牛紹遷 汪 銳 楊魏東 馮 靈

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川成都 610041

腦卒中是目前對健康造成危害的主要問題，其發(fā)病率和病死率較高[1]。近年來，腦卒中死亡率有所下降，而致殘率仍較高。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中幸存者50%～80%會出現(xiàn)不同程度殘疾，40%會出現(xiàn)重度殘疾[2]。以肢體功能障礙較為常見，此類患者肢體功能康復(fù)需出院后回到社區(qū)或家庭繼續(xù)治療護理。而在醫(yī)院轉(zhuǎn)往家庭過程中，受疾病影響，患者需要經(jīng)歷對自身身體功能變化的適應(yīng)過程。同時醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動現(xiàn)狀指出，我國醫(yī)院-社區(qū)缺少聯(lián)動紐帶，慢性病患者出院后護理服務(wù)出現(xiàn)脫節(jié)、斷層現(xiàn)象，加上社區(qū)服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生信息系統(tǒng)未構(gòu)建完善，出院患者難以獲得足夠醫(yī)療服務(wù)，不利于后續(xù)康復(fù)[3]。隨著社會發(fā)展，國家重點推進慢性病連續(xù)性、全程管理，從醫(yī)院過渡至家庭期間，如何確保其獲得連續(xù)的護理服務(wù)是臨床研究重點。目前，過渡期護理模式（transitional care model，TCM）在其他疾病中應(yīng)用初步證實有效，可提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量[4]。TCM 是為確?；颊叱鲈汉箜樌D(zhuǎn)入另一醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)、家庭繼續(xù)進行治療、康復(fù)所采取的護理模式[5]。基于此，本文對該模式在腦卒中肢體功能障礙中的應(yīng)用進行綜述，以期為該病患者的康復(fù)護理提供參考。

1 TCM 理論及內(nèi)容

隨著醫(yī)療模式及服務(wù)體制變化，家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在促進疾病康復(fù)與改善健康狀況中的重要作用，在此背景下，護理服務(wù)范圍延伸、服務(wù)理念拓展成為必然趨勢，TCM 應(yīng)運而生[6-7]。患者處于疾病治療、康復(fù)階段時，受自身診療環(huán)境、照護需求改變的影響，需在各級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)間過渡、轉(zhuǎn)運，而此階段的護士為確?；颊唔樌冗^過渡期而采取的護理措施被稱為TCM[8]。TCM 包括評估、計劃、實施、再評估、出院、院后隨訪等，工作內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)運或過渡前由護士評估出院需求；主管醫(yī)師、護士與患者及其家屬共同協(xié)調(diào)溝通，并提供照護所需書面材料，進行健康教育、照護事項等家庭護理服務(wù)。同時TCM 還著重強調(diào)患者用藥指導(dǎo)，根據(jù)患者經(jīng)濟條件制訂用藥計劃[9-11]。此外，在TCM 建立、實施中，家庭照護者與醫(yī)院護士同樣重要，可通過院后隨訪、24 h 咨詢熱線等形式共同維持醫(yī)院及家庭間的有效銜接[12]。

2 TCM 在國外應(yīng)用現(xiàn)狀

1994 年，Naylor 等[13]首次對老年出院患者進行了TCM 探討，包括出院后危險評估、精神與心理支持及與家庭護理機構(gòu)間交流和協(xié)調(diào)等，結(jié)果顯示，TCM 可降低再住院率，縮短住院時間，減少住院費用。美國已對TCM 發(fā)展設(shè)立了相關(guān)政策和法律支持，從而確?；颊叱鲈汉罂色@得高質(zhì)量的TCM 服務(wù)[14]。Van 等[15]將TCM 應(yīng)用于美國心力衰竭患者中發(fā)現(xiàn)，TCM 可改善自我管理能力及應(yīng)對能力。Kennedy-Hendricks 等[16]針對精神疾病患者實施出院后TCM 干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該項目能提高患者生活質(zhì)量。Karapinar-ark?t 等[17]在荷蘭阿姆斯特丹對出院患者實施TCM 干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，接受TCM 組對節(jié)約醫(yī)療開支效果并不顯著，認為未來研究應(yīng)集中在高風(fēng)險患者，才有可能會增加成本效益。而Jo 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在美國針對老年患者實施TCM，可減少慢性病的急性發(fā)作，降低再住院率，降低醫(yī)療費用。

綜上，過渡期干預(yù)可滿足不同患者需求，但由于過渡期的護理需通過專業(yè)判斷決定患者參與干預(yù)計劃的頻率及時間，因此，高風(fēng)險和慢性病患者可能會接受更長時間、頻次的出院后過度干預(yù)，在一定范圍內(nèi)能有效降低再住院率，降低醫(yī)療開支，對個體、社會具有裨益。

3 TCM 在腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者中的研究

腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者對過渡期護理需求較高，寇琳等[19]通過調(diào)查顯示，110 例腦卒中住院患者護理需求較高為健康教育（75.5%）、生活護理（73.6%）、自我護理（70.8%），其次為康復(fù)護理（49.0%）、專業(yè)護理（41.5%）、心理護理（40.6%）和發(fā)癥護理（39.6%），由此可知，對過渡期腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者，主管醫(yī)師和護士應(yīng)注重相關(guān)理論知識和技術(shù)的需求，如腦卒中的誘因、危險因素、飲食注意事項、生活方式、體位更換、運動干預(yù)及血壓、血糖的自我監(jiān)測等，使患者及其家屬均能較為全面地掌握康復(fù)相關(guān)知識，并進行康復(fù)鍛煉，從而促進康復(fù)。Zhao 等[20]的研究結(jié)果表明，TCM 干預(yù)可控制腦卒中患者收縮壓、體重指數(shù)、血脂水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活能力。胡薇華等[21]研究發(fā)現(xiàn)，TCM 干預(yù)模式應(yīng)用于急性腦卒中偏癱康復(fù)訓(xùn)練，保證了康復(fù)護理服務(wù)延續(xù)性，提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性和康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量，改善了疾病轉(zhuǎn)歸?；诖耍狙芯空J為，TCM 可滿足腦卒中并發(fā)肢體功能障礙護理需求，促進患者康復(fù)，雖然目前國內(nèi)尚少見針對TCM 服務(wù)的研究，但是隨著患者出院后護理需求的增加、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的完善等，TCM 干預(yù)可在臨床廣泛開展。

4 目前應(yīng)用領(lǐng)域及效果評價

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是我國完善城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要組成部分，但我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在起步晚、發(fā)展慢、難以滿足人民群眾需求、衛(wèi)生資源欠缺、財政投入不足等問題，導(dǎo)致難以較好地發(fā)揮其作用。尚倩倩等[22]研究顯示，腦卒中出院患者再就診率高于社區(qū)就診率，且大部分患者對去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的意愿不高。

由于腦卒中患者在進行手術(shù)或藥物治療后，并不能立即治愈，大部分患者多存在肢體功能障礙，僅依靠治療難以較好地實現(xiàn)功能康復(fù)。而肢體功能障礙會導(dǎo)致活動受限，使靜脈血流速度減緩或淤滯，嚴重者甚至導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成，對治療效果及康復(fù)進程均產(chǎn)生嚴重影響[20]。國內(nèi)外研究顯示，腦卒中并發(fā)肢體障礙患者通過給予科學(xué)有效的康復(fù)護理方案可較好地促進肢體功能恢復(fù)[23-24]。而TCM 是由于診斷和治療環(huán)境和護理需求的變化，在治療和康復(fù)階段在保健機構(gòu)間的過渡，護理人員在過渡期為保證護理工作協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而采取的護理行為，涉及地點包括各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者家中或護理院等[25-26]。王婷等[27]研究顯示，TCM 在經(jīng)住院治療轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期后的慢性阻塞性肺疾病患者家中或護理院康復(fù)訓(xùn)練時發(fā)揮作用，一方面，患者可及時有效地與工作人員溝通，得到專業(yè)指導(dǎo)，提高自我護理能力；另一方面，醫(yī)護人員在康復(fù)訓(xùn)練中也起到了監(jiān)督作用，有利于保證康復(fù)工作的連續(xù)性和有效性。印正等[28]研究顯示，TCM可減少重度顱腦損傷不良事件，減緩焦慮情緒，減少重癥監(jiān)護病房重返率，促進患者康復(fù)。

綜上，TCM 的實施能夠有效加強患者康復(fù)效果，使患者恢復(fù)或重建功能，節(jié)省醫(yī)療費用，減少社會、家庭經(jīng)濟負擔(dān)。

5 我國對TCM 發(fā)展的啟示與思路

目前大型醫(yī)院的綜合系統(tǒng)、社區(qū)及家庭護理聯(lián)系甚少，尤其在醫(yī)院、社區(qū)、家庭的過渡期間缺乏對接機制，不能提供從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的連續(xù)無縫隙護理服務(wù)[29-30]。TCM 能為患者提供連續(xù)照護服務(wù)，有效減少再次入院率，提高患者健康水平?；诖?，臨床可將TCM 應(yīng)用于腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者中，并結(jié)合我國國情及患者需求，構(gòu)建適合我國腦卒中并發(fā)肢體功能障礙的TCM，為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的連續(xù)照護服務(wù)[4,31]。

6 小結(jié)與展望

腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者院后仍需要長期的康復(fù)護理，而早期規(guī)律康復(fù)鍛煉也是影響患者康復(fù)進程及效果的關(guān)鍵因素。TCM 干預(yù)致力于為患者出院后提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的護理服務(wù)，可滿足過渡期腦卒中并發(fā)肢體功能障礙照護需求，促進功能恢復(fù)。但目前我國TCM 干預(yù)尚處于發(fā)展階段，對于腦卒中患者的出院后管理尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準和護理服務(wù)模式，故可借鑒國外TCM 服務(wù)，并結(jié)合我國國情及患者照護需求，開發(fā)出適合我國腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者的TCM 干預(yù)，以促進患者的康復(fù)。