彭攀

【摘要】? 目的? ? 分析丙泊酚喉罩全身麻醉在小兒骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果及對患兒應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后蘇醒期躁動的影響。方法? ? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的需行小兒骨科手術(shù)的60例患兒分為對照組和病例組。對照組（n=30）采用氯胺酮靜脈全身麻醉，病例組（n=30）采用丙泊酚喉罩全身麻醉，對比2組麻醉不同時間點(diǎn)體征變化、術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)、麻醉恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后蘇醒期躁動情況及不良反應(yīng)總發(fā)生率。結(jié)果? ? 麻醉后5 min（t1）、切皮時（t2）、手術(shù)結(jié)束時（t3）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組t1、t2、t3呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中病例組皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平均較對照組低，且病例組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、出室時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；病例組術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率及小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評分均較對照組低，惡心作嘔、嗆咳屏氣等不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 小兒骨科手術(shù)患兒采用丙泊酚喉罩全身麻醉對體征影響小，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動概率低，安全性良好，具有臨床推廣實效性。

【關(guān)鍵詞】? 小兒骨科手術(shù)； 丙泊酚； 喉罩全身麻醉； 術(shù)后蘇醒期躁動

中圖分類號：R614.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0148-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.049

小兒骨科手術(shù)時間短，麻醉方式多選擇全身麻醉。靜脈全麻是傳統(tǒng)麻醉方法之一，多使用氯胺酮，可以發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，但會導(dǎo)致患兒交感神經(jīng)興奮，使得心率加快、血壓升高、術(shù)后蘇醒時間延長[1-2]。小兒手術(shù)時間不宜過長，對麻醉要求較高，不僅要求麻醉藥物起效快、藥效平穩(wěn)，還需要減少不良反應(yīng)。喉罩相比氣管插管麻醉造成的氣道刺激小，術(shù)后不易發(fā)生喉痛，對血流動力學(xué)影響小，近年來也被臨床用于各類外科手術(shù)麻醉中[3]。丙泊酚則可提供喉罩麻醉需要的麻醉深度，且作用快、患兒恢復(fù)快、不良反應(yīng)少，是小兒骨科手術(shù)麻醉理想藥物[4]。本研究以需行小兒骨科手術(shù)的患兒為研究對象開展試驗，旨在明確丙泊酚喉罩全身麻醉效果及對患兒應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后蘇醒期躁動的影響，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的需行小兒骨科手術(shù)的60例患兒分為對照組和病例組。對照組30例，男性18例，女性12例；年齡3～12歲，平均年齡（7.88±1.03）歲；手術(shù)類型，肱骨踝上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例，肱骨外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例，尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)7例，脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5例。病例組30例，男性17例，女性13例；年齡3～11歲，平均年齡（7.25±1.37）歲；手術(shù)類型，肱骨踝上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10例，肱骨外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)7例，尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例，脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)7例。2組資料比較差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。本研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒骨科手術(shù)適應(yīng)證；營養(yǎng)狀況正常；年齡<12歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）體格情況分級Ⅰ級；患兒家屬對研究方案及治療風(fēng)險均知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對丙泊酚及誘導(dǎo)麻醉藥物不耐受；術(shù)前1個月內(nèi)發(fā)生異?？谘什∽?、上呼吸道感染、張口過小、過于肥胖，不能進(jìn)行喉罩麻醉；合并智力或聽力、視力、意識障礙；合并重要器官器質(zhì)性疾病或血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；病例資料殘缺。

1.2? ? 麻醉方法? ? 2組均于入室前開放靜脈通路，麻醉前30 min肌注華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的阿托品（國藥準(zhǔn)字H42021498）0.02 mg/kg。對照組入室后采用氯胺酮靜脈全身麻醉，靜注福建古田藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的氯胺酮（國藥準(zhǔn)字H35020148）2 mg/kg，術(shù)中根據(jù)麻醉深淺分次靜注1 mg/kg氯胺酮。病例組入室后采用丙泊酚喉罩全身麻醉，首先緩慢注入宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）0.2 μg/kg，10 min后靜注廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)的丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20051842）1～2 mg/kg，選擇大小適宜的喉罩于麻醉滿意后插入，喉罩插入后檢查是否存在漏氣或呼吸道梗阻，若有漏氣或呼吸道梗阻，需拔出喉罩再次插入或調(diào)整喉罩位置，直至呼吸道通暢。2組術(shù)中使用微量泵持續(xù)注入0.2～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼及80～120 μg/（kg·min）丙泊酚以維持麻醉，術(shù)中均使用麻醉劑輔助患兒吸氧，監(jiān)測患兒體征及反應(yīng)，隨時調(diào)整維持麻醉藥物輸注速度，術(shù)前10 min停止給藥。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ?（1）監(jiān)測2組麻醉誘導(dǎo)前（t0）、麻醉后5 min（t1）、切皮時（t2）、手術(shù)結(jié)束時（t3）的體征指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO₂）。（2）術(shù)中采集患兒2 mL靜脈血，采用放射免疫法測定應(yīng)激指標(biāo)皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。（3）記錄2組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、出室時間。（4）統(tǒng)計2組術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率，并采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED）評估2組躁動程度，量表包括環(huán)境認(rèn)知、焦躁不安、肢體運(yùn)動、眼神交流、安撫5個維度內(nèi)容，各維度分值0～4分，總分20分，分值越高則躁動程度越嚴(yán)重。（5）統(tǒng)計2組惡心作嘔、嗆咳屏氣等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組體征對比? ? 病例組t1、t2、t3 HR、MAP較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組t1、t2、t3 PETCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)對比? ? 術(shù)中病例組Cor、E、NE水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組麻醉恢復(fù)指標(biāo)對比? ? 病例組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、出室時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組術(shù)后蘇醒期躁動情況對比? ? 病例組術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率為6.67%（2/30），PAED評分為（0.29±0.06）分，對照組術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率為26.67%（8/30），PAED評分為（0.39±0.07）分。病例組術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率較對照組低（χ2=4.320，P=0.038），且PAED評分較對照組低（t=5.941，P<0.001），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5? ? 2組不良反應(yīng)發(fā)生率對比? ? 病例組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

小兒骨科手術(shù)要求麻醉起效快、麻醉平穩(wěn)且安全、作用時間短。但是傳統(tǒng)使用肌松藥后進(jìn)行靜脈全身麻醉，往往患兒手術(shù)結(jié)束后肌松作用仍未消除，患兒自主呼吸恢復(fù)慢，術(shù)后蘇醒期間需使用氣管導(dǎo)管通氣，易發(fā)生中心動脈壓升高、心率加快、躁動等不良反應(yīng)，且患兒喉部組織脆弱，氣管插管會導(dǎo)致喉頭水腫，可能引發(fā)氣道阻塞[5-6]。有研究提出采用丙泊酚喉罩全身麻醉有助于彌補(bǔ)傳統(tǒng)肌松藥缺陷，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

本次研究結(jié)果顯示，病例組t1、t2、t3 HR、MAP較參照組低，術(shù)中Cor、E、NE水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組t1、t2、t3 PETCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這說明小兒骨科手術(shù)患兒采用丙泊酚喉罩全身麻醉對體征影響小，患兒各時段血流動力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯呼吸抑制。這是因為丙泊酚起效迅速，麻醉作用持續(xù)時間短，有助于患兒快速入睡后蘇醒，對血流動力學(xué)基本無干擾，間斷給藥也不會蓄積[7]。喉罩插入無需使用肌松藥，插入容易，不必使用喉鏡，可減少聲門暴露損傷，避免喉與氣管感受器反射[8-9]。本研究中病例組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、出室時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明丙泊酚喉罩全身麻醉術(shù)后患兒恢復(fù)快。究其原因，丙泊酚直接作用于中樞中的藍(lán)斑核，患兒覺醒系統(tǒng)可以保持活性，故術(shù)后更易蘇醒。相關(guān)報道顯示[10]，小兒手術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率較成年人高，表現(xiàn)為興奮、躁動、語無倫次、哭喊、呻吟、定向障礙及肢體無意識動作，雖然小兒術(shù)后蘇醒期躁動現(xiàn)象具有自限性，但患兒可能因此跌倒或意外拔管，同時也會給醫(yī)護(hù)人員造成困擾，延長蘇醒停留時間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。故選擇有效的麻醉方法解決小兒術(shù)后蘇醒期躁動是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)課題之一。本研究中，病例組術(shù)后蘇醒期焦慮躁動發(fā)生率及PAED評分均較參照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示小兒骨科手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚喉罩全身麻醉可以減少患兒術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生，這可能與丙泊酚喉罩全身麻醉鎮(zhèn)定強(qiáng)度高、患兒術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。本研究中病例組惡心作嘔、嗆咳屏氣、術(shù)中體動反應(yīng)、喉痙攣總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這是因為喉罩可維持患兒術(shù)中呼吸道通暢，減少舌后墜，故氣道梗阻發(fā)生率低，且使用喉罩麻醉在出現(xiàn)呼吸抑制時可快速進(jìn)行人工輔助呼吸，故不良反應(yīng)發(fā)生率低[11]。

綜上所述，小兒骨科手術(shù)患兒采用丙泊酚喉罩全身麻醉對生命體征影響小，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動概率低，安全性良好，具有臨床推廣實效性。

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（收稿日期：2023-07-16）