葉麗娜

硬膜外鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)有分娩鎮(zhèn)痛要求的產(chǎn)婦合并硬膜外禁忌證或拒絕硬膜外阻滯時(shí)，臨床需要尋找合適的替代方案。靜脈泵注瑞芬太尼被證實(shí)可安全地用于分娩鎮(zhèn)痛[1]。但靜脈泵注瑞芬太尼容易引起呼吸抑制，需要麻醉醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)，目前國(guó)內(nèi)麻醉醫(yī)師緊缺，不能一對(duì)一地監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦。全程導(dǎo)樂(lè)陪伴指由專業(yè)導(dǎo)樂(lè)人員為產(chǎn)婦提供分娩全程個(gè)體化的產(chǎn)時(shí)護(hù)理服務(wù)，提供持續(xù)的生理、心理、情感支持，消除其緊張情緒，同時(shí)監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生命體征，保證產(chǎn)程監(jiān)護(hù)連續(xù)性和安全性，降低母嬰各種不良反應(yīng)發(fā)生率[2-3]。本研究比較了全程導(dǎo)樂(lè)陪伴和常規(guī)助產(chǎn)護(hù)理對(duì)靜脈分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2021 年6 月至2022 年4 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院長(zhǎng)興分院要求行靜脈分娩鎮(zhèn)痛的80 例初產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月妊娠，單胎頭位；（2）臨產(chǎn)前經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估可陰道試產(chǎn)；（3）年齡≤35 歲；（4）自然臨產(chǎn)；（5）初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠合并病毒性肝炎、心臟病、血液系統(tǒng)疾病等妊娠合并癥；（2）藥物過(guò)敏；（3）發(fā)生子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；（4）產(chǎn)前超聲評(píng)估胎兒質(zhì)量≥4 000 g。80 例初產(chǎn)婦按產(chǎn)婦意愿分為常規(guī)助產(chǎn)護(hù)理組（對(duì)照組）和全程導(dǎo)樂(lè)陪伴助產(chǎn)護(hù)理組（觀察組），各40例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～35（25.3±3.4）歲，體重60.0～76.5（69.2±4.7）kg，孕周37.2～40.3（39.1±1.1）周；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～35（26.2±2.6）歲；體重61.5～79.0（68.6±5.5）kg，孕周37.0～40.6（39.3±1.2）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：LW2023-07），所有產(chǎn)婦或家屬均知情同意。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦開(kāi)放靜脈通路，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率和血氧飽和度），持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。宮口開(kāi)至3 cm 時(shí)連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（愛(ài)普科學(xué)儀器江蘇有限公司，ZZB-I 型微電腦電動(dòng)注藥泵）施行靜脈分娩鎮(zhèn)痛。1 mg 瑞芬太尼（恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 mg/支，批號(hào)：20191204）用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL 注入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，自控量設(shè)40 μg/次，鎖定時(shí)間2 min，無(wú)背景劑量[5]。麻醉醫(yī)師向產(chǎn)婦講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組護(hù)理 助產(chǎn)士協(xié)助麻醉醫(yī)師連接心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、檢查新生兒復(fù)蘇急救藥物、麻醉機(jī)和其他設(shè)備。核對(duì)產(chǎn)婦信息無(wú)誤后協(xié)助產(chǎn)婦擺放舒適的分娩體位。分娩過(guò)程中，助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師密切配合，關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展和母嬰生命體征，遵醫(yī)囑對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)和護(hù)理，如有必要，嚴(yán)格按照新生兒心肺復(fù)蘇指南行新生兒復(fù)蘇。

1.3.2 觀察組護(hù)理 導(dǎo)樂(lè)護(hù)士接受必要的麻醉專業(yè)以及分娩相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。麻醉醫(yī)師連接心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、檢查新生兒復(fù)蘇急救藥物、麻醉機(jī)和其他設(shè)備后，由導(dǎo)樂(lè)護(hù)士對(duì)每例產(chǎn)婦實(shí)行一對(duì)一全程陪伴。分娩前導(dǎo)樂(lè)護(hù)士向產(chǎn)婦講解分娩的生理過(guò)程、宮縮痛的特點(diǎn)、靜脈分娩鎮(zhèn)痛的安全性和優(yōu)越性，確保產(chǎn)婦以相對(duì)舒適的狀態(tài)進(jìn)入產(chǎn)房；保持產(chǎn)房?jī)?nèi)環(huán)境安靜舒適，導(dǎo)樂(lè)護(hù)士根據(jù)產(chǎn)婦性格、興趣、文化層次等與其交流，用溫柔的語(yǔ)氣告訴她靜脈分娩鎮(zhèn)痛可以明顯緩解產(chǎn)痛且對(duì)胎兒無(wú)不良影響，減輕產(chǎn)婦緊張焦慮的情緒；產(chǎn)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸，隨時(shí)告知產(chǎn)程進(jìn)展情況，通過(guò)輕撫下腹部等動(dòng)作為產(chǎn)婦提供情感支持，增強(qiáng)其分娩信心；宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，宮縮間歇時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦保存體力；密切觀察產(chǎn)婦實(shí)施靜脈分娩鎮(zhèn)痛后的反應(yīng)。若發(fā)生呼吸抑制或過(guò)度鎮(zhèn)靜，行面罩吸氧等處理并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師；如有必要，嚴(yán)格按照新生兒心肺復(fù)蘇指南行新生兒復(fù)蘇。平復(fù)產(chǎn)婦分娩結(jié)束后的情緒，觀察至產(chǎn)后2 h，若無(wú)惡心、嘔吐、大量陰道流血、呼吸抑制等情況將母嬰平安送回病房。

1.4 觀察指標(biāo) 分娩2 h 后由產(chǎn)婦評(píng)估鎮(zhèn)痛滿意度和護(hù)理滿意度（產(chǎn)婦在背后刻有0～10 刻度的標(biāo)尺上進(jìn)行指示，0 表示非常不滿意，10 表示非常滿意，記錄員記錄標(biāo)尺上的數(shù)值）；記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間，分娩結(jié)局（陰道分娩、剖宮產(chǎn)）及產(chǎn)程中呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈的發(fā)生情況。有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)師在分娩后1 和5 min 行新生兒Apgar 評(píng)分，記錄相應(yīng)數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度、護(hù)理滿意度比較 觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度、護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度、護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況及陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較 觀察組4 例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對(duì)照組有12 例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程中呼吸抑制發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較 兩組新生兒出生1和5 min Apgar 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較

3 討論

分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦因?qū)m頸擴(kuò)張、子宮強(qiáng)烈收縮等因素而長(zhǎng)時(shí)間感受到強(qiáng)烈疼痛，疼痛、緊張、恐懼、焦慮等不良情緒同時(shí)會(huì)引起內(nèi)啡肽、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等物質(zhì)的釋放[4]，導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，提高了臨床剖宮產(chǎn)率。既往研究表明，產(chǎn)程中合理應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛以及導(dǎo)樂(lè)陪伴均能明顯降低剖宮產(chǎn)率，改善分娩體驗(yàn)[5-8]。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是臨床廣泛應(yīng)用的一種鎮(zhèn)痛方式，但這種鎮(zhèn)痛方法并不適用于合并脊柱畸形、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、背部感染或孕產(chǎn)婦無(wú)法配合及拒絕接受硬膜外穿刺的產(chǎn)婦[9]。對(duì)于這些產(chǎn)婦而言，靜脈分娩鎮(zhèn)痛是有效的替代方案，但可能引起產(chǎn)婦過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng)[10]。靜脈分娩鎮(zhèn)痛在國(guó)外早已廣泛開(kāi)展，但與國(guó)外麻醉醫(yī)師24 h 進(jìn)駐產(chǎn)房不同，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院由助產(chǎn)士管理分娩鎮(zhèn)痛。靜脈泵注瑞芬太尼容易引起呼吸抑制，常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理無(wú)法達(dá)到管理靜脈分娩鎮(zhèn)痛的要求，這極大限制了靜脈分娩鎮(zhèn)痛在國(guó)內(nèi)的推廣，亟需尋找一種適合中國(guó)國(guó)情的靜脈分娩鎮(zhèn)痛新模式。

導(dǎo)樂(lè)陪伴原指在分娩過(guò)程中由專業(yè)助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦的持續(xù)陪伴，從生理、心理及情感方面給產(chǎn)婦提供支持，幫助她順利分娩，但導(dǎo)樂(lè)陪伴并不能顯著緩解分娩時(shí)產(chǎn)痛[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦實(shí)施靜脈分娩鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛滿意度較高。相比對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度、護(hù)理滿意度評(píng)分均顯著更高。這與Anderson[13]發(fā)現(xiàn)的護(hù)理人員與產(chǎn)婦的情感聯(lián)系、護(hù)理質(zhì)量對(duì)產(chǎn)婦分娩時(shí)滿意度的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)疼痛緩解和產(chǎn)時(shí)其他醫(yī)療干預(yù)措施的結(jié)論一致。分娩鎮(zhèn)痛緩解了產(chǎn)婦分娩時(shí)的劇烈產(chǎn)痛，而全程導(dǎo)樂(lè)陪伴通過(guò)專業(yè)指導(dǎo)，采用尋找共同話題、肢體接觸等人文關(guān)懷手段，使導(dǎo)樂(lè)護(hù)士與產(chǎn)婦的情感聯(lián)系加強(qiáng)，提升了護(hù)理質(zhì)量，有效改善了產(chǎn)婦情緒和心理狀態(tài)，最終提高了產(chǎn)婦護(hù)理滿意度評(píng)分。本研究中觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明全程導(dǎo)樂(lè)陪伴可以更充分觀察產(chǎn)婦情況，及時(shí)處理產(chǎn)程、提升護(hù)理滿意度、增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩信心并改善分娩結(jié)局，本研究中全程導(dǎo)樂(lè)陪伴中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著降低，與周建平等[7]的研究結(jié)果一致。

研究表明，靜脈泵注瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛常存在鎮(zhèn)痛不全、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、皮膚瘙癢、新生兒抑制等不良反應(yīng)[14-16]。Madden 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)樂(lè)陪伴可以有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，全程導(dǎo)樂(lè)陪伴采取了積極的一對(duì)一護(hù)理和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察組產(chǎn)婦呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其他不良反應(yīng)的發(fā)生率，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明經(jīng)過(guò)麻醉相關(guān)培訓(xùn)后導(dǎo)樂(lè)護(hù)士在全程護(hù)理過(guò)程中能夠承擔(dān)類似國(guó)外麻醉醫(yī)師的監(jiān)護(hù)職責(zé)，有效提高靜脈分娩鎮(zhèn)痛安全性。有研究認(rèn)為靜脈泵注瑞芬太尼可能引起新生兒抑制[16]，本研究中兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)和新生兒出生后Apgar 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明靜脈分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和新生兒無(wú)不良影響，這一結(jié)果與Thorbiornson等[18]的研究結(jié)果一致。靜脈分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合全程導(dǎo)樂(lè)陪伴一方面有效緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的產(chǎn)痛，另一方面由接受過(guò)麻醉專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的助產(chǎn)士全程導(dǎo)樂(lè)陪伴，可有效保證靜脈分娩鎮(zhèn)痛的安全性和舒適性，為靜脈分娩鎮(zhèn)痛在國(guó)內(nèi)的推廣提供了可行方案。臨床需積極開(kāi)展對(duì)導(dǎo)樂(lè)護(hù)士的麻醉相關(guān)培訓(xùn)，合格的導(dǎo)樂(lè)護(hù)士需要能夠識(shí)別分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)程異常、宮縮乏力或過(guò)強(qiáng)、胎心異常、鎮(zhèn)痛后發(fā)熱、鎮(zhèn)痛不全、呼吸抑制等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告產(chǎn)科醫(yī)生或麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理。

綜上所述，對(duì)靜脈分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進(jìn)行全程導(dǎo)樂(lè)陪伴可以提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度、護(hù)理滿意度評(píng)分，提高陰道分娩成功率，母嬰不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。