魏李芳，張 玲，譚 婭，羅 秀

1.成都醫(yī)學院 護理學院（成都 610083）；2.成都醫(yī)學院 大健康與智能工程學院（成都 610500）

2 型糖尿病和高血壓是我國常見的兩大慢性病，二者的病因、靶器官受損存在一定的共通性，常合并發(fā)生[1-3]。目前我國中老年人慢性病共病發(fā)生率為57.34%，而老年慢性病共病率高達65.91%[4-6]。據(jù)預(yù)測，2026 年我國高血壓、糖尿病的患病率將持續(xù)升高，其中高血壓的患病率將提高至27.8%，糖尿病的患病率將提高至14.4%[7]。由于我國慢性病發(fā)病率的不斷上升，對慢性病服務(wù)也提出了更高要求，因此正確識別2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)偏好，對提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性病管理具有重要意義。目前對2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好研究較少，因此本研究擬對2型糖尿病合并高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好進行分析，以期為社區(qū)慢性病衛(wèi)生服務(wù)供給提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按照簡單隨機抽樣與方便抽樣相結(jié)合的方法，選取2022年5—8月在成都市8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的216例2型糖尿病合并高血壓患者為研究對象。納入標準：1）在調(diào)查區(qū)域居住時間≥6個月；2）年齡≥18歲；3）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]中2型糖尿病診斷標準，同時符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[9]中高血壓診斷標準；4）意識清楚，文字或語言溝通無障礙；5）知情同意并自愿參與調(diào)查。排除標準：1）正處于嚴重疾病發(fā)作期，無法參加本研究者；2）癡呆、精神障礙、嚴重認知障礙者。本研究已通過成都醫(yī)學院倫理委員會批準（審批號：成醫(yī)倫審2020No.17）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 自行編制一般資料，包括患者的性別、年齡、教育程度、職業(yè)、平均月收入、醫(yī)保類型、自感健康狀況等。

1.2.2 離散選擇實驗設(shè)計 離散選擇實驗由經(jīng)濟學理論和隨機效用理論衍生而來[10-11]，近幾年在衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。結(jié)合文獻閱讀、專家咨詢及預(yù)調(diào)查等方法，自行設(shè)計離散選擇實驗問卷。本研究最終確定納入醫(yī)師類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長處方時間、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)及每月自付費用6 個屬性，并確定各個屬性相對應(yīng)的水平（表1）。屬性的數(shù)量和水平?jīng)Q定離散選擇實驗的設(shè)計，本研究通過SPSS-AU統(tǒng)計軟件進行正交實驗設(shè)計，剔除類似和不合理選項，最終生成18 個選擇集。為保證問卷的質(zhì)量及減少受訪者的填寫負擔，本研究將18 個選擇集隨機劃分為3 個版本，每個版本包含6 個選擇集，納入患者將隨機選擇某個版本進行回答。同時本研究進行內(nèi)部一致性檢驗，即患者隨機選擇1 個選擇集進行重復選擇，若患者前后選擇不一致，則視為無效問卷，不納入統(tǒng)計分析[12]。

表1 離散選擇實驗屬性及水平

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，問卷調(diào)查員共3 名，均為在讀碩士研究生，且經(jīng)過統(tǒng)一培訓。調(diào)查開始前，調(diào)查員對每個被調(diào)查者說明本次問卷調(diào)查的意義，在患者知情同意后開始調(diào)查。問卷現(xiàn)場收回，調(diào)查員立即檢查，如發(fā)現(xiàn)錯填、漏填，則請被調(diào)查者及時更正。共發(fā)放問卷240 份，回收問卷216 份，有效回收率為90%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)（%）表示，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的選擇偏好通過構(gòu)建混合Logit模型進行回歸分析。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入患者基本資料

在納入患者中，男84例（38.89%），女132例（61.11%），180例（83.33%）年齡>60歲，113例（52.31%）文化程度為中學或中專，143例（66.20%）職業(yè)狀態(tài)為退休，123例（56.95%）平均月收入<2 000 元。所有患者均參加了醫(yī)療保險，54 例（25.00%）患者認為自己的健康狀況較差（表2）。

表2 納入患者基本資料[n（%）]

2.2 2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好分析

采用虛擬編碼的方式對納入的屬性和水平進行賦值（表3）。以醫(yī)師類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長處方時間、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、每月自付費用6個屬性為自變量，患者的偏好為因變量構(gòu)建混合Logit模型，結(jié)果顯示，醫(yī)師類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長處方時間、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)及每月自付費用均對2型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好有明顯影響（P<0.001）（表4）。

表3 屬性和水平賦值表

表4 2 型糖尿病合并高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好的回歸分析

2.3 2 型糖尿病合并高血壓患者的支付意愿分析

基于混合Logit回歸分析結(jié)果，計算患者對各屬性的支付意愿，結(jié)果顯示，2型糖尿病合并高血壓患者對預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的支付意愿最高，其次為藥品可及性高的服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)（表5）。

表5 2 型糖尿病合并高血壓患者支付意愿分析

3 討論

3.1 2 型糖尿病合并高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病合并高血壓患者對預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)最為關(guān)注，其次為藥品可及性，這可能與2 型糖尿病、高血壓的治療特點有關(guān)[13]。當其余屬性不變，如果將預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)從“無”調(diào)整為“有”時，患者對此支付意愿最高，表明患者認為預(yù)約轉(zhuǎn)診在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)中占有重要地位，這與紀凱等[14]的研究結(jié)果一致。但目前我國醫(yī)療資源配置出現(xiàn)“結(jié)構(gòu)性失衡”，基層醫(yī)療資源配置不全，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診受滯、就醫(yī)流向調(diào)配失衡，導致預(yù)約轉(zhuǎn)診形同虛設(shè)[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)大多存在藥物配備不全的問題[16-17]，例如2 型糖尿病最常用的藥物（二甲雙胍），仍有5%左右的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無法獲得該藥物[18]，這說明完善基層預(yù)約轉(zhuǎn)診制度、提高藥品可及性是當前需要關(guān)注的重要問題。

本研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病合并高血壓患者對中醫(yī)藥服務(wù)有明顯的偏好，這或許與我國長時間推廣傳統(tǒng)中醫(yī)學、慢性病防治特點有關(guān)[19-20]。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)在防病-治病-康復等方面發(fā)揮著日益重要的作用[21]。魏建梁等[22]認為，中醫(yī)藥融入社區(qū)慢性病管理能發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的獨特優(yōu)勢。此外，張晗[23]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)全科醫(yī)師對中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)的偏好程度較高，認為中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)能更好地為患者服務(wù)。張貴鋒等[24]也認為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更需要中西醫(yī)結(jié)合的復合型人才，中西醫(yī)并重才能更好地為患者服務(wù)，這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)開展中西醫(yī)結(jié)合的社區(qū)管理模式。

患者對各屬性/水平的支付意愿及偏好權(quán)重存在一定的差異，患者對某個屬性越看重，表明患者對該屬性的支付意愿就越強，反之就越弱。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并高血壓患者對預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的支付意愿最高，其次為藥品可及性高的服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)，表明2 型糖尿病合并高血壓患者重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、藥品可及性和中醫(yī)藥服務(wù)。

3.2 2 型糖尿病合并高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提升服務(wù)的策略

本研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的6 個屬性（醫(yī)師類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長處方時間、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診、每月自付費用）均對2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好有明顯影響，其中患者最關(guān)注預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，其次為藥品可及性和中醫(yī)藥提供服務(wù)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)把握2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，規(guī)避效用價值低的管理方案。例如，政府應(yīng)加強優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，完善社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診制度，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與二、三級醫(yī)院的聯(lián)合服務(wù)，疏通雙向轉(zhuǎn)診渠道，簡化雙向轉(zhuǎn)診流程，通過建立市級層面的線上預(yù)約轉(zhuǎn)診信息平臺，讓患者可提前轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，縮減預(yù)約轉(zhuǎn)診時間[25-26]；其次，政府應(yīng)銜接好高血壓、糖尿病基本藥物供給，提升藥品配備率，從而提高患者在社區(qū)就診的積極性，提高社區(qū)就診率，二者之間形成良性循環(huán)，推動社區(qū)慢性病有效管理[27]；另外，政府應(yīng)適當對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)進行政策引領(lǐng)，同時增加財政投入，例如引入中西醫(yī)結(jié)合的慢性病防治管理理念、鼓勵縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)共體、加強全科醫(yī)師參與中醫(yī)藥適宜技術(shù)的操作培訓、增加社區(qū)中醫(yī)藥的醫(yī)保報銷比例等[28]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也應(yīng)積極發(fā)揮基層作用，建立中醫(yī)藥服務(wù)中心，搭建中醫(yī)藥服務(wù)信息化平臺，實現(xiàn)縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體內(nèi)信息互通和管理信息共享[29]，規(guī)范管理中醫(yī)藥，為更多的2 型糖尿病合并高血壓患者提供優(yōu)質(zhì)有效的服務(wù)，逐步建立具有中國特色的社區(qū)慢性病管理模式。

綜上所述，2 型糖尿病合并高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的選擇偏好存在差異，其中預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)最高，其次為藥品可及性和中醫(yī)藥服務(wù)，因此健全社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診制度、提升藥品可及性、提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，可有效促進社區(qū)慢性病管理。本研究受時間和研究人員所限，樣本量較少，未來可擴大抽樣調(diào)查區(qū)域，進一步深入開展研究。