李曉孟 官 霞 鄭 宏

河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000

小兒腦癱是一種自受孕起直至嬰兒期的非進(jìn)行 性腦損傷與發(fā)育缺陷所引起的綜合征，在臨床上主要包括4 種類型，肌張力低、痙攣、手足徐動、共濟(jì)失調(diào)，而痙攣型最為常見[1-2]。痙攣型腦癱患兒由于肢體長期痙攣，易關(guān)節(jié)畸形、姿勢異常，是現(xiàn)今兒童康復(fù)治療的難點之一。臨床針對小兒痙攣型腦癱的西醫(yī)西藥治療方式多樣，然而常規(guī)西醫(yī)西藥治療有一定局限，療效不盡理想[3]。中醫(yī)治療腦癱疾病具有獨特優(yōu)勢，中醫(yī)中無“痙攣型腦癱”，可將其歸屬于“五硬”范疇，認(rèn)為其病機(jī)在于痰瘀竅阻、經(jīng)絡(luò)受阻，治療原則以疏通經(jīng)絡(luò)、改善運(yùn)動及矯正姿勢為主[4]。循經(jīng)針刺推拿法是中醫(yī)常見的針灸及推拿療法，對大腦有關(guān)穴位進(jìn)行針刺可激活抑郁狀態(tài)的腦細(xì)胞，加速腦組織病灶側(cè)支循環(huán)形成，促進(jìn)疾病恢復(fù)；循經(jīng)推拿療法可通過循經(jīng)通絡(luò)對腦癱患兒癱瘓部位進(jìn)行刺激，調(diào)節(jié)患兒骨骼關(guān)節(jié)及肌肉狀態(tài)，以此促進(jìn)肌力恢復(fù)[5]。鑒于此，本研究將循經(jīng)針刺推拿法用于小兒痙攣型腦癱的治療，并從臨床療效、運(yùn)動功能及肌肉痙攣等方面進(jìn)行探討，旨在為臨床治療小兒痙攣型腦癱提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年4 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90 例痙攣型腦癱患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各45 例。研究組中男23 例，女22 例；年齡1～5 歲，平均（3.47±1.02）歲；體重16～25 kg，平均（20.01±2.22）kg；病程6～20 個月，平均（14.32±2.31）個月。對照組中男25 例，女20 例；年齡1～5 歲，平均（3.40±1.10）歲；體重15～26 kg，平均（20.31±2.01）kg；病程5～20 個月，平均（14.12±2.50）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019HL-092）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《小兒腦性癱瘓診療指南》[6]中有關(guān)痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡1～5 歲；經(jīng)腦電圖、頭顱CT 或MRI 檢查排除血管畸形及惡性腦腫瘤疾病，符合腦性癱瘓的相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)；患兒家屬或法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 頻繁發(fā)作性癲癇；有肉毒素過敏史或禁忌證；難以耐受針灸治療；合并先天性肌萎縮、精氨酸酶缺乏癥、凝血功能異常及免疫系統(tǒng)疾??；治療依從性差，難以堅持完成治療及隨訪。

1.3 治療方法

兩組均予以常規(guī)康復(fù)治療，包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀（型號：XY-K-SJD-A，安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司）、腦循環(huán)治療儀（型號：LH-9911C，江蘇藍(lán)海醫(yī)療科技有限公司）、痙攣肌治療儀（型號：KX-3C 型，北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司）、運(yùn)動療法等。對照組在此基礎(chǔ)上予以A 型肉毒素[蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，規(guī)格：每瓶含A 型肉毒毒素50 U，批號：20191015]治療，使用0.9%氯化鈉注射液將A型肉毒素稀釋成25 U/ml，借助徒手反向牽拉指壓法完全暴露患兒痙攣肌肌腹，依據(jù)患兒體重、痙攣肌群體積、痙攣程度對注射劑量進(jìn)行調(diào)整，每次治療最大量不超過10 U/kg，每塊肌肉注射2～6 個位點，各個位點注射量為0.2 ml，3 個月內(nèi)無需重復(fù)注射。研究組在對照組基礎(chǔ)上予以循經(jīng)針刺推拿法治療。①循經(jīng)推拿。上肢推拿：尺側(cè)刺激線以肱骨內(nèi)上髁凹陷處作為起始點，順著尺骨前內(nèi)側(cè)直至腕部尺側(cè)，從上至下進(jìn)行推拿，共100 次；橈側(cè)刺激線以曲池穴作為起始點，順著橈骨外后方直至橈側(cè)腕部，自上向下進(jìn)行推拿，共100 次。下肢推拿：脛骨內(nèi)刺激線以脛骨內(nèi)側(cè)后緣為主要范圍，上至陽陵泉穴，下至跟腱內(nèi)側(cè)；脛腓刺激線以腓骨至脛骨為主要范圍，上至陽陵泉下至解溪穴。軀干部推拿：脊柱兩側(cè)腰背刺激線，順著腰背部足太陽經(jīng)走向，從上至下推拿，共100 次；脊柱正中督脈刺激線，從L1至S1棘突線，從上向下進(jìn)行推拿，共100次。頭頸部推拿：選擇以頸后枕骨下緣處作為起始點，順著兩側(cè)斜方肌外緣走向直至肩部，共100 次；以頸后枕骨下緣中央處作為起始點，沿著頸椎棘突走向，直至胸椎，予以推拿，共100 次。推拿每天1 次，每周持續(xù)治療6 次。②循經(jīng)針灸：循著膽經(jīng)、督脈取正營穴，循著膀胱經(jīng)、督脈取通天穴，循著手足三陽經(jīng)、督脈取百會穴，對穴位處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，使用補(bǔ)平瀉法予以針灸治療，選用華佗牌針灸針（河南康灸來醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格為0.30 mm×30 mm，材質(zhì)：不銹鋼），進(jìn)針長度根據(jù)患兒實際情況選取，0.5～0.8 寸，留針時間為30 min，1 次/d，每周5～6 次。兩組均持續(xù)治療3 個月。本研究配備專門的治療觀察室及專業(yè)人員（＞5 年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師）巡視，以確保患兒依從性好。

1.4 觀察指標(biāo)

①評估臨床療效[7]。治愈：肌張力、運(yùn)動能力及正常姿勢控制完全恢復(fù)；顯效：肌張力、運(yùn)動能力及正常姿勢控制中有1 項或及其以上恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：肌張力、運(yùn)動能力及正常姿勢控制中有1 項或及其以上較前好轉(zhuǎn)；無效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。②采用粗大運(yùn)動功能（gross motor function measure，GMFM）[8]量表對粗大運(yùn)動功能進(jìn)行評估，共5 個大項目（88 個小項目），各個項目按0～3 分進(jìn)行評分，評分越高即粗大運(yùn)動功能越佳。③采用peabody 精細(xì)運(yùn)動發(fā)育量表（peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM）[9]對精細(xì)運(yùn)動情況進(jìn)行評估，包括視覺運(yùn)動整合能力（72項）及抓握能力（26 項），各個小項目按0～4 分進(jìn)行評分，評分越高即精細(xì)運(yùn)動功能越佳。④采用臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index，CSI）[10]及改良Ashworth 分級法（modified Ashworth scale，MAS）[11]評估肌痙攣狀態(tài)；CSI內(nèi)容主要包括陣攣、肌張力及肌反射3 個維度，各維度及總分越高提示痙攣程度越嚴(yán)重；MAS 根據(jù)患兒肌張力情況將痙攣分為5 個級別（0～4 級），分別對應(yīng)0～4分，評分越高提示肌肉痙攣越明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后PDMS-FM 及GMFM 評分比較

治療前，兩組PDMS-FM 及GMFM 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PDMS-FM 及GMFM 評分較治療前升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PDMS-FM 及GMFM 比較（分，）

表2 兩組治療前后PDMS-FM 及GMFM 比較（分，）

注PDMS-FM：粗大運(yùn)動功能量表；GMFM：peabody 精細(xì)運(yùn)動發(fā)育量表。

2.3 兩組治療前后上下肢MAS 評分比較

治療前，兩組上下肢MAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上下肢MAS 評分較治療前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MAS 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后MAS 評分比較（分，）

注MAS：改良Ashworth 分級法。

2.4 兩組治療前后CSI 評分比較

治療前，兩組陣攣、肌張力、腱反射及CSI 總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組陣攣、肌張力、腱反射及CSI 總評分較治療前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后CSI 評分比較（分，）

注CSI：臨床痙攣指數(shù)。

3 討論

小兒痙攣型腦癱伴有肌張力增高、姿勢與運(yùn)動紊亂，甚至喪失肢體活動能力，因此臨床需加強(qiáng)患兒康復(fù)治療[12-13]。臨床治療小兒腦癱的措施包括功能訓(xùn)練、物理及藥物治療，其中A 型肉毒素能快速作用于患兒周邊運(yùn)動神經(jīng)末梢，減少或抑制乙酰膽堿分泌，使神經(jīng)肌肉松弛，進(jìn)而引發(fā)遲緩性麻痹，以此建立正確的運(yùn)動模式[14-15]。但當(dāng)A 型肉毒素注射3～6 個月后，大腦神經(jīng)會發(fā)生新芽，產(chǎn)生新的終板，并維持其原有的特性，這將再次引發(fā)肌肉痙攣，所以盡管A 型肉毒素能改善肌肉痙攣，但糾正功能性畸形的時間較短[16]。

中醫(yī)學(xué)將小兒腦癱歸為“五軟”“五遲”范疇，發(fā)病病機(jī)在于先天不足，精血虧虛，筋骨失去榮養(yǎng)，而后天肝腎氣血不足，導(dǎo)致陰陽失衡，無法濡養(yǎng)筋肉，因此中醫(yī)治療小兒腦癱的目的主要是將筋骨與先天之氣相通，促進(jìn)肝腎氣血循環(huán)[17-18]。經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，經(jīng)脈循行所經(jīng)過之處均是本經(jīng)的治療范圍，循經(jīng)針刺推拿所涉及的靜脈均經(jīng)過頭顱，而痙攣型腦癱病變部位多在顱腦，所以循經(jīng)針刺推拿治療痙攣型腦癱可能具有較好效果[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，循經(jīng)針刺推拿可有效提高痙攣型腦癱患兒臨床療效。究其原因為循經(jīng)針刺治療小兒腦癱的機(jī)制主要是加速大腦神經(jīng)元再生，促進(jìn)受損的神經(jīng)元間重新建立聯(lián)系，使大腦相關(guān)區(qū)域功能得到改善或恢復(fù)，而推拿通過直接作用于機(jī)體痙攣部位，能分離松解粘連軟組織，提高肌肉營養(yǎng)代謝，加速血液循環(huán)，從而改善肌肉痙攣[21]。周衛(wèi)星等[22]研究發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)針刺推拿不但可對機(jī)體痙攣部位產(chǎn)生直接作用，同時還能調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能，起到內(nèi)外兼治的作用。全身經(jīng)脈在體表循行有相似線路，當(dāng)督脈入絡(luò)于顱腦，其可經(jīng)腦腑對機(jī)體陰陽進(jìn)行調(diào)節(jié)，本研究循著督脈分別取正營穴、通天穴及百會穴實施針灸治療，可活絡(luò)舒筋，起到矯正姿勢的效果[23]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組PDMS-FM、GMFM 評分高于對照組，陣攣、肌張力、腱反射及上下肢MAS 評分低于對照組（P＜0.05），該結(jié)果提示循經(jīng)針刺推拿能減輕肢體痙攣發(fā)作，改善其精細(xì)、粗大運(yùn)動功能。究其原因為針刺大腦相關(guān)穴位可加速大腦病變區(qū)域血管擴(kuò)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，并進(jìn)一步減輕痙攣癥狀，同時推拿能疏通全身經(jīng)脈，改善肌肉營養(yǎng)水平，達(dá)到緩解肌肉痙攣及加速運(yùn)動功能恢復(fù)的目的，兩者聯(lián)用可能具有協(xié)助增效的作用[24-26]。

綜上所述，循經(jīng)針刺推拿法治療小兒痙攣型腦癱療效較佳，能有效改善痙攣型腦癱患兒肌肉痙攣狀態(tài)，提高患兒運(yùn)動功能。