羅成龍 曹 龑 蘇 亮 程皓洋 張思政 焦擁政

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院男科，北京 100053；2.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，北京 100077；3.中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），是指陰莖之勃起無法持續(xù)達到和維持足以獲得滿意性行為的一種男性疾病。2022 年歐洲泌尿協(xié)會指南[1]中流行病學數(shù)據(jù)顯示，ED 有很高的發(fā)病率，并存在年輕化的趨勢，嚴重威脅男性的健康福祉。失眠通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[2]。隨著生活方式的改變和工作壓力的增大，人們的睡眠質(zhì)量急劇下降，失眠與ED 的緊密聯(lián)系已逐漸引起了學者的關注，一項針對34 548 例亞洲男性睡眠障礙患者縱向調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，睡眠障礙患者罹患ED 的風險較對照組高2.11 倍[3]。失眠相關的ED 存在多層次、多靶點的特點，單一或簡單的聯(lián)合用藥存在較大局限性，磷酸二酯酶V 型（phosphodiesterase type 5，PDE5）抑制劑作為ED 的一線治療藥物，雖可快速有效改善癥狀，但療效難以持久；而失眠則以鎮(zhèn)靜類藥物為主要治療手段[4]，這有可能加重ED[5-6]。

焦擁政研究員為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院男科主任醫(yī)師，博士生導師，北京市A 類科技新星，中國中西醫(yī)結合學會男科專業(yè)委員會副主任委員，精研男科二十余年，學驗俱豐，其基于中醫(yī)“陰陽”理論結合多年臨床經(jīng)驗，認為ED 合并失眠的核心病機是陰陽不和，并運用中醫(yī)藥治療取得較好效果。本文總結其經(jīng)驗，同時附以一則驗案，并分析其診療思路，以期裨益于臨床。

1 病因病機

1.1 陽不入陰是失眠的基本病機

失眠屬于中醫(yī)“不寐”“不得臥”范疇，其基本病機為陽不入陰，營衛(wèi)不和。中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便系統(tǒng)總結了人體的寤寐規(guī)律，認為平旦之時，天光欲曉，人身之衛(wèi)陽經(jīng)天陽引導經(jīng)陽蹺脈從目而出，循行于周身四末、分肉、皮膚之間，衛(wèi)外以為固。當由晝?nèi)胍怪畷r，天陽續(xù)盡，夜陰將盛，衛(wèi)陽也隨之入陰，借陰蹺脈進入足少陰腎，繼而運行于五臟六腑，至夜半“營衛(wèi)大會”而臥，如《靈樞·口問》有言：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！彼詴円垢?，陰陽消長，營衛(wèi)行會實為寤寐之道[7]。然而遺憾的是，隨著社會的發(fā)展進步，人們的作息習慣也發(fā)生了劇變，2019 年的一項研究[8]表明，年輕人中57.4%通常在23∶00 點以后才進入睡眠和作息，多達30%睡眠不足7 h。晚睡、睡眠不足等一系列不良作息都會導致陰不入陽，陰陽失交，從而導致失眠。

1.2 陰陽不和是ED 合并失眠的核心病機

ED 合并失眠近年來越發(fā)常見，當代醫(yī)家主張各有論述。如徐福松認為睡眠由心主宰，心神不寧，神不安宅，或由心及脾，或由心及腎，或由心及膽，皆可形成頑固失眠性陽痿，治療上以治心為主[9]，王祖龍也主張安神定志為主，治以遠志丸或忘憂散[7]；謝磊等[10]則認為失眠和陽痿都與肝、膽、肺相關，對于此類疾病，主張分經(jīng)論治。

焦擁政研究員基于中醫(yī)“陰陽”理論結合多年臨床經(jīng)驗認為：陰陽不和是失眠合并ED 的核心病機。陰陽調(diào)和不僅是睡眠的基礎條件，也是陰莖勃起的前提。正所謂“必以和氣，陰莖乃起”，和氣者，陰陽交感之氣，陰陽相交，陰平陽秘，才能腎官作強，陰莖勃起，正如房中經(jīng)典《玄女經(jīng)》[11]也指出：“動須陰陽，陽得陰而化，陰得陽而通。一陰一陽，相須而行，故男感堅強”。且焦擁政研究員發(fā)現(xiàn)此類患者多存在熬夜和睡眠不足的睡眠特征，當人體發(fā)生失眠或主動熬夜之時，陽氣在外，不入于陰，陰陽營衛(wèi)不能通過陰蹺脈入內(nèi)滋養(yǎng)五藏，腎首當其沖，如《靈樞·邪客》指出：“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛?！盵12]故短期內(nèi)會出現(xiàn)煩躁、亢奮，夜間出汗，甚則陰莖易勃起等腎陰虛陽亢的癥狀，這一點在動物實驗中也得到驗證[13]，雄性大鼠在經(jīng)過3 d 睡眠剝奪后，表現(xiàn)出應激性的亢奮狀態(tài)和更強的勃起狀態(tài)。陰陽具有互根互用的特性，唐代王冰在論述注釋《素問》時曾指出“陽氣根于陰，陰氣根于陽”，因此隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)陰損及陽的病理過程，腎陰虛陽亢逐步發(fā)展成腎陰陽兩虛，陽難得陰化，陰難得陽通，陰陽難和，故陰莖難起，常伴有疲勞，健忘等虛勞癥狀。國外基于NHANES 數(shù)據(jù)庫一項2 295 人的大樣本分析表明，在16～62 歲的男性中，睡眠時間與睪酮密切相關，每減少1 h 睡眠則睪酮下降5.85 ng/dl[14]，而睪酮與由腎氣所化生的“天癸”內(nèi)涵類似[15]，低睪酮水平是睡眠引起ED 的可能機制之一[16]。

1.3 痰瘀痹阻是ED 合并失眠病情進展的關鍵

《靈樞·五亂》曰：“營衛(wèi)相隨，陰陽已知，清濁不相干?！笔呷站?，長期的陰陽失交，營衛(wèi)不和導致了腎陰陽兩虛，營衛(wèi)氣衰，繼而不能運津行血，津停血瘀。如《研經(jīng)言》有云：“血隨榮氣而行，故榮氣傷則血瘀；津隨衛(wèi)氣而行，故衛(wèi)氣衰則津停。”[17]痰濕、瘀濁隨之而生，痰瘀痹阻血絡，清濁相干，致使血行不暢，會引起心血管疾病，痹阻陰莖血絡則妨礙陰莖勃起，并常伴有肥胖?，F(xiàn)代研究也表明，長期的失眠[18]和睪酮缺乏[19]與代謝綜合征密切相關，繼發(fā)糖脂代謝紊亂，從而導致陰莖動脈出現(xiàn)脂質(zhì)堆積[20]，同時糖脂代謝紊亂也會反過來加重失眠[21]和降低睪酮[19]，形成惡性循環(huán)。勃起需要血脈的通利以保證血液能夠順利進入陰莖，陰莖動脈血流量不足，從而造成ED。

1.4 莖絡損傷是ED 合并失眠的最終轉(zhuǎn)歸

疾病后期，長期的痰瘀痹阻陰莖血脈，郁而化熱，即《靈樞·癰疽》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中……壅遏而不得行，故熱。”脈中熱盛，易灼傷脈體，所謂“熱盛則肉腐”?，F(xiàn)代研究也表明，糖脂代謝紊亂會隨病程發(fā)展，通過炎癥和誘導炎癥介質(zhì)來損傷血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞[22]。焦擁政研究員認為，陰莖經(jīng)絡相當于解剖上的陰莖局部的小血管、血竇和副交感神經(jīng)，是陰莖勃起的基礎功能單位，從屬中醫(yī)的肝絡[23]。脈為血府，是營衛(wèi)氣血運行之處，也是陰莖勃起的基礎。經(jīng)絡損傷，則氣無所歸，血無所至，陰莖廢痿不能起或起而不堅或堅而不久，往往難治。

綜上，焦擁政研究員認為，ED 合并失眠一病往往虛實夾雜，具有本虛標實的特點，陰陽不和是核心病機，痰濕、瘀濁、絡損往往兼雜包并。在實際臨床中，上述病機演變往往交叉重疊存在。

2 治法治則

基于上述病因病機探討，焦擁政研究員提出四大治則：①補腎安神，調(diào)和陰陽；②健脾化痰，活血通絡；③填精養(yǎng)絡，潤補宗筋；④動以起靜，引藥走莖。臨證還需要根據(jù)患者體質(zhì)詳加推敲調(diào)整。

2.1 補腎安神，調(diào)和陰陽

《素問·陰陽應象大論》言：“治病必求于本。”失眠是本病的誘發(fā)因素，陰陽不和是本病的核心病機，所以焦擁政研究員主張在治療ED 合并失眠之時，抓住核心病機，以調(diào)和陰陽為主要治則。一方面調(diào)蹺安神，常用夜交藤通蹺脈，交通陰陽，磁石引陽入陰，重鎮(zhèn)安神，刺五加補腎安神，共奏調(diào)和蹺脈陰陽之功，使陰陽相交，營衛(wèi)相合，寤寐有時。另一方面調(diào)腎助勃，《素問·陰陽應象大論篇第五》：“陰陽者，萬物之能使也，陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也?！标庩柺且磺泄δ苷Ｐ惺沟母?。腎司前陰，為陰莖作強之官，腎中陰陽更是陰莖正常勃起的基礎。焦擁政研究員在臨床中借鑒“腎氣丸”“二仙湯”的組方原則，常用淫羊藿、巴戟天、補骨脂、蛇床子等溫補腎陽，以黃柏、知母、旱蓮草、白芍滋養(yǎng)腎陰，張景岳言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！惫沧噗评黻庩?，興陽助勃之功。

2.2 健脾化痰，活血通絡

隨著病情進展，繼發(fā)的痰濁、瘀血等病理因素越發(fā)不可忽視，因此焦擁政研究員在長病程的治療中往往重視對痰瘀病機的把握，認為這是病情轉(zhuǎn)變的關鍵階段，若控制得當，則病情易治，若任由發(fā)展，則往往病機深入，耽誤治療。臨床治以健脾化痰，活血通絡，使痰瘀漸消，痹阻得通，血流得復。常法“六君子”“溫膽湯”以白術、茯苓、陳皮、浙貝母、澤瀉健脾益氣，化痰除濕，降脂瀉濁；法“桂枝茯苓湯”“桃紅四物”以三七、紅花、桃仁、丹皮、當歸等活血通絡。

2.3 填精養(yǎng)絡，潤補宗筋

疾病日久，腎陰陽兩虛又加痰瘀痹阻，郁而化熱，損傷莖中血絡，造成陰莖血管組織損傷，此時病機虛實夾雜，多為難治。陰莖絡脈受損屬于器質(zhì)性損傷，劉升勝認為組織器官實質(zhì)的損傷，屬于中醫(yī)“精分病”范疇[24]，而莖絡屬肝，“肝為剛臟，可受柔藥”，焦擁政研究員以填精養(yǎng)絡，潤補宗筋之法，取入肝經(jīng)之甘潤填精通絡之品，如黃精、熟地、龜板膠、鹿角膠、三七、澤蘭、柏子仁、枸杞、沙苑子等，以期能彌補萬一。

2.4 動以起靜，引藥走莖

陰莖處肢體末端，藥物常難以到達，發(fā)揮藥效。焦擁政研究員在治療ED 時會輔以蟲類引經(jīng)藥，引藥走莖，常用的是蜈蚣、水蛭、九香蟲之屬。一則蟲類性善走竄，可深入肢節(jié)經(jīng)絡，如《醫(yī)學衷中參西錄》載：蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之?！倍t諸蟲習性善動，可配伍補養(yǎng)厚味之品，動以引靜，使不滋膩。三則蟲類藥善搜剔，可祛經(jīng)絡中痰濁瘀血，如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破?！爆F(xiàn)代研究也證實蜈蚣、水蛭、九香蟲等蟲類藥可有效改善糖脂代謝[25]和血液凝聚狀態(tài)[26]。

此外，焦擁政研究員還注意到西藥PDE5 抑制劑靶點專一、直達陰莖，認為其同樣是陰莖良好的引經(jīng)藥[27]，并能改善血管內(nèi)皮功能[28-29]，故在本病后期莖絡受損階段的治療中提倡最小有效劑量按需服用PDE5抑制劑，既能引藥入莖，又能通過保持適當?shù)牟?，避免陰莖的痿廢不用。

3 驗案舉隅

患者，男，31 歲。主訴：勃起困難伴性欲下降一年余。2023 年1 月14 日就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）男科。自訴近一年余出現(xiàn)勃起困難，或起而不堅，難以進入陰道，晨勃少，自覺性欲減退。在我院曾服中藥1 個月余，晨勃稍改善，但出現(xiàn)鼻干、咽痛等“上火”癥狀，故換醫(yī)以求進一步診治?？滔拢翰鹄щy，或起而不堅，性欲下降。平素陰囊潮濕，否認尿頻尿急。因飯店工作，熬夜近十年，自覺入睡困難，每晚凌晨3 點后入睡，睡眠時長5～6 h，醒不解乏，易疲勞，胃納可，大便稀。舌淡紅苔白，脈沉弦。婚育史：未婚，有固定性伴侶。否認糖尿病、高血壓病史。個人史：不嗜煙酒。（2022 年11 月15 日，我院）性激素檢查：雌二醇為17.71 pg/ml；睪酮為1.68 ng/ml↓；催乳素為4.66ng/ml；促黃體生成素為1.95 mIU/ml；卵泡刺激素為3.1mIU/ml；性激素結合球蛋白為12.3 nmol/L↓。西醫(yī)診斷：男性性腺功能減退癥、失眠；中醫(yī)診斷：陽痿、失眠（陰陽失調(diào)證）。處方：炙淫羊藿30 g、蛇床子10 g、補骨脂20 g、知母10 g、關黃柏10 g、當歸20 g、澤瀉10 g、續(xù)斷10 g、白芍10 g、旱蓮草10 g、首烏藤15 g、煅磁石30 g、九香蟲9 g、蜈蚣3 g、炙黃芪15 g，生白術20 g、浙貝母10 g，14 劑，我院免煎顆粒，每日1次，早晚飯后服用。并囑早睡、適當有氧鍛煉。

2023 年2 月4 日二診：晨勃明顯增多，入睡、精力稍佳，未嘗試性生活。補訴精液稀薄，腰疼。舌淡紅苔白，脈沉弦。上方加鹿角霜30 g、熟地30 g、桑寄生15 g、牛膝15 g，14 付。

2023 年2 月18 日三診：自訴嘗試2 次性生活，勃起硬度較前改善，可順利完成性生活。因工作原因仍于12∶00 后方入睡，但疲乏感明顯緩解。舌淡紅苔白脈弦。藥已初效，守方治療1 個月余。

2023 年4 月8 日復診：自覺性欲可，精力可，近來勃起順利，硬度可完成性生活。胃口佳，大便成形?；颊哂右造柟?，原方14 付，囑1 付2 日服完即可。并囑復查性激素，同時盡量規(guī)律睡眠。2023 年4 月10 日，我院性激素檢查：雌二醇為22.62 pg/ml；睪酮為3 ng/ml；催乳素為4.88 ng/ml；促黃體生成素為1.52 mIU/ml；卵泡刺激素為5.8 mIU/ml；性激素結合球蛋白為35.8 nmol/L。

按語：男性性腺功能減退癥的主要原因是睪酮的缺乏，繼而出現(xiàn)性欲減退、ED、晨勃減少等性功能癥狀及疲乏等軀體癥狀，這與中醫(yī)腎陰陽兩虛的癥狀相對應。審證求因，患者31 歲，正值“四八，筋骨隆盛，肌肉壯滿”之時，因此腎虛并非由年長衰老而致，而長期的失眠熬夜則是不可忽視重要的誘因。失眠日久，陰陽不交，營衛(wèi)不和，不能由蹺脈入足少陰滋養(yǎng)腎臟，日久則出現(xiàn)性欲低、ED 等陰陽失調(diào)癥狀。前醫(yī)單用溫腎壯陽之法，雖有小效，卻起熱勢。焦擁政研究員臨證把握“陰陽不和”的核心病機，用調(diào)和陰陽，補腎安神法，以自擬“補腎調(diào)蹺方”加減。方中淫羊藿溫腎興陽、黃柏清熱堅陰，二者平調(diào)腎之陰陽，為君藥。蛇床子、補骨脂助淫羊藿溫補腎陽，知母、旱蓮草配黃柏益腎陰，首烏藤、煅磁石交通陰陽，安神助眠，合為臣藥。續(xù)斷補腎強筋骨，助淫羊藿止腰疼，白芍、當歸養(yǎng)血通絡是為佐藥。同時結合性激素檢查中性激素結合球蛋白降低，研究表明其降低往往與代謝綜合征密切相關[30]，這從側面印證患者已伴有痰瘀病機，此為本病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的關鍵階段，雖然尚無明顯的臨床指征，但在治療時應對痰瘀病機加以兼顧，故加黃芪、白術、浙貝母、澤瀉以健脾益氣，運化痰濁，九香蟲、蜈蚣，一則引藥走莖，增強療效，二則取蟲類藥化瘀通絡。二診患者晨勃增多，睡眠、精力見佳，說明藥已中病，又補訴精液稀薄，腰疼不適，加鹿角霜、熟地血肉、厚味之藥填補真精，桑寄生、牛膝補肝腎，壯腰脊，以解腰痛。三診時患者陽事漸興，可知腎中陰陽漸和，但患者仍存在晚睡習慣，蹺脈陰陽仍有不和之勢，故守方治療，以圖全功。1 個月后復診，患者性欲、勃起改善明顯，性激素指標也恢復正常，可見陰陽得和，痰瘀得去。因患者仍有晚睡，一方面囑盡量規(guī)律睡眠，另一方面仍予原方少服，以作防治?？傊焦沧嗾{(diào)和陰陽、補腎調(diào)蹺、化痰祛瘀之功，遂得佳效。

4 小結

ED 合并失眠在臨床中愈發(fā)常見，焦擁政研究員基于多年臨床經(jīng)驗把握其獨特的發(fā)病機制，認為陰陽不和是其核心病機，痰濁、瘀血、絡損虛實夾雜，治療上抓住“治病求本，本于陰陽”，臨證分別采取“補腎安神、調(diào)和陰陽”“健脾化痰、活血通絡”“填精養(yǎng)絡，潤補宗筋”“動以起靜，引藥走莖”等治法，使陰陽得和，陽事復興，臨床取得較好效果，思路可供同道臨床參考。