(jìn)展，腹透液會通過腹壁缺損進(jìn)入陰囊影響超濾的效率；此外，也可能引起患者腹部墜脹不適，甚至引起嵌頓疝或絞窄疝危及生命[10-11]。Horvath 等[12]發(fā)現(xiàn)在置入PD 導(dǎo)管同時(shí)行疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后可以早期行PD、手術(shù)感染率低、1 年和2 年導(dǎo)管有效使用率高，在回訪中并無復(fù)發(fā)。Kou 等[13]在PD 導(dǎo)管插入期間同時(shí)探查行隱匿疝修復(fù)術(shù)可以有效減少術(shù)后PD 患者再次行疝修補(bǔ)手術(shù)。由此可見，臨床上應(yīng)該在PD 置管前應(yīng)用超聲、CT 和MRI 等檢查仔細(xì)篩查是否合并腹壁疝[14]。

PD 合并腹壁疝患者手術(shù)方式仍存在一定爭議[4，15]。目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)是主流的手術(shù)方式，至于補(bǔ)片的放置層次并無定論。PD 患者可能因透析液引起腹膜前組織水腫及腹膜韌性差、易損傷而引起透析液漏。Lichtenstein 術(shù)中僅需將疝囊高位結(jié)扎或者將疝囊游離后還納，對腹膜前間隙的影響小。PD 患者引起腹壁疝的高危因素并未消除，本研究中1 例復(fù)發(fā)疝發(fā)生在PD 后1 個(gè)月；疝復(fù)發(fā)會增加再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。然而，腹膜前修補(bǔ)可以達(dá)到肌恥骨孔修補(bǔ)，做到最佳的疝修補(bǔ)，最大程度減少疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在臨床經(jīng)驗(yàn)中，無論選擇開放腹膜前或者TEP，如果做到直視下精細(xì)操作，避免損傷疝囊，一般不會因術(shù)后早期PD 而影響切口的愈合；如有破損盡可能用可吸收線結(jié)扎，并在腹股溝管內(nèi)留置一根引流管（遠(yuǎn)端接負(fù)壓球），從而減少局部積液，促進(jìn)切口愈合。本研究中術(shù)后恢復(fù)PD 中位時(shí)間1.5 d，術(shù)后并未出現(xiàn)透析液漏或者切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后第5 天的引流量為6.5（2.8，9.5）mL，比術(shù)后第1 天引流量40.0（20.0，100.0）mL 明顯減少（P＜0.05），但與第3 天的引流量10.0（5.0，25.0）mL 相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后留置皮下引流管是必要的，雖然術(shù)后早期恢復(fù)，腹膜前間隙組織水腫，但術(shù)中留置引流管也可以減少切口內(nèi)積液，促進(jìn)愈合。部分研究者考慮到透析患者以后可能有機(jī)會接受腎移植手術(shù)，而補(bǔ)片置入腹膜前間隙會影響腎移植手術(shù)時(shí)移植腎的安置空間以及增大手術(shù)暴露難度。在腹膜前手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量保留髂血管前的脂肪組織，減少補(bǔ)片與血管粘連[16]。至于麻醉方式，可以根據(jù)患者身體情況選擇，可以在局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)或者全麻下行開放腹膜前或者TEP 手術(shù)。本研究中，所有患者均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)情況、亦無患者接受腎移植手術(shù)。

綜上所述，腹膜前修補(bǔ)術(shù)對于PD 合并腹壁疝的患者可以達(dá)到較好的疝修補(bǔ)效果，相對于Lichtenstein術(shù)式，沒有增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。可根據(jù)患者耐受麻醉的方式，選擇開放或者腹腔鏡下修補(bǔ)。但本研究為回顧性研究且納入的例數(shù)少，需要進(jìn)一步的前瞻性及大樣本研究來證實(shí)。